ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2015Im Zwiespalt: Wenn die Familie Patient ist

THEMEN DER ZEIT

Im Zwiespalt: Wenn die Familie Patient ist

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): A-768 / B-648 / C-628

Gerst, Thomas

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Jeder Arzt wird sich im Laufe seines Berufslebens einmal mit diesem Thema auseinandersetzen müssen.

Foto: mauritius images
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Geht es nach der American Medical Association (AMA), ist der Sachverhalt klar geregelt: Ärzte sollten sich selbst oder enge Familienangehörige grundsätzlich nicht behandeln, heißt es in dem 1993 veröffentlichten AMA Code of Medical Ethics (Opinion 8.19). Zu groß sei die Gefahr, dass in solchen Fällen die professionelle Urteilsfähigkeit durch die persönliche Gefühlslage beeinträchtigt werde. „Professional objectivity may be compromised when an immediate family member or the physician is the patient.“

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Die Redaktion will mehr wissen und befragt die Leser

Doch wie geht man hierzulande mit dem Problem um? Die Suche nach einem veröffentlichten Diskussionsstand verläuft ergebnislos. Nachfragen bei verschiedenen Fachgesellschaften fördern nichts Nennenswertes zutage, obwohl davon auszugehen ist, dass sich Ärzte und Ärztinnen untereinander über die Frage austauschen, wie der/die andere es mit der Behandlung von Familienangehörigen oder Freunden hält. Hilfreich wäre es, wenn man dabei auf einen Problemaufriss zu diesem Thema zurückgreifen könnte. Dieser würde Betroffenen eine der Situation angemessene Entscheidung ermöglichen.

Um mehr zu erfahren, wandte sich die DÄ-Redaktion mit der Bitte an die Leser, ihre Erfahrungen und ihre Ansichten zu dem Thema mitzuteilen. Die Antworten spiegeln das ganze Spektrum der Meinungen zu diesem Thema wider:

  • Familie behandeln – alles kein oder kaum ein Problem

„Somit erscheint mir unabdingbar, dass ich auch meine Angehörigen (egal ob Eltern, Ehefrau oder Kinder) behandle und sie nicht zu einem aus meiner Sicht möglicherweise nicht so kompetenten Kollegen schicke.“

Das schreibt ein Unfallchirurg und Orthopäde, der es in seinem Fachgebiet für selbstverständlich erachtet, seine Angehörigen selbst zu operieren. Wenn sie dies wünschten, müsse man sich als Arzt dieser Aufgabe stellen. Einen verbindlichen Verhaltenskodex hält er für völlig unangemessen. Sollte man nicht in der Lage sein, als Arzt und Angehöriger schwierige Entscheidungen zu treffen, dann habe man möglicherweise den falschen Beruf ergriffen. Mit seiner Sorge, die Familienangehörigen würden bei Kollegen vielleicht nicht so gut versorgt, steht dieser Arzt nicht allein. Andere wiederum gehen etwas weniger selbstbewusst an die Behandlung der Angehörigen heran. Man könne aber der Verantwortung ohnehin nicht entkommen, schreibt eine Allgemeinärztin. Dann sei es schon besser, die Behandlung direkt selbst in die Hand zu nehmen. „Dann weiß man Bescheid und ist beruhigt, das Beste versucht zu haben.“ Bei einer Gynäkologin stehen eher praktische Erwägungen im Vordergrund, die für eine Behandlung von Familienmitgliedern sprechen. „So kann man beispielsweise bei seinen Familienangehörigen zu Hause Blut abnehmen und anschließend ins Labor schicken.“ Gerade ältere Angehörige profitierten davon, da sie so meist viel Wartezeit und Wegstrecke sparen könnten. „Die Führung durch das Gesundheitssystem gestaltet sich für die Familienangehörigen deutlich besser und effektiver.“

  • Angst oder Hilflosigkeit als ein schlechter Ratgeber

„Die Umkehrung des Verhältnisses Eltern/Kind erlebt wohl jeder, dessen Eltern alt und hilfsbedürftig werden. Darüber hinaus noch eine adäquate ärztliche Behandlung, die ja eigentlich Distanz voraussetzt, durchzuführen, gleicht der Quadratur des Kreises. Das Gefühl von Insuffizienz, Ratlosigkeit und Übermanntwerden von Entscheidungen am Lebensende hat uns zusätzlich zu unserer ,normalen’ Tätigkeit über Jahre aufgerieben.“

Hätte das Arztehepaar, beide Allgemeinmediziner, heute noch einmal die Wahl – es würde anders entscheiden und die medizinische Verantwortung für die Eltern in andere Hände übergeben. In einer Reihe von Zuschriften wird der Zwiespalt deutlich, in dem sich Ärzte befinden: Es beginnt mit Bagatellerkrankungen, die unverfänglich erscheinen, und schnell steckt man in einem festgefügten Setting, aus dem man sich, wenn schwerere Verläufe auftreten, nur noch mit Mühe lösen kann. „Ich signalisierte, dass ich einen anderen Hausarzt besser fände und selbst befangen sei, was zu extremer Frustration und Unverständnis bei meinen Eltern führte“, berichtet eine Allgemeinärztin.

Ein Kollege weist darauf hin, wie wichtig es sei, bei problematischen Entscheidungen seine Grenzen zu kennen und im Zweifelsfall eine Zweitmeinung einzuholen, denn gerade bei Angehörigen könne man schnell etwas übersehen. Viel hänge auch von dem in der Familie herrschenden Vertrauensverhältnis ab. „Wenn etwas schief geht, müssen eventuelle Schuldgefühle und Schuldzuweisungen ausgehalten werden“, heißt es in einer anderen Zuschrift. Ein Arzt sieht die Gefahr, dass „man nicht ausreichend objektiv ist und bestimmte Symptome schlimmer Erkrankungen nicht wahrnehmen möchte oder sich schönredet“.

Professionelles ärztliches Handeln scheint im Familienumfeld nur eingeschränkt möglich. „Ich würde auch nie auf die Idee kommen, bei einem meiner Familienangehörigen eine rektale Untersuchung durchzuführen“, bringt es eine Allgemeinärztin auf den Punkt. Wie soll eine adäquate Dokumentation möglich sein, wenn die Patienten-Arzt-Kontakte beim Abendessen stattfinden? Wie sieht es mit der Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht im Familienverbund aus? Eine Allgemeinärztin schreibt: „Als Setting ist die Praxis immer besser als zu Hause, die ärztlichen Worte bekommen dann mehr Gewicht, die ärztlichen Untersuchungen/Gespräche laufen viel routinierter und klarer und werden nicht so schnell von persönlichen Rollenverständnissen neben der professionellen Seite überlagert.“

  • Familie behandeln – grundsätzlich nicht

„Aus meiner Erfahrung als Internist lehne ich eine Behandlung meiner Angehörigen grundsätzlich ab, da ich die Erfahrung gemacht habe, meine eigene Objektivität zu verlieren.“

Eine Dauerbehandlung führe sie bei keinem ihrer Angehörigen mehr durch, schreibt eine Allgemeinärztin. Jedes Familienmitglied habe seine eigenen Ärzte. „Auf Wunsch bin ich beratend oder in Absprache mit dem behandelnden Arzt tätig.“ Ein anderer formuliert seinen Standpunkt noch entschiedener: „Familie (und möglichst auch Freunde) NIE behandeln. Gegen die allfällige Frage: ,Du bist doch Arzt. Kannst Du nicht mal . . .?’ hilft nur Abwehr: ,Frag Deinen Arzt’ oder ,Geh zu Deinem Arzt.’ Das haben wir auch bei unseren zwei Töchtern völlig konsequent durchgezogen.“

Wie geht man in den USA mit dem AMA-Code um?

Der AMA-Code wird hier wirklich gelebt. Das wird bereits in der Ausbildung so vermittelt und ist inzwischen in Fleisch und Blut übergegangen. Ich nenne das eine hoch professionelle Einstellung. Man versucht, emotionale Grenzübertritte zu vermeiden.“

Nun stellt der AMA-Code zwar keine verbindliche Norm oder Handlungsanweisung dar; doch scheint es eine große Bindungswirkung zu geben. Diesen Eindruck hat Dr. med. Peter Niemann, der in den USA die Ausbildung zum Assistenzarzt (residency) in der Inneren Medizin absolviert hat. Im Ethikseminar sei auf den AMA-Code verwiesen worden, als es um die Behandlung von Angehörigen und Freunden ging. Er selbst sieht sein Handeln sehr stark von den AMA-Empfehlungen geprägt. „Meine Haltung und die des AMA sind weit verbreitet“, sagt er. „Ich kenne keinen Fall, bei dem ein Arzt die Krankenhausbehandlung eines nahen Angehörigen übernommen hat.“ Dies gelte auch für Hausärzte, führt Niemann aus. Man behandle auch keine chronischen Erkrankungen in der Verwandtschaft. Die meisten Ärzte würden ihren Familienangehörigen etwa bei einer Erkältung auch kein Rezept für ein ko-deinhaltiges Präparat ausstellen und sie stattdessen an den Hausarzt verweisen. Für Niemann scheint der Sachverhalt in den USA eindeutig geregelt: Ärzte seien in der familiären Behandlungssituation nicht objektiv genug, um angemessene Entscheidungen treffen zu können.

Negative Auswirkungen auf die persönlichen Beziehungen

Verweisen könnte er auf Fachbeiträge in den USA, die sich mit dem Problem auseinandersetzen, wie aktuell im New England Journal of Medicine (2014; 13: 1254–8). Ausgangspunkt für die Autoren, Mitglieder des pädiatrischen Ethikkomitees der University of Michigan, war der Fall einer 18-Jährigen, die Zeit ihres Lebens von ihrem Vater, einem Hausarzt, behandelt und zur psychiatrischen Diagnostik in die Klinik überwiesen worden war. Der Beitrag beschreibt mögliche Gefahren für das professionelle ärztliche Handeln, wenn Freunde oder Familienangehörige betroffen sind. Es sei nicht auszuschließen, dass bei der Anamnese sensible Themenbereiche nicht angesprochen würden oder eine körperliche Untersuchung bestimmter Bereiche unterbleibe. Zu befürchten seien auch negative Auswirkungen auf die persönlichen Beziehungen, sollte die Behandlung nicht den erhofften Verlauf nehmen.

Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass zwischen dem, was sie selbst und eine Reihe ärztlicher Organisationen empfehlen, und dem, wie die Ärzte tatsächlich handeln, eine Lücke klaffen könnte. Sie seien auf unterschiedliche Begründungen dafür gestoßen, warum die medizinische Behandlung nahestehender Personen richtig sei. Man handele ärztlich verantwortlich, wenn man so das Gesundheitssystem entlaste; oder man könne auf diese Weise leichter bürokratische Hindernisse umgehen, die einer adäquaten medizinischen Versorgung im Weg stehen würden.

Was ist nun die richtige Einstellung, wenn es um die Behandlung von Angehörigen geht?

Lösungsvorschläge bietet das nachfolgende Interview.

Thomas Gerst

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klausenwächter
am Freitag, 24. April 2015, 10:29

Behandlung der Mitbürger, Freunde, Römer

Moralische Forderung
Die Übersetzung von Shakespears „Friends, Romans, countryman, lend me Your ears“ zur Klimax “Mitbürger, Freunde, Römer, hört mich an” veranschaulicht die kulturelle Abhängigkeit des Begriffs der Beziehungsnähe. Holzgreve zeigt mit Golds Warnungen vor der Behandlung von Freunden eine Kluft zwischen Theorie und Praxis und die praktizierte Grauzone auf: „Die American Medical Association rät aus medizinischer und ethischer Sicht nachdrücklich davon ab, Angehörige und Freunde zu behandeln.“ – „Bei Klinikärzten betreuten 15% ihre Lieben, 9% führten elektive operative Eingriffe durch. Als Medikamente wurden meist Antibiotika, orale Kontrazeptiva und Analgetika verordnet, doch häufig auch Antidepressiva, Sedativa, starke Analgetika und auch Arzneimittel mit Suchtgefahr.“ Wenn Freunde nicht behandelt werden sollen, dann auch nicht die Verwandten, mit welchen freundschaftliche Beziehungen bestehen.

Praktiziertes Recht
Im Schweizer Urteil gegen die Visana-Kran­ken­ver­siche­rung (BGE 125 V 430 S. 430, 1999) „steht es dem Beschwerdeführer frei, sich von seiner Ehefrau ärztlich versorgen zu lassen. ... [wobei dem ] wobei dem Versicherten grundsätzlich ein Anspruch auf Rückerstattung gegenüber dem Versicherer zusteht. Dem Krankenversicherer obliegt die massliche Überprüfung der Forderung.“ In der Bundesrepublik Deutschland schloß der Bundesgerichtshof zum Schutz der Versicherer vor Missbrauch mit der „Verwandtenklausel“ die Erstattung der Behandlung von Angehörigen aus (Az:IV ZR 11/00, 2001) .

Praktisches Dilemma
Einerseits fordern also Standesorganisationen zur therapeutischen Abstinenz gegenüber Bezugspersonen auf, andererseits unterstützt die laufende Rechtssprechung die freie Therapeutenwahl. Wenn Freunde nicht behandelt werden sollen, dann auch nicht die Verwandten, mit welchen freundschaftliche Beziehungen bestehen. Wenn nun aber Verwandte diese Behandlung einfordern, so ist sie versicherungsrechtlich zu gewährleisten, denn der Arzt hat gegenüber seinen Vertragspartner (Dienstherr, Kran­ken­ver­siche­rungen) eine Gewährleistungspflicht. Wie löste ich das Konfliktpotential in der Praxis? Durch das Aufzeigen des Widerspruches von Patientenstand und Freundschaft: Patienten sind nicht die Freunde des Arztes und Freunde des Arztes sind nicht als Patienten geeignet. Wer also bereit ist, sich freundschaftlicher Ansprüche in der Behandlung zu enthalten, kann am Behandlungsvertrag teilhaben. Ein strittiger Honorarfluß, wie im Falle des Schweizer Urteils – retrospektiv nachvollziehbar an der Begleichung von ärztlichen Forderungen – ist ein unzweifelhafter Umstand einer professionellen, geschäftsmäßigen Beziehung. Freundschaftsdienste dagegen erfolgen umsonst. Die unentgeltliche Behandlung von Kollegen [und ihren Anverwandten] ist an dieser Stelle aufgrund der in der Privatversicherung gewährten Rückerstattungen, welche anstelle der sozialisierten Vergünstigung von berufsgruppenbezogener Beitragsklassen verdeckte kick-backs darstellen, moralisch problematischer als die Behandlung des „vertraglich neutralisierten Freundes und Verwandten“. Für die professionelle Handlung Geld einzufordern, ist nicht verwerflich: „For there ist nothing, either good or bad, but thinking makes it so. – Denn an sich ist nichts weder gut noch böse, das Denken macht es erst dazu.“ [Übersetzung von A.W. Schlegel]

Die Rede des Mark Anton an das römische Volk
(aus: »Julius Cäsar« von Shakespeare, 3. Aufzug, 2. Auftritt)
Urban & Vogel (2014) DOI: 10.1007/s15006-014-3568-7 basierend auf: Gold KJ et al. No appointment necessary? Ethical challenges in treating friends and familiy. NEJM 2014;371:1254–1258
Therapeuten können die Behandlung naher Familienangehöriger nicht abrechnen. Unternehmen praxis 06/2014.

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klausenwächter
am Freitag, 24. April 2015, 10:28

Behandlung der Mitbürger, Freunde, Römer

Moralische Forderung
Die Übersetzung von Shakespears „Friends, Romans, countryman, lend me Your ears“ zur Klimax “Mitbürger, Freunde, Römer, hört mich an” veranschaulicht die kulturelle Abhängigkeit des Begriffs der Beziehungsnähe. Holzgreve zeigt mit Golds Warnungen vor der Behandlung von Freunden eine Kluft zwischen Theorie und Praxis und die praktizierte Grauzone auf: „Die American Medical Association rät aus medizinischer und ethischer Sicht nachdrücklich davon ab, Angehörige und Freunde zu behandeln.“ – „Bei Klinikärzten betreuten 15% ihre Lieben, 9% führten elektive operative Eingriffe durch. Als Medikamente wurden meist Antibiotika, orale Kontrazeptiva und Analgetika verordnet, doch häufig auch Antidepressiva, Sedativa, starke Analgetika und auch Arzneimittel mit Suchtgefahr.“ Wenn Freunde nicht behandelt werden sollen, dann auch nicht die Verwandten, mit welchen freundschaftliche Beziehungen bestehen.

Praktiziertes Recht
Im Schweizer Urteil gegen die Visana-Kran­ken­ver­siche­rung (BGE 125 V 430 S. 430, 1999) „steht es dem Beschwerdeführer frei, sich von seiner Ehefrau ärztlich versorgen zu lassen. ... [wobei dem ] wobei dem Versicherten grundsätzlich ein Anspruch auf Rückerstattung gegenüber dem Versicherer zusteht. Dem Krankenversicherer obliegt die massliche Überprüfung der Forderung.“ In der Bundesrepublik Deutschland schloß der Bundesgerichtshof zum Schutz der Versicherer vor Missbrauch mit der „Verwandtenklausel“ die Erstattung der Behandlung von Angehörigen aus (Az:IV ZR 11/00, 2001) .

Praktisches Dilemma
Einerseits fordern also Standesorganisationen zur therapeutischen Abstinenz gegenüber Bezugspersonen auf, andererseits unterstützt die laufende Rechtssprechung die freie Therapeutenwahl. Wenn Freunde nicht behandelt werden sollen, dann auch nicht die Verwandten, mit welchen freundschaftliche Beziehungen bestehen. Wenn nun aber Verwandte diese Behandlung einfordern, so ist sie versicherungsrechtlich zu gewährleisten, denn der Arzt hat gegenüber seinen Vertragspartner (Dienstherr, Kran­ken­ver­siche­rungen) eine Gewährleistungspflicht. Wie löste ich das Konfliktpotential in der Praxis? Durch das Aufzeigen des Widerspruches von Patientenstand und Freundschaft: Patienten sind nicht die Freunde des Arztes und Freunde des Arztes sind nicht als Patienten geeignet. Wer also bereit ist, sich freundschaftlicher Ansprüche in der Behandlung zu enthalten, kann am Behandlungsvertrag teilhaben. Ein strittiger Honorarfluß, wie im Falle des Schweizer Urteils – retrospektiv nachvollziehbar an der Begleichung von ärztlichen Forderungen – ist ein unzweifelhafter Umstand einer professionellen, geschäftsmäßigen Beziehung. Freundschaftsdienste dagegen erfolgen umsonst. Die unentgeltliche Behandlung von Kollegen [und ihren Anverwandten] ist an dieser Stelle aufgrund der in der Privatversicherung gewährten Rückerstattungen, welche anstelle der sozialisierten Vergünstigung von berufsgruppenbezogener Beitragsklassen verdeckte kick-backs darstellen, moralisch problematischer als die Behandlung des „vertraglich neutralisierten Freundes und Verwandten“. Für die professionelle Handlung Geld einzufordern, ist nicht verwerflich: „For there ist nothing, either good or bad, but thinking makes it so. – Denn an sich ist nichts weder gut noch böse, das Denken macht es erst dazu.“ [Übersetzung von A.W. Schlegel]

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