ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2015Diagnostik des Gestationsdiabetes: Die Crux liegt bei der Blutentnahme

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diagnostik des Gestationsdiabetes: Die Crux liegt bei der Blutentnahme

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): [24]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.06

Kleinwechter, Helmut; Heinemann, Lutz; Freckmann, Guido

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Bei grenzwertnahen Glukosekonzentrationen können Fehler bei der präanalytischen Probenhandhabung einen Einfluss auf die Diagnosestellung haben und sich somit auf die Gesundheit von Mutter und Kind auswirken.

Etwa 650 000 Frauen werden in Deutschland jährlich schwanger. Nach den Leitlinien müssen alle auf einen Gestationsdiabetes untersucht werden. Eine exakte Analytik ist daher essenziell. Foto: picture alliance
Etwa 650 000 Frauen werden in Deutschland jährlich schwanger. Nach den Leitlinien müssen alle auf einen Gestationsdiabetes untersucht werden. Eine exakte Analytik ist daher essenziell. Foto: picture alliance

Ein Gestationsdiabetes mellitus (GDM) stellt eine erstmals in der Schwangerschaft auftretende Glukosetoleranzstörung dar und zählt zu den häufigsten Erkrankungen in dieser Zeit (1). Um negative Konsequenzen für Mutter und Kind zu vermeiden, ist es von Bedeutung, dass ein GDM möglichst frühzeitig diagnostiziert wird. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) empfehlen deshalb in ihrer gemeinsamen Leitlinie alle schwangeren Frauen auf das Vorliegen eines GDM zu untersuchen (2).

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Die Diagnose erfolgt anhand der Ergebnisse eines oralen Glukosetoleranztests (oGTT), der in der Regel ambulant in Arztpraxen durchgeführt wird (Grafik 1). Die Messung des HbA1c ist nicht geeignet und daher unzulässig.

Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Grafik 1
Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest

Für die Durchführung des oGTT gibt es eine internationale Konsensusempfehlung (4), auf die sich auch die oben erwähnte Leitlinie bezieht. Diese Vorgaben werden aber nicht immer adäquat umgesetzt. Zudem ist die sachgemäße Durchführung eines oGTT keineswegs trivial und stellt einen kritischen Punkt für eine zuverlässige Diagnose dar.

Falsch-niedrige Messergebnisse bei zu geringer Glykolysehemmung

Ein Aspekt ist für eine zuverlässige Diagnose essenziell: die Verwendung von geeigneten Blutentnahmeröhrchen bei der Probenentnahme und -aufbereitung für die Glukosemessung im venösen Plasma. Werden Röhrchen verwendet, die keine ausreichende Glykolysehemmung sicherstellen, kann dies zu Messergebnissen führen, die unterhalb der tatsächlichen In-vivo-Glukosekonzentration liegen. Solche falsch-niedrigen Messergebnisse dürfen, wenn sie unterhalb der Grenzwerte liegen, nicht zur Diagnosestellung verwendet werden.

Diese Problematik betrifft allerdings auch die Diagnose aller anderen Formen des Diabetes mellitus, sofern dafür Glukosemessungen im venösen Plasma verwendet werden.

Für eine adäquate GDM-Diagnostik sind wichtige Voraussetzungen einzuhalten:

  • Ein oGTT soll zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche unter standardisierten Bedingungen durchgeführt werden (2).
  • An den Tagen vor dem Test soll die Schwangere ihre Ess- und Trinkgewohnheiten beibehalten.
  • Wichtig ist das Einhalten einer Nüchternperiode von mindestens acht Stunden vor dem Test.
  • Während des gesamten Tests soll die Schwangere sitzen und sich nicht unnötig bewegen.
  • Morgens zwischen sechs Uhr und neun Uhr trinkt die Schwangere in der Arztpraxis 75 g wasserfreie Glukose gelöst in 300 ml Wasser; oder eine entsprechend vorkonfektionierte Glukoselösung.
  • Unmittelbar vor dem Test sowie eine und zwei Stunden danach werden venöse Blutproben abgenommen.
  • Die Glukosemessung erfolgt entweder in der Arztpraxis mit einem Point-of-Care-Testsystem (muss vom Hersteller explizit für die GDM-Diagnose vorgesehen sein) oder zu einem späteren Zeitpunkt in einem Zentrallabor.
  • Wird die Glukosekonzentration der venösen Vollblutprobe unmittelbar nach der Abnahme in der Praxis bestimmt, kann die Glykolyse (siehe unten) aufgrund der kurzen Zeit zwischen Blutabnahme und Messung vernachlässigt werden.

Vermeidung von Fehlern bei der Probenvorbereitung ist essenziell

Überschreitet mindestens einer der drei Glukosemesswerte die vorgegebenen Grenzwerte (Grafik 1), berechtigt dies zur Diagnose GDM. Die Festlegung der Grenzwerte erfolgte in einem internationalen Konsens und basiert auf den Ergebnissen einer großen klinischen Studie (3, 4, 6).

In Anbetracht der Bedeutung einer falsch-negativen oder falsch-positiven Diagnose für die schwangeren Frauen und der potenziellen Häufigkeit einer solchen Diagnose (bei circa 650 000 Schwangerschaften pro Jahr), gilt es mögliche Fehlerquellen weitgehend auszuschließen. Hier steht die Vermeidung von präanalytischen Fehlern bei der Probenvorbereitung im Fokus (7).

Hinsichtlich der gemessenen Glukosewerte muss eindeutig sein, dass die Grenzwerte sich auf venöse Plasmawerte beziehen. Wenn das Messgerät noch Vollblutwerte anzeigt, müssen diese gemäß der Konsensusempfehlung (DDG und DGKL) in äquivalente Plasmawerte umgerechnet werden (Umrechnungsfaktor 1,11) (8, 9).

Die Verwendung von kapillären Blutproben ist unzulässig.

Messgeräte, die für die Diabetes-Verlaufskontrolle durch den Patienten gedacht sind, dürfen nicht verwendet werden.

In Anbetracht der hohen Anforderungen bei der GDM-Diagnostik dürfen nur Systeme eingesetzt werden, deren Messqualität und Qualitätssicherung den Anforderungen der Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer (RiliBÄK) entsprechen (5).

Wegen der hohen Anforderungen an die Messgüte erfolgt die Glukosemessung in vielen Praxen nicht direkt, sondern das Probenröhrchen wird an ein medizinisches Labor zur Messung versandt. Für diese zeitaufwendige Prozedur muss die venöse Blutprobe umgehend nach der Abnahme adäquat für den Transport ins Labor vorbereitet werden.

Entscheidend ist die sofortige und ausreichende Hemmung der Glykolyse, das heißt des Abbaus der Glukose in Erythrozyten und Leukozyten, die unmittelbar nach der Abnahme einsetzt und zu einem Absinken der Glukosekonzentration in der Blutprobe führt (Grafik 2) (10, 11). Nur wenn die Glukosekonzentration in den verwendeten Teströhrchen als stabil betrachtet werden kann, hat die Dauer vom Zeitpunkt der Probengewinnung in der Praxis bis zur Glukosemessung im Zentrallabor keinen Einfluss auf das Messergebnis und damit auf die GDM-Diagnose.

Abfall der Glukosekonzentration
Abfall der Glukosekonzentration
Grafik 2
Abfall der Glukosekonzentration

Für eine optimale präanalytische Probenvorbereitung wird die Vollblutprobe innerhalb von 15 Minuten nach der Abnahme in einer (gekühlten) Zentrifuge zentrifugiert und damit zell- und hämolysefreies Plasma gewonnen.

Das Plasma kann ungekühlt innerhalb von 24 Stunden ins medizinische Labor versandt werden. Dieses Vorgehen ist für viele Praxen zu aufwendig, da sie weder eine geeignete Zentrifuge noch einen Gefrierschrank haben, der dezidiert für die Lagerung von Blutproben vorgesehen ist. Eine pragmatische Variante ist die Abnahme der venösen Vollblutproben in spezielle Blutentnahmeröhrchen und deren Versendung in das jeweilige medizinische Labor innerhalb von 24 Stunden. Kritisch ist hierbei die Verwendung von adäquaten Röhrchen.

Trotz eindeutiger Empfehlungen der Fachgesellschaften werden in den Praxen nach wie vor Entnahmeröhrchen verwendet, die nur Natriumfluorid (NaF) für die Glykolysehemmung enthalten. Eine effektive Inhibierung der Glykolyse ist dadurch allerdings nicht möglich (12); mit NaF wird erst circa vier Stunden nach der Probenentnahme eine ausreichende Hemmung des Glukoseabbaus erreicht (13).

In den ersten beiden Stunden ist mit einem Glukosekonzentrationsabfall von bis zu circa sechs Prozent und nach 24 Stunden von circa sieben Prozent zu rechnen (Grafik 2) (10, 14, 15). Dieser Abfall der Glukosekonzentration kann zu einer falsch-negativen Diagnose führen, das heißt, ein bestehender GDM wird nicht erkannt.

Eine sofortige Glykolysehemmung wird erreicht, wenn die Blutentnahmeröhrchen zusätzlich zu NaF einen Citratpuffer enthalten. Dadurch wird eine effektive Absenkung des pH-Wertes (pH-Wert circa 5,5) der Vollblutprobe erreicht. Dies führt nachweislich zu einer effektiven Inhibierung der Glykolyse umgehend nach der Blutabnahme (Grafik 2) (10, 14). Mittlerweile bieten verschiedene Hersteller Blutentnahmeröhrchen an, die NaF und einen Citratpuffer enthalten. Es ist wichtig, auf die Hinweise des jeweiligen Herstellers zu achten:

  • Greiner Bio-One (Vacuette® Glucomedics)
  • Kabe Labortechnik (Primavette® S, Kabevette® G)
  • Sarstedt (S-Monovette® GlucoEXACT)

Bei den Produkten dieser drei Firmen liegen NaF und der Citratpuffer flüssig vor. Daher ist unbedingt darauf zu achten, dass das Röhrchen exakt bis zur Markierung mit Blut gefüllt wird. Nur dann ist das richtige Verhältnis zwischen Blut und NaF-Citratpuffer-Lösung gewährleistet, dabei muss unmittelbar nach der Entnahme das Blut mit der Flüssigkeit in den Röhrchen durch mehrmaliges Schwenken ausreichend vermischt werden. In diesem Sinne ist die Handhabung der geeigneten Entnahmeröhrchen aufwendiger als die der ungeeigneten Röhrchen. Falls diese Handhabung nicht adäquat erfolgt, kann es zu falschen Messergebnissen kommen.

  • Terumo (VenoSafe™ Glycemia): enthält NaF und Citratpuffer als Trockensubstanz in adhäsiver Gelform. Diese Entnahmeröhrchen müssen nach der Blutabnahme umgehend ausreichend geschwenkt werden. Nur dann wird die Trockensubstanz in den Röhrchen vollständig im Vollblut gelöst.

Im medizinischen Labor wird der Glukosemesswert mit dem vom Hersteller angegebenen Verdünnungsfaktor multipliziert, um das korrekte Endergebnis zu erhalten. Blutentnahmeröhrchen, die augenscheinlich nicht ausreichend geschwenkt wurden (unvollständige Lösung des Gels) oder mit zuwenig/zuviel Blut im Labor ankommen, müssen entweder verworfen werden oder es muss auf dem Befund kommentiert werden, dass die Röhrchen nicht richtig befüllt waren und das Ergebnis nicht oder nur eingeschränkt verwendet werden kann.

Sicherstellung der Verwendung adäquater Blutentnahmeröhrchen

Die DDG hat in einer kürzlich veröffentlichten gemeinsamen Stellungnahme aufgefordert, in Zukunft ausschließlich geeignete Blutentnahmeröhrchen für die GDM-Diagnostik zu verwenden (16).

Es gilt, eine Sensibilisierung für die Bedeutung von präanalytischen Störfaktoren bei allen angesprochenen Stellen zu erreichen – den Praxen und ihren Mitarbeitern, dem Labor, den Herstellern und den verantwortlichen Behörden. Nur durch ein konzentriertes Vorgehen kann erreicht werden, dass in Zukunft bei der GDM-Diagnostik eine adäquate Probenhandhabung bei jeder schwangeren Frau erfolgt.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.06

Dr. med. Helmut Kleinwechter

diabetologikum kiel, Diabetesschwerpunktpraxis, Schulungszentrum

Prof. Dr. Lutz Heinemann

Science & Co GmbH, Düsseldorf

Dr. med. Guido Freckmann

Ärztlicher Leiter und Geschäftsführer des Instituts für Diabetes-Technologie Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH, Ulm

Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass keine der angesprochenen Firmen in irgendeiner Art Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels hatten.
Kleinwechter erhielt Vortragshonorare von NovoNordisk und Berlin-Chemie AG sowie Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer Vital GmbH.
Heinemann berät eine Reihe von diagnostischen und pharmazeutischen Firmen bei der Entwicklung neuer Produkte für die Diabetestherapie. Freckmann erhält Vortrags- und Beratungshonorare von Abbott, Bayer,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi und Ypsomed.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715

1.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH: Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2013 16/1 – Geburtshilfe Qualitätsindikatoren. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (Zugriff: 1. 12. 2014)
2.
Kleinwechter HJ, Schäfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (Zugriff: 21. 11. 2014)
3.
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Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Grafik 1
Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Abfall der Glukosekonzentration
Abfall der Glukosekonzentration
Grafik 2
Abfall der Glukosekonzentration
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