Akute und akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz

Hintergrund: Die Herzinsuffizienz ist mit einer Prävalenz von 1–2 % eine der häufigsten Erkrankungen in der Erwachsenenbevölkerung in Europa und steigt jenseits des 70. Lebensjahres auf über 10 % bei Männern und 8 % bei Frauen. Die akute Herzinsuffizienz hat mit einer hohen Rehospitalisierungsrate und einer 1-Jahres-Letalität von etwa 20–30 % eine schlechte Prognose.

Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Eine Differenzierung der Formen der akuten Herzinsuffizienz kann durch eine sofortige Diagnostik unter Einbeziehung von EKG, Echokardiographie und der Bestimmung von N-terminalem „pro brain natriuretic peptide“ (NTproBNP) und Troponin erfolgen. Die häufigsten Ursachen einer Dekompensation sind zu je 30 % Arrhythmien, Klappendysfunktionen und akute kardiale Ischämien. Die Indikation zur zeitnahen Revaskularisierung einer koronaren Herzerkrankung sollte überprüft werden. Die Basistherapie der akuten Herzinsuffizienz ist die symptomatische Therapie mit Sauerstoff, Diuretika und Vasodilatanzien. Inotropika, Vasopressoren und zeitlich befristete mechanische Kreislaufunterstützungssysteme sind dem kardiogenen Schock vorbehalten.

Schlussfolgerung: Die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz ist deutlich weniger evidenzbasiert als die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Neue Therapieansätze zur Prognoseverbesserung müssen durch multizentrische Studien evaluiert werden.

Die Herzinsuffizienz ist mit einer Prävalenz von 1–2 % eine der häufigsten Erkrankungen in der Erwachsenenbevölkerung in Europa (1). In Deutschland stellt sie die häufigste Hauptdiagnose für eine stationäre Behandlung dar (2). Hinsichtlich der Altersabhängigkeit liegt die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei den 20- bis 40-Jährigen unter 0,5 % und steigt bei den über 60-Jährigen deutlich an (> 10 % der Männer und > 8 % der Frauen) (2, 3). Mit Einführung einer prognostisch wirksamen medikamentösen Therapie (e1–e4) sowie der Implantation von Defibrillatoren (e5) und kardialen Resynchronisationssystemen (e6) konnte die 5-Jahres-Sterblichkeit bei chronischer Herzinsuffizienz (vorher ≥ 75 % bei Männern und circa 60 % bei Frauen [4]) gebessert werden. Bei Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz konnte hingegen die Prognose nicht relevant gebessert werden. So betrug die Letalität im Krankenhaus im EuroHeart Failure Survey II circa 7 %, wobei deutliche Unterschiede je nach der klinischen Klassifizierung der akuten Herzinsuffizienz bestanden (Grafik 1) (5). Die 1-Jahres-Letalität lag bei 20–30 %, wobei Patienten mit einer akuten „de novo“-Herzinsuffizienz eine etwas bessere Prognose aufwiesen, als Patienten mit akuter Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz („acute decompensated chronic heart failure“ [ADCHF]) (6).

Grafik 1

Krankenhausletalität

Lernziele

Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser:

• die Epidemiologie und Pathogenese der akuten Herzinsuffizienz kennen
• die Leitsymptome und klinischen Befunde der akuten Herzinsuffizienz sowie deren Diagnostik verstehen und anwenden können
• die Behandlungskonzepte bei akuter und akut dekompensierter chronischen Herzinsuffizienz verinnerlicht haben.

Methode

Eine selektive Literaturrecherche (in PubMed bis Oktober 2014) sowie die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wurden zugrunde gelegt.

Definition der akuten und chronischen Herzinsuffizienz

Pathophysiologisch wird eine Herzinsuffizienz definiert als die Unfähigkeit des Herzens, den Blutbedarf der Gewebe bei normalem kardialem Füllungsdruck zu gewährleisten (7).

Nach dem zeitlichen Verlauf, aber auch aus Sicht der Therapie, wird die akute von der chronischen Herzinsuffizienz unterschieden.

Bei der akuten Herzinsuffizienz kann man im Wesentlichen wiederum zwei Formen unterscheiden: die neu aufgetretene akute Form („de novo“-Herzinsuffizienz) und die akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (ADCHF). Bei Krankenhauseinweisung aufgrund akuter Herzinsuffizienz hatten im EuroHeart Failure Survey II (5) zwei Drittel der Patienten eine bekannte Herzinsuffizienz in der Anamnese.

Die auslösenden Ereignisse der Dekompensationen waren zu etwa einem Drittel Arrhythmien, Klappendysfunktionen und akute kardiale Ischämien. Weitere auslösende Faktoren sind in Kasten 1 zusammengestellt.

Kasten 1

Ursachen und Einflussfaktoren einer akuten Herzinsuffizienz (AHF)/akut dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz (ADCHF)*

Pathogenese

Bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion (HF-REF, „heart failure with reduced ejection fraction“) kommt es typischerweise zu einer linksventrikulären Dilatation (ventrikuläres Remodelling) mit Abnahme der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF < 40 %). Im Gegensatz dazu bleiben bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer systolischer Funktion (HF-PEF, „heart failure with preserved ejection fraction“, diastolische Herzinsuffizienz) das linksventrikuläre Volumen und die linksventrikuläre Auswurffraktion normal (LVEF > 50 %), aber die Wanddicken und das Verhältnis der linksventrikulären Masse zum enddiastolischen Volumen sowie die myokardiale Steifigkeit nehmen zu. Trotz der morphologischen und funktionellen Unterschiede zwischen der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion (HF-REF) und der Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer systolischer Funktion (HF-PEF) ist die Dekompensationsentstehung beider Formen der chronischen Herzinsuffizienz durch dieselben Pathomechanismen gekennzeichnet, nämlich einen Anstieg der kardialen Füllungsdrücke und eine reduzierte intrinsischen Kontraktilität der Kardiomyozyten (3). Häufig bildet sich etwa 14 Tage vor der Symptomatik hämodynamisch ein Rückwärtsversagen des linken Ventrikels mit konsekutiver Kongestion aus (Grafik 2) (8, 9). Natrium- und Wasserretention sind bedeutende Komponenten der Herzinsuffizienz und führen zu Luftnot und zu Ödemen. Es besteht eine enge Beziehung zwischen Herz- und Nierenfunktion. Die diuretische Therapie der Herzinsuffizienz und die Empfehlungen zur Salzrestriktion fußen auf dieser Beziehung.

Grafik 2

Pathophysiologie

Bei der Progression der Herzinsuffizienz spielt das neuroendokrine System eine entscheidende Rolle: Zur Aufrechterhaltung der Perfusion lebenswichtiger Organe wird die Kontraktilität des Myokards durch Aktivierung des Sympathikus gesteigert. Allerdings verschlechtert die prolongierte Aktivierung des adrenergen Systems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) das ventrikuläre Remodelling und führt zu einer Zerstörung des Myokards (Apoptose). Gleichzeitig führt die Aktivierung des RAAS zu einer Fibrosierung des Myokards mit konsekutiver Störung der linksventrikulären Relaxation und erhöhter myokardialer Steifigkeit. Die medikamentöse Blockade des adrenergen und des RAAS-Systems verbessert das Überleben der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, was die zentrale Bedeutung des neuroendokrinen Systems für die Therapie der Herzinsuffizienz belegt (3). Klinische Manifestationsformen einer akuten Herzinsuffizienz sind in Grafik 3 dargestellt.

Grafik 3

Häufigkeit der klinischen Manifestationsformen einer akuten Herzinsuffizienz

Symptome und Diagnostik

Nach den Daten des ADHERE-Registers (10) klagen 89 % aller Patienten bei stationärer Aufnahme als Zeichen einer akute Herzinsuffizienz über Luftnot, während pulmonale Rasselgeräusche bei 68 % und periphere Ödeme bei 66 % der Patienten als Zeichen des Rückstaus von Blut vom linken Ventrikel in den kleinen Kreislauf (Rückwärtsversagen) und in das venöse System nachweisbar sind. Weitere typische Befunde bestehen in Pleuraergüssen, einem dritten Herzton, Tachykardien und gestauten Halsvenen (e8). Anamnestisch zu evaluieren ist die medizinische Vorgeschichte des Patienten und insbesondere die Chronologie des Auftretens von Symptomen und bereits bestehender Herzerkrankungen sowie auslösender Faktoren (Kasten 1).

Bei der körperlichen Untersuchung sind neben dem Nachweis von Ödemen kardiale und pulmonale Untersuchungsbefunde wegweisend. Herzgeräusche können den Verdacht auf ein relevantes Klappenvitium lenken. Mit Perkussion und Auskultation des Thorax kann die Verdachtsdiagnose eines relevanten Pleuraergusses oder einer pulmonalen Stauung bis hin zum Lungenödem gestellt werden.

In der differenzialdiagnostischen Abklärung, insbesondere des Leitsymptoms Luftnot unter dem Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz, sind neben der Basisdiagnostik eines EKGs und eines Röntgenthorax-Bildes zwei Untersuchungen frühzeitig durchzuführen: eine Echokardiographie und die Bestimmung der natriuretischen Peptide „pro brain natriuretic peptide“ (BNP) und/oder NT-proBNP (Grafik 4). Die Patienten sollten hinsichtlich ihres Blutdruckes, des Herzrhythmus, der Herzfrequenz und der peripheren Oxygenierung sowie der Urinausscheidung überwacht und die Messwerte engmaschig dokumentiert werden. Die unverzügliche Diagnostik dient der Erkennung sofort zu behandelnder auslösender Faktoren (wie Arrhythmien, hypertensive Krise und das akute Koronarsyndrom) und der frühen Einleitung von Therapien zur hämodynamischen und respiratorischen Stabilisierung.

Grafik 4

Initiale Diagnostik

Die Echokardiographie ist die wichtigste bildgebende Untersuchung und die Standardmethode zur Evaluierung von Patienten mit Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz. Neben schweren Klappenvitien, dem Ausschluss eines Perikardergusses und der Bestimmung der Größenverhältnisse der Herzhöhlen lässt sich insbesondere die linksventrikuläre systolische Funktion global als auch regional beurteilen. Eine Reduktion der linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 35–40 % beweist eine Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion. Mittels des dopplerechokardiographisch erhobenen Quotienten aus dem frühdiastolischen transmitralen Einstrom in den linken Ventrikel und der Relaxationsgeschwindigkeit am Mitralklappenring lassen sich Hinweise auf einen erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck erheben (e8).

Werte der natriuretischen Peptide im Referenzbereich (Wert unter dem „cut off“-Punkt von 100 pg/mL BNP beziehungsweise 300 pg/mL NT-proBNP) schließen bei unbehandelten Patienten eine Herzinsuffizienz als Ursache der Symptomatik aus (hoher negativ prädiktiver Wert) (7). Bei Werten oberhalb des Referenzbereiches liegt eine Herzinsuffizienz vor, alternative Luftnotursachen müssen aber abgeklärt werden. Mit einer erneuten Bestimmung des BNP/NT-proBNP bei Entlassung können prognostische Hinweise für das Risiko einer Rehospitalisierung beziehungsweise für die 1-Jahres-Letalität gewonnen werden (e9). So besteht ein um 40 % erhöhtes Risiko für eine Rehospitalisierung oder Letalität in den folgenden zwölf Monaten, wenn der Abfall des BNP/NT-proBNP unter 50 % beträgt (e10).

Geringe Erhöhungen der myokardspezifischen Troponine können im Rahmen einer akuten oder schweren chronischen Herzinsuffizienz vorliegen und haben eine prognostische Bedeutung. Im ADHERE-Register wiesen Patienten mit akuter Herzinsuffizienz bei Nachweis erhöhter Troponinwerte eine deutlich erhöhte Krankenhausletalität auf (8,0 % versus 2,7 % mit normalen Troponinwerten, p < 0,001) (10). Die myokardiale Troponinfreisetzung wird auf eine direkte Schädigung von Kardiomyozyten infolge der kardialen Dekompensation zurückgeführt (12). Unter Zusammenschau von Symptomen, Befunden und insbesondere der Dynamik der myokardspezifischen Serumwerte muss ein akutes Koronarsyndrom als Ursache der akuten Herzinsuffizienz mit in Betracht gezogen und gegebenenfalls therapiert werden.

Um konkurrierende Diagnosen als Ursache der Symptome und Befunde in die differenzialdiagnostischen und -therapeutischen Erwägungen mit einzubeziehen, sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz Nierenretentionsparameter, Albumin, Hämoglobinwerte, Serumelektrolyte und das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) bestimmt werden.

Therapiestrategien

Ziele in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz sind:

• die Symptomverbesserung
• die Stabilisierung der hämodynamischen Situation des Patienten
• die Prävention von Rezidiven
• die Senkung der Letalität.

Patienten mit dem höchsten Letalitätsrisiko (fortgeschrittenes Alter, niedriger systolischer Blutdruck, Nierenfunktionsstörungen, Anzeichen einer peripheren Hypoperfusion und eines akuten Koronarsyndroms [6]) sollten intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden (Grafik 5).

Grafik 5

Die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz ist deutlich weniger evidenzbasiert als die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion (HF-REF). Hinweise zu Empfehlungsstärken aus der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (7) sind den folgenden Abschnitten beigefügt.

Akute Koronarangiographie und Revaskularisierung

Das akute Koronarsyndrom ist für 11 % der Erstmanifestationen einer akuten Herzinsuffizienz (im Sinne eines ST-Streckenhebungsinfarktes) und für ein Drittel der Fälle mit akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz verantwortlich (5). Daher kommt hier der Indikationsstellung einer sofortigen invasiven Diagnostik und Revaskularisierung eine große Bedeutung zu (Empfehlungsgrad I, Evidenz A) (13).

Im Shock-Trial ließ sich nachweisen, dass die rasche Revaskularissierung im kardiogenen Schock zu einer relativen Letalitätsreduktion von 67 % noch nach sechs Jahren führte (14). Derzeit wird geprüft, ob eine Revaskularisation aller hochgradigen Stenosen im Schock, der Revaskularissierung nur des Infarktgefässes hinsichtlich der Letalität überlegen ist (CULPRIT-SHOCK, NCT 01927549). Patienten, die während der ersten Hospitalisierung wegen Erstdiagnose einer akuten Herzinsuffizienz eine Koronarangiographie und gegebenenfalls Revaskularisierung erhielten, zeigten eine signifikante Senkung der Letalität und Rehospitalisierungsrate (15).

Sauerstoffgabe und nichtinvasive oder invasive Beatmung

Bei Patienten mit einer Hypoxämie (transkutane Sauerstoffmessung < 90 %) sollte die Atemluft mit Sauerstoff angereichert werden (Empfehlungsgrad I, Evidenz C). Ziel ist die Anhebung der arteriellen Sauerstoffsättigung auf ≥ 95 %. Bei koinzidenter chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung muss auf die Gefahr einer Hyperkapnie unter der Sauerstofftherapie geachtet werden.

Bei persistierender Hypoxämie und/oder einer Atemfrequenz über 20/min trotz medikamentöser und Sauerstofftherapie im Lungenödem sollte zunächst eine nichtinvasive Beatmung begonnen werden (Empfehlungsgrad IIa, Evidenz B). In Metaanalysen fanden sich hierfür Hinweise auf eine Letalitätssenkung um 37–45 % im Vergleich zur Standardtherapie im akuten Lungenödem (e11, 16). Bei Zeichen einer respiratorischen Erschöpfung, beim manifesten kardiogenen Schock und bei Patienten mit verminderter Vigilanz wird eine invasive Beatmung empfohlen.

Analgesie und Sedierung

Opioide sind bei den durch Angst und Dyspnoe agitierten Patienten hilfreich und sollten vorsichtig unter kontinuierlicher Überwachung der peripheren Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz und -tiefe eingesetzt werden (Empfehlungsgrad IIa, Evidenz C). Pathophysiologische Erwägungen wie zum Beispiel die Vasodilatation mit Vorlastsenkung lassen diese Medikamente im Lungenödem sinnvoll erscheinen.

Diuretika und Ultrafiltration

Die weit verbreitete und hinsichtlich der Beschwerdelinderung wirksame Therapie mit Diuretika (Empfehlungsgrad I, Evidenz B) ist klinisch bewährt und pathophysiologisch aufgrund der Kongestion erklärbar, aber eine Prognoseverbesserung ist durch prospektive Studien nicht gut belegt (17). Insbesondere die Fragen der Dosierung und des optimalen Wirkprinzips sowie der Applikationsform (oral, intravenös als Bolus oder kontinuierliche Infusion) sind noch weitgehend ungeklärt. Aufgrund der schnelleren Wirkung und der Unabhängigkeit von der bei Rechtsherzdekompensation unsicheren gastrointestinalen Resorption sollten intravenöse Schleifendiuretika in der akuten Dekompensation angewendet werden (18). Die Dosierung von Schleifendiuretika bei akuter Herzinsuffizienz wurde erstmals in der DOSE-Studie untersucht. In dieser Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Symptomverbesserung und der Verschlechterung einer Niereninsuffizienz zwischen einer Therapiestrategie aus Furosemid-Boli alle zwölf Stunden und einer kontinuierlichen Infusion beziehungsweise zwischen einer niedrigen oder hohen Furosemid-Dosis (17). Die hochdosierte Diuretikagabe war jedoch bezüglich der sekundären Endpunkte Besserung der Dyspnoe, Negativbilanz und Gewichtsverlust überlegen und zeigte weniger schwerwiegende Nebenwirkungen bei gleichzeitig häufigerer, jedoch nur transienter Verschlechterung der Niereninsuffizienz. Bei therapieresistenten Ödemen (Diuretikaresistenz) hat sich das Konzept der Kombination zweier Diuretika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (Schleifendiuretikum und Na⁺/Cl^--Kotransporthemmer als sequenzielle Nephronblockade) als hilfreich erwiesen (19). Unter dieser potenten Kombination sollte auf die Entwicklung einer Hypokaliämie, einer Niereninsuffizienz und auf einen überschießenden Flüssigkeitsverlust geachtet werden. Zu diesem Therapiekonzept liegen noch keine prospektiven Studien vor.

Neben der Diuretikaresistenz werden auch eine erhöhte Morbidität und Letalität unter der langfristigen Diuretikatherapie diskutiert. Diese könnten über neurohormonale Aktivierungsmechanismen, eine Elektrolytdysbalance oder eine Verschlechterung der Niereninsuffizienz verursacht werden. Das akute kardiorenale Syndrom (Typ 1) ist als Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz definiert und tritt bei 25–33 % der Patienten mit akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz auf (20). Für das therapeutische Vorgehen in der Klinik bei diesem Syndrom ist die pathophysiologisch abgeleitete Einteilung in ein prärenales Nierenversagen bei führender Linksherzinsuffizienz (Vorwärtsversagen) und ein intrarenales Nierenversagen infolge renal-venöser Kongestion (Rückwärtsversagen) sinnvoll (20, 21).

In der UNLOAD-Studie wurden Patienten mit mehr als zwei Zeichen einer Volumenüberladung entweder mit einer intravenösen Diuretikatherapie oder mit einer Ultrafiltration über 48 Stunden behandelt (22). Mit der Ultrafiltration konnte ein größerer Volumen- und Gewichtsverlust bei vergleichbarer Besserung der Dyspnoe erreicht werden. Ein signifikant unterschiedlicher Kreatininanstieg wurde in beiden Gruppen nicht beobachtet. Die Rehospitalisierungsrate aufgrund einer Herzinsuffizienz war in der Ultrafiltrationsgruppe geringer. Dieses Ergebnis konnte in der vielfach kritisierten CARRESS-Studie zur Herzinsuffizienz (23, e12) bei Patienten mit akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz und Verschlechterung einer Niereninsuffizienz in den letzten zwölf Wochen vor stationärer Aufnahme beziehungsweise in den ersten zehn Tagen nach der Hospitalisierung wegen akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz nicht bestätigt werden. Metra et al. konnten zeigen, dass eine Kreatininerhöhung allein kein prognostisch ungünstiger Faktor in der Prognose der akut dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz ist (24). So hatten im ESCAPE-Trial Patienten mit einer Verschlechterung der Kreatininwerte beziehungsweise einer Hämokonzentration während der Rekompensation sogar eine bessere Prognose hinsichtlich der 180-Tage-Letalität (25). Nur bei Verschlechterung der Niereninsuffizienz und gleichzeitig persistierenden Zeichen der Kongestion bestand ein erhöhtes Letalitäts- und Rehospitalisierungsrisiko (24). Aktuelle Indikationen für Ultrafiltrations- und Nierenersatzverfahren sind in Kasten 2 aufgeführt.

Kasten 2

Indikation für ein maschinelles Volumenentzug- und Nieren-Ersatzverfahren*

Vasodilatanzien

Vasodilatanzien reduzieren den systolischen Blutdruck und sind deshalb nur bei Patienten mit Normotension (systolischer Blutdruck > 110 mmHg) einzusetzen. Insbesondere Nitroglycerin und Nitroprussidnatrium sind therapeutische Optionen bei Lungenödem bei hypertoner Kreislaufregulation (Empfehlungsgrad IIa beziehungsweise IIb, Evidenz B). Nitroglycerin reduziert den pulmonalkapillären Druck durch Senkung der Vorlast des Herzens. Eine relative Kontraindikation besteht bei einer schweren Aorten- oder Mitralstenose. Nitroprussidnatrium senkt die Vor- und Nachlast des Herzens und sollte nur unter invasiver Blutdrucküberwachung unter langsamer Titration eingesetzt werden.

In einer randomisierten Studie von Cotter et al. bei 110 Patienten mit schwerem Lungenödem (26) zeigte die hochdosierte Nitratgabe in Kombination mit niedrig dosierter Diuretikagabe bei Patienten mit akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz einen Vorteil in Bezug auf die Sauerstoffsättigung und Beatmungs- und Myokardinfarktrate gegenüber einer hochdosierten Diuretikagabe mit niedrig dosierter Nitratgabe (Reduktion der Endpunkte Beatmung und/oder Myokardinfarkt von 46 auf 25 %).

Die aktuellen Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Einsatz von Nitraten bei der akuten Herzinsuffizienz basieren allein auf dieser Studie.

Inotropika und Vasopressoren

Bei Patienten mit therapierefraktärer Hypotonie im Sinne eines kardiogenen Schocks können Inotropika, wie beispielsweise Dobutamin, zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenz C). Häufige Nebenwirkungen sind Sinustachykardien und Arrhythmien sowie eine myokardiale Ischämie. Bei Versagen der Inotropika sind Vasopressoren und hier in erster Linie Noradrenalin empfohlene Medikamente (Empfehlungsgrad IIb, Evidenz C). Als Nebenwirkung tritt eine Nachlasterhöhung der linken Herzkammer auf.

Milrinon – ein Phosphodiesterase-3-Inhibitor – konnte als inotrope Substanz in der OPTIME-CHF-Studie zur chronischen Herzinsuffizienz weder die Symptome bessern noch die Hospitalisierungszeit verkürzen, war aber mit einer erhöhten Rate von kardialen Arrhythmien und Hypotensionen behaftet (e13). Problematisch sind auch Hinweise auf eine erhöhte Letalität beim Einsatz von Milrinon und Dobutamin (27), so dass deren Einsatz so kurz wie nötig und in der niedrigsten wirksamen Dosis erfolgen sollte (Empfehlungsgrad IIb, Evidenz C).

Das in Deutschland zugelassene Levosimendan steigert als Kalzium-Sensitizer die myokardiale Kontraktilität durch Erhöhung der Kalziumempfindlichkeit der kontraktilen Proteine und wirkt gleichzeitig vasodilatierend durch Blockade der ATP-abhängigen Kaliumkanäle der glatten Gefäßmuskulatur. In den REVIVE-I- und -II-Studien wurden akut herzinsuffiziente Patienten zusätzlich zur Standardbehandlung mit einer 24 Stunden dauernden Infusion behandelt. Es wurde eine schnelle Symptomverbesserung mit persistierender Senkung der Spiegel natriuretischer Peptide nachgewiesen, allerdings bei Neigung zu symptomatischen Hypotensionen und kardialen Arrhythmien (28).

Im Vergleich zu Dobutamin konnte in der SURVIVE-Studie aber keine Senkung der Gesamtletalität nach 180 Tagen trotz signifikanter akuter Senkung des Spiegels der natriuretischen Peptide nachgewiesen werden (29). Hinweise auf eine Reduktion der Letalität bei kardialen Patienten finden sich bisher nur in Metaanalysen (30).

Der Einsatz empfiehlt sich, wenn der Verdacht besteht, dass eine chronische β-Blockade die Hypotension im kardiogenen Schock und die Ansprechbarkeit auf Vasopressoren verschlechtert (Empfehlungsgrad IIb, Evidenz C).

Der wichtigste Letalitätsprädiktor bei kardiogenem Schock ist das Multiorganversagen (13). Dementsprechend hat die Prävention und Behandlung des Multiorganversagens unter intensivtherapeutischen Bedingungen eine prognostische Bedeutung (13, e14).

Herzglykoside wirken positiv inotrop. Ihr Einsatzgebiet in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz beschränkt sich auf ihre negativ chronotrope Wirkung mit Hemmung der atrioventrikulären Überleitung zur Behandlung der Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern (Empfehlungsgrad I, Evidenz C). Bei hämodynamisch kompromittierendem, tachykard übergeleitetem Vorhofflimmern ist eine elektrische Kardioversion in Erwägung zu ziehen (Empfehlungsgrad I, Evidenz C).

Dronedaron und Klasse-I-Antiarrhythmika sind in der akuten Herzinsuffizienz kontraindiziert (Empfehlungsgrad III, Evidenz A). Lediglich Amiodaron steht für eine nichtdringliche medikamentöse Kardioversion zur Verfügung (Empfehlungsgrad I, Evidenz C).

Mechanische Kreislaufunterstützung

Bei persistentem kardiogenem Schock trotz Optimierung des Volumenstatus und Therapie mit Inotropika und Vasopressoren und mutmaßlich reversibler Ursache kann eine kurzzeitige (Stunden bis 30 Tage) Kreislaufunterstützung als Überbrückung bis zur Erholung („bridge to recovery“, Empfehlungsgrad IIa, Evidenz C) mit einer Mikroaxialpumpe im linken Ventrikel oder einer minimalisierten Herzlungenmaschine (ECMO, extrakorporale Membranoxigenierung) sinnvoll werden. Lediglich die bei kardiogenem Schock infolge eines Myokardinfarktes über Jahre eingesetzte intraaortale Gegenpulsation wurde in randomisierten Studien geprüft und hat in der IABP-Shock-II-Studie nicht zur Senkung der Letalität geführt (31).

Neue Therapieansätze

In den letzten Jahren wurden verschiedene Therapieprinzipien zur Verbesserung der Prognose von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz untersucht. Keine Studie konnte bisher eine Prognosebesserung nachweisen (Tabelle). Ebenso führte keine der Substanzen zu einer Reduktion der Rehospitalisierungsrate.

Tabelle

Therapieansätze in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz

Als einzige Medikamentenstudie der akuten Herzinsuffizienz in neuerer Zeit konnte für Serelaxin, das rekombinante humane Relaxin-2 – ein Schwangerschaftspeptid, in der RELAX-Studie zur akuten Herzinsuffizienz eine Wirksamkeit bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz hinsichtlich einer rascheren Beschwerdebesserung nachgewiesen werden. Es konnte jedoch keine Reduktion der Rehospitalisierungsrate nachgewiesen werden (37). Hämodynamisch wirkt Serelaxin über eine Senkung des pulmonalkapillären und pulmonalarteriellen Drucks, konsekutiv auch des pulmonal- und systemvaskulären Widerstandes, allerdings ohne Erhöhung des kardialen Indexes (40). Konsekutiv wurden unter Serelaxin mehr Hypotensionen als unter Placebo beobachtet (etwa 4–6 mmHg). Interessanterweise konnte in dieser Akutstudie mit einer 48-stündigen Infusion von Serelaxin zu Beginn des stationären Aufenthaltes eine Abnahme der Sterblichkeit der mit Serelaxin behandelten Patienten gegenüber Placebo nach 180 Tagen um 37 % (absolute Risikoreduktion 4 %) nachgewiesen werden. Allerdings war die 180-Tage-Letalität kein definierter sekundärer Endpunkt, sondern basiert auf einer protokollspezifizierten zusätzlichen Effektivitätsanalyse. In einer für die Fragestellung der Letalitätsverbesserung ausreichend großen Studie bei über 6 000 Patienten (RELAX-AHF-2, NCT01870778) wird dieses Ergebnis überprüft.

Thromboembolieprophylaxe

Während der Rekompensationsphase und bei Bettlägerigkeit sollte eine Thromboembolieprophylaxe, zum Beispiel mit niedermolekularem Heparin, durchgeführt werden (Empfehlungsgrad I, Evidenz A). Bei Vorhofflimmern besteht die Indikation zur Vollantikoagulation (Empfehlungsgrad I, Evidenz A).

Übergang zur chronischen Herzinsuffizienz – weitere Behandlung

Nach Stabilisierung der Patienten mit akute Herzinsuffizienz oder akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz sollte eine Evaluierung bezüglich einer weiteren kausalen Therapie durchgeführt werden. Bei Entlassung des Patienten sollte die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz entsprechend der Leitlinien begonnen worden und Nachkontrollen zur Überprüfung der Wirksamkeit und Dosisanpassung geplant sein.

Interessenkonflikt

PD Dr. Empen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Novartis.

Prof. Felix erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Novartis und Cardioventris. Er erhielt Erstattung von Kongressgebühren sowie Honorare für einen Vortrag von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Novartis, Bayer, Berlin Chemie, Cardioventis und Servier. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien, bei denen eine Bezug zum Thema besteht, bekam er Honorare auf ein Drittmittelkonto sowie Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Bayer, Novartis und Medtronic.

Prof. Dörr und Dr. Hummel erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 7. 2014, revidierte Fassung angenommen: 17. 12. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stephan B. Felix
Universitätsmedizin Greifswald
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin B
Ferdinand-Sauerbruch-Straße

17475 Greifswald

Zitierweise
Hummel A, Empen K, Dörr M, Felix SB: De novo acute heart failure and acute decompensated chronic heart failure. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 298–310.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0298

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