ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2015Individualisierte Behandlung: Jeder Diabetiker hat sein persönliches Therapieziel

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Individualisierte Behandlung: Jeder Diabetiker hat sein persönliches Therapieziel

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): [18]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.04

Nauck, Michael A.

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Insbesondere bei Typ-2-Diabetes hängt Nutzen und Risiko blutzuckerkontrollierender Behandlungen von individuellen Voraussetzungen und Überzeugungen seitens der Patienten ab. Dies muss bei Therapieentscheidungen berücksichtigt werden.

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Bei Diabetes mellitus Typ 2 müssen einer Therapieentscheidung komplexe Überlegungen vorausgehen, weil die Behandlungsmöglichkeiten von einer Lebensstiländerung (gesunde Ernährungsweise und Lebensführung) über den Einsatz oraler Antidiabetika bis hin zu injizierbaren GLP-1-Rezeptoragonisten oder Insulin reichen (1, 2).

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Bei diesen Erwägungen spielt in erster Linie das „Stadium“ des Typ-2-Diabetes eine Rolle, dessen natürliche Entwicklung durch eine Progression (Verschlimmerung des Schweregrades über die Zeit) geprägt ist (3, 4). Aber auch unabhängig von diesen an „Stadien“ orientierten Therapieüberlegungen gibt es Gründe für eine Berücksichtigung individueller Gegebenheiten, und ebenso von Präferenzen und Wünschen des Patienten. Einen Therapieansatz, der diese Aspekte berücksichtigt, nennt man den „individualisierten“ oder „personalisierten“ Therapieansatz (1).

Warum individualisierte Therapie des Typ-2-Diabetes?

„Responder“ und „Non-Responder“: Manche Patienten sprechen nicht ausreichend auf eine gewählte Behandlung an. Die individuellen Blutzuckerziele, zum Beispiel gemessen am erreichten HbA1c-Wert, werden nicht – wie erhofft – erreicht. Das kann biologische Gründe haben: zum Beispiel, weil Mechanismen, die von Pharmaka genutzt werden, um den Blutzucker zu regulieren, als Ergebnis genetischer Voraussetzungen in unterschiedlicher Ausprägung aktiv sind (siehe unten, Pharmakogenetik [5–7]).

Zweitens hängt der Therapieerfolg natürlich auch von der regelmäßigen Einnahme oraler Antidiabetika oder Injektion von injizierbaren Medikamenten ab (810). Die Bereitschaft zur „Therapie-Adhärenz“ hängt unter anderem von der Überzeugung des einzelnen Patienten hinsichtlich des Nutzens beziehungsweise möglicher Risiken einer Therapie ab und kann nicht grundsätzlich als gegeben vorausgesetzt werden (11, 12).

Drittens ist die Blutzuckerkontrolle bei Typ-2-Diabetes immer das Ergebnis der Summe aus Medikamentenwirkung und der Auswirkung des Lebensstils. Eine „Non-Response“ kann unter Umständen fälschlicherweise der Medikamentenwirkung zugeordnet werden, ist aber unter Umständen viel wesentlicher bestimmt durch Inkonsequenz bei der Lebensführung. Tatsache ist, dass in klinischen Studien die Erreichung von glykämischen Therapiezielen (zum Beispiel HbA1c ≤ 7,0 Prozent) oft nur von einem Teil der Patienten erreicht wird, und dass nach diesem Maßstab nicht selten „Versagerquoten“ von 30 bis 50 Prozent berichtet werden (Beispiele: [13–15]).

Pharmakogenetik: Der zweite wichtige Grund für eine Individualisierung der Therapie sind pharmakogenetische Unterschiede der Medikamentenwirkung. Die Erforschung solcher Zusammenhänge bei Patienten mit Typ-2-Diabetes steht erst am Anfang. Es gibt aber Hinweise, dass zum Beispiel die Effekte von Metformin (5, 16, 17) oder von GLP-1-Rezeptor-Agonisten (6, 7) von Polymorphismen in am Wirkmechanismus beteiligten Rezeptoren oder Signaltransduktionswegen abhängen. Gleichzeitig sind aber auch genetische Unterschiede hinsichtlich des Ansprechens auf lebensstilmodifizierende Maßnahmen bekannt (18). Zukünftig werden solche Zusammenhänge bei Therapieentscheidungen berücksichtigt werden müssen.

Nutzen und Risiko der Blutzuckersenkung hängen von Diabetesdauer, Begleiterkrankungen und kardiovaskulärer Vorschädigung ab: Der dritte wesentliche Grund für eine individualisierte Therapie des Typ-2-Diabetes ist die Erkenntnis aus großen Langzeitstudien, dass eine Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei Patienten am Beginn eines Typ-2-Diabetes (kurz nach Diagnosestellung), bei gutem allgemeinen Gesundheitszustand (insbesondere ohne Herzinfarkte und/oder Schlaganfälle in der Vorgeschichte) einen deutlichen Nutzen bringen. Demgegenüber ist ein solcher Nutzen bei Patienten mit schon lange bestehendem Typ-2-Diabetes, mit wesentlichen Begleiterkrankungen (insbesondere Herzinfarkt und/oder Schlaganfall) nicht so deutlich erkennbar (1921), so dass unter solchen Umständen möglicherweise sogar ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Todesfälle vorliegt (22). Diese Voraussetzungen müssen vor einer Therapieentscheidung also sorgfältig geprüft und berücksichtigt werden.

Patienten haben Wünsche und äußern Präferenzen: Der vierte und nicht unwichtigste Grund für eine individualisierte Therapie besteht darin, dass Patienten, bei denen unterschiedliche Therapieoptionen bestehen, Präferenzen für bestimmte Behandlungsformen äußern können, während sie andere Therapieregime eher ablehnen – zum Beispiel eine Insulintherapie, die mit einem Risiko für Hypoglykämie-Episoden und einer Gewichtszunahme einhergehen könnte (12). Patienten legen ihren Ansichten oft andere Orientierungspunkte zugrunde, als das üblicherweise Ärzte oder gar gesundheitspolitische Instanzen tun (23).

Aus Patientensicht stehen bei chronischen Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes Alltagssorgen ganz im Vordergrund (welche Behandlung beeinträchtigt das Leben am wenigsten?). Das Verhindern von Diabetes-Folgeerkrankungen oder eine Senkung der Mortalität werden demgegenüber oft als sekundär eingeschätzt. Naturgemäß entscheiden persönliche Überzeugungen vom Nutzen einer Therapie, aber auch die Einschätzung von Risiken, über die Therapieadhärenz („Einnahmetreue“) (12) und dadurch bei wirksamen Therapien langfristig auch über den Behandlungserfolg (810).

Gründe für eine individualisierte Therapie des Typ-2-Diabetes
Gründe für eine individualisierte Therapie des Typ-2-Diabetes
Tabelle
Gründe für eine individualisierte Therapie des Typ-2-Diabetes

Durchführung einer individualisierten Therapie

Vorschläge für die Durchführung einer individualisierten Therapie bei Typ-2-Diabetes sind im Therapiealgorithmus der amerikanischen und europäischen Diabetesgesellschaften anschaulich zusammengefasst (1). Zunächst müssen die medizinischen Voraussetzungen geprüft werden. Hierzu gehört die Prüfung, ob die Motivation zur Behandlung und die Bereitschaft des Patienten, einen eigenen Beitrag zur Durchführung und Überwachung der Therapie zu leisten, hoch oder weniger hoch einzuschätzen ist.

Weiterhin sollte geprüft werden, ob es sich um ein frühes oder fortgeschrittenes Diabetes-Stadium handelt, wie die Lebenserwartung des Patienten einzuschätzen ist, ob schwerwiegende Begleiterkrankungen vorliegen, insbesondere ob der Patient bereits eine manifeste koronare Herzerkrankung hat.

Es muss auch geprüft werden, ob die Kosten für die infrage kommenden Behandlungen zum Beispiel durch eine Kran­ken­ver­siche­rung getragen werden, oder ob Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit oder ein anderer Mangel an finanziellen Ressourcen zu berücksichtigen sind. Spricht diese Einschätzung überwiegend für eine konsequente Therapie, dann soll eine Norm-nahe Blutzucker-Konzentration angestrebt werden, um Diabeteskomplikationen auf lange Sicht zu verhindern oder zu verzögern.

Führt die Einschätzung aber zu der Schlussfolgerung, dass eine zu konsequente Therapie, zum Beispiel durch Provokation von schweren Hypoglykämien (24), dem Patienten eher schaden kann, und dass im Gegenzug kein wesentlicher Nutzen zu erwarten ist, sollte die Blutzuckersenkung in den Norm-nahen Bereich weniger konsequent durchgeführt werden – es sei denn, sie gelingt mit nebenwirkungsarmen Medikamenten.

Die hier zum Ausdruck gebrachte Behandlungsphilosophie unterscheidet sich von anderen publizierten Vorschlägen, je nach Patienten-Gegebenheiten einen niedrigeren (zum Beispiel < 6,5 Prozent) oder höheren (< 8,0 Prozent) HbA1c anzustreben (25). Es lässt sich wissenschaftlich nicht herleiten, dass für bestimmte Patienten ein HbA1c von 8,0 Prozent grundsätzlich günstiger ist als ein niedrigerer HbA1c (26), es sei denn, die bessere Blutzuckerkontrolle würde nur unter Inkaufnahme von erheblichen Risiken zu verwirklichen sein.

Einstellung von Diabetologen, Dauerbetreuung durch Hausärzte

Die zum Teil sehr komplexen Überlegungen im Rahmen einer individualisierten Therapieentscheidung, die ein fundiertes Fachwissen, viele Details der Anamnese, der Befunde, und eine Gesprächsführung voraussetzen, in der der Patient seine Wünsche und Präferenzen einbringen kann, wird an wichtigen Entscheidungsmarken im Diabetesverlauf sicher die Einschaltung von speziell weitergebildeten Diabetologen nahelegen, während die Dauerbetreuung selbstverständlich in erster Linie in die Hand der Hausärzte und Allgemeinmediziner gehört.

Eine Individualisierung der Therapie des Typ 2-Diabetes lässt sich aus den genannten Gründen sehr gut vertreten. Sie wirft aber im gesundheitspolitischen Umfeld wichtige Fragen auf: Was geschieht, wenn Patienten dazu neigen, eine Präferenz für Therapien auszusprechen, die erst seit Kurzem zur Verfügung stehen, bei denen der langfristige Nutzen, oder auch Risiken noch nicht so bekannt sind, und die insgesamt höhere Kosten verursachen als andere Therapiealternativen? Es ist vorherzusehen, dass hier ein Konfliktpotenzial zwischen den Ansprüchen eines einzelnen Patienten und gegebenenfalls der Solidargemeinschaft aller Versicherten bestehen kann. Dieser Diskussion werden wir uns im Interesse der betroffenen Patienten stellen müssen.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.04

Prof. Dr. med. Michael A. Nauck

Abteilung Diabetologie und Gastrointestinale Endokrinologie

Medizinische Klinik 1

St. Josef-Hospital, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum

Interessenkonflikt:
Man hat an Beratungsgremien mitgewirkt oder Honorare für Vorträge erhalten von Amylin Pharmaceuticals, AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Diartis Pharmaceuticals, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Hoffmann-La-Roche, Intarcia Therapeutics, Janssen Global Services, MannKind Corp, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Novartis, Sanofi-Aventis, Takeda, Versartis und Wyeth Reseach.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715

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