Therapie der einfachen Ellenbogenluxation des Erwachsenen

Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse

Hintergrund: Die einfache Ellenbogenluxation (EEL) ist eine komplexe Weichteilverletzung, die zu bleibenden Beschwerden führen kann. Ihre Inzidenz beträgt 5–6/100 000. Die Therapie ist umstritten und reicht von Ruhigstellung im Gips bis hin zur operativen Versorgung.

Methoden: Systematische Literaturrecherche und Metaanalyse zur Behandlung der EEL primär anhand klinischer Scores und sekundär in Bezug auf Schmerzen, Bewegungsumfang und Wiederaufnahme der Arbeit.

Ergebnisse: Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) ergab, dass die frühfunktionelle Therapie der Ruhigstellung im Gips hinsichtlich klinischer Scores und Bewegungsumfang bei kurzer Nachbeobachtungszeit überlegen ist. Eine kurzzeitige Ruhigstellung konnte jedoch zur initialen Schmerzreduktion beitragen. Langfristig zeigte sich kein Unterschied zwischen Frühmobilisation und Gipsruhigstellung. Die durchgeführte Metaanalyse erbrachte, dass die Frühmobilisation zu einer schnelleren Wiederaufnahme der Arbeit führt (Mittelwertdifferenz: −2,91, 95-%-Konfidenzintervall: −3,18 bis −2,64) und dass das Ausmaß der Weichteilverletzung invers mit dem klinischen Ergebnis korreliert (Mittelwertdifferenz: −12,07, 95-%-Konfidenzintervall: −23,88 bis −0,26). Ein RCT vergleicht die operative und konservative Therapie und ergab keinen signifikanten Unterschied. Die Metaanalyse zweier retrospektiv vergleichender Studien belegte, dass die unmittelbare Bandnaht keinen Vorteil gegenüber der verzögerten operativen Versorgung aufweist.

Schlussfolgerung: Die frühfunktionelle Therapie stellt den evidenzbasierten Behandlungsstandard der EEL dar. Die operative Therapie hat sich in den vergangenen Jahren weiterentwickelt. Ihr Einfluss auf die Therapie hochgradiger Instabilitäten muss in Bezug auf persistierende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sowie die Entwicklung chronischer Instabilitäten evaluiert werden.

Das Ellenbogengelenk weist eine komplizierte Anatomie auf. Eine ausreichende Stabilität ist für die Funktionalität des Ellenbogengelenks essenziell und wird neben knöchernen auch von Weichteilstrukturen vermittelt. Die Kenntnis der komplexen Anatomie ist wichtig, um Verletzungsmuster bei Ellenbogenluxation zu erkennen, zumal sie mit einer Inzidenz von 5–6/100 000 die zweithäufigste Luxation nach der Schulterluxation darstellt (1–4). Es existiert eine Vielzahl an Luxationsmechanismen (5, 6), meist handelt es sich dabei um eine dorsale Luxation, welche O’Driscoll et al. (7) in ihrer Entstehung biomechanisch analysierten und postulierten, dass es hierbei zunächst zur Ruptur des lateralen ulnaren Kollateralbandes (LUCL) kommt. Daraus resultiert eine posterolaterale Rotationsinstabilität, wodurch der gesamte Unterarm nach dorsal aus dem Gelenk rotiert und in der Folge der Kapsel-Band-Apparat von lateral nach medial rupturiert (Abbildung).

Abbildung

Bandapparat des Ellenbogens

Die konservative Therapie mit kurzzeitiger Ruhigstellung des Gelenks und anschließender funktioneller Nachbehandlung stellt den Therapiestandard dar. Die Möglichkeiten zur operativen Weichteilrekonstruktion am Ellenbogen sind jedoch in den letzten Jahren durch wissenschaftlichen Fortschritt vielfältiger geworden (8–18) und so ist die Diskussion über den Behandlungsstandard bei einfacher Ellenbogenluxation neu entfacht.

Bisher veröffentlichte Übersichtsarbeiten zu diesem Thema (19, 20) konnten keinen Unterschied zwischen operativer und konservativer Therapie feststellen, bezogen in ihre Analyse jedoch nur eine Studie aus dem Jahr 1987 ein (21). Auch hinsichtlich der konservativen Therapie lässt sich aus den bisher publizierten Reviews (19, 20) nicht klar ableiten, ob die frühfunktionelle Nachbehandlung der Ruhigstellung im Gips überlegen ist.

Ziel dieses systematischen Reviews ist daher, das Ergebnis nach konservativer beziehungsweise operativer Therapie anhand klinischer und patientenzentrierter Parameter zu analysieren, um daraus Rückschlüsse auf die Behandlung der einfachen Ellenbogenluxation zu ziehen.

Methode

Einschlusskriterien

Der Aufbau des systematischen Reviews orientierte sich an der PRISMA-Checkliste (22). Es wurde nach randomisiert kontrollierten Studien gesucht, die die konservative und/oder operative Therapie der akuten, einfachen Ellenbogenluxation bei Erwachsenen klinisch untersuchen. Es wurden einerseits Studien einbezogen, die operative und konservative Therapie miteinander vergleichen. Andererseits wurden Untersuchungen berücksichtigt, die unterschiedliche konservative oder operative Behandlungsverfahren gegenüberstellen. Zusätzlich wurden retrospektiv komparative Analysen eingeschlossen. Berücksichtigt wurden alle deutsch-, englisch- und französischsprachigen Publikationen.

Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien stellten neben knöchernen Begleitverletzungen im Sinne einer komplexen Ellenbogenluxation zudem Studien an Kindern dar. Darüber hinaus wurden Fallberichte, Übersichtsartikel, anatomische, biomechanische und experimentelle Untersuchungen nicht in die Auswertung aufgenommen.

Suchstrategie

Es erfolgte eine elektronische Datenbanksuche mittels des Suchportals DIMDI (MEDLINE und EMBASE) am 2. 12. 2014 mit dem Suchtitel „(dislocat*OR instability OR luxat*OR subluxat*OR unstable OR stable OR stability) AND (elbow* OR radiohumeral OR ulnohumeral OR radioulnar)“.

Darüber hinaus wurde das Literaturverzeichnis der eingeschlossenen Volltextartikel und der vorhandenen Übersichtsarbeiten (19, 20) nach weiteren, den Einschlusskriterien entsprechenden Artikeln durchsucht.

Studienauswahl

Um Studien gemäß der genannten Kriterien ein- beziehungsweise auszuschließen, durchsuchten zwei Reviewer (MH und FB) Titel und Abstracts aller gefundenen Einträge sowie – sofern nötig – den Volltext der jeweiligen Artikel. Unterschiede wurden durch Diskussion mit einem dritten Reviewer (LPM) geklärt.

Datenextraktion

Die Daten aller eingeschlossenen Artikel wurden von zwei Reviewern (MH und KW) analysiert. Unklarheiten wurden mit einem dritten Reviewer (LPM) geklärt. Dabei wurden klinische Scores (Mayo Elbow Performance Index [23], Broberg and Morrey Score [24], Quick-DASH [25], Oxford Elbow Score [26]) als primäre Ergebnisparameter definiert. Als sekundäre Ergebnisparameter wurden der Bewegungsumfang, das subjektive Schmerzempfinden anhand der visuellen Analogskala und die Dauer bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz („return to work“) betrachtet.

Verzerrungspotenzial (Risk of Bias [RoB]) in den eingeschlossenen Studien wurde gemäß dem Cochrane Risk of Bias Tool (27) von zwei Reviewern (MH und KW) analysiert (Tabelle 1).

Tabelle 1

Formen von Bias

Statistische Analyse

Die statistische Metaanalyse erfolgte mit Review Manager (RevMan) (Version 5.3., Kopenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). Für dichotome Daten wurde der Effekt unterschiedlicher Therapieverfahren dabei als relatives Risiko (RR) angegeben. Für kontinuierliche Daten wurden Mittelwertdifferenzen beziehungsweise standardisierte Mittelwertdifferenzen berechnet. Das Konfidenzintervall wurde bei 95 % angesetzt.

Ergebnisse

Literatursuche

Die Grafik gibt einen Überblick über die Literaturrecherche.

Grafik

Flussdiagramm der Literatursuche und -analyse

Konservative Therapie

Rafai et al. (28) führten eine randomisierte kontrollierte Studie an 50 Patienten mit einfacher, dorsaler Ellenbogenluxation durch. In der ersten Gruppe (n = 26) wurde der Ellenbogen nach geschlossener Reposition für drei Wochen ruhiggestellt, in der zweiten Gruppe (n = 24) hingegen erfolgte die frühfunktionelle Nachbehandlung ab dem dritten Tag (Tabelle 2). Nach einem Follow-up von zwölf Monaten zeigte sich in Gruppe 2 bei 4 % ein verbliebenes Streckdefizit im Vergleich zu 19 % in Gruppe 1. Weitere primäre oder sekundäre Ergebnisparameter wurden nicht beurteilt. Eine statistische Auswertung fehlt vollständig. Retrospektiv kann anhand oben angegebener Daten zu verbliebenen Bewegungseinschränkungen kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden (RR = 0,22; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 0,03–1,72) (19, 20). Hinsichtlich des Performance Bias besteht ein hohes Risiko, für alle übrigen RoB-Kriterien besteht ein unklares Risiko.

Tabelle 2

Zusammenfassung der eingeschlossenen Studien zur konservativen Therapie der einfachen Ellenbogenluxation

Im Jahr 2010 registrierten de Haan et al. (29) das so genannte „FuncSiE trial“. In dieser multizentrisch randomisierten kontrollierten Studie wurden 100 Patienten mit einfacher Ellenbogenluxation im Zeitraum von August 2009 bis September 2012 eingeschlossen. Die Ergebnisse wurden im September 2014 auf dem SECEC-Kongress vorgestellt, jedoch bisher nicht publiziert. Gruppe 1 wurde frühfunktionell behandelt, Patienten aus Gruppe 2 wurden für drei Wochen im Gips ruhiggestellt. Nach zwölf Monaten ergaben sich hierbei keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich primärer oder sekundärer Ergebnisparameter. Patienten aus Gruppe 2 wiesen lediglich nach sechs Wochen signifikant schlechtere Quick-DASH-Scores und Bewegungsausmaße (Bewegungsradius 102 ° versus 121 °) auf (p < 0,05). Lediglich im ersten Follow-up nach einer Woche zeigte sich ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau bei Patienten der Gruppe 2 (p < 0,05). Der Attrition und Reporting Bias werden als niedrig eingeschätzt. Der Performance Bias wird angesichts fehlender Verblindung der Versuchsleiter als hoch bewertet. Bei zu erwarteten Schwierigkeiten im Verlauf wurden Patienten nicht in die Studie eingeschlossen. Dies könnte einen Selection Bias zur Folge haben (unklares Risiko).

In vier retrospektiv vergleichenden Studien wurden insgesamt 178 Patienten nach konservativer Therapie mit Ruhigstellung oder frühfunktioneller Behandlung bei einfacher Ellenbogenluxation nachuntersucht (30–33).

Maripuri et al. (30) und Mehlhoff et al. (31) fanden, dass längere Immobilisierung des Gelenks mit einem schlechteren Ergebnis einhergeht. Im Kollektiv von Schippinger et al. (32) weisen die Patienten mit Frühmobilisation zwar in den Absolutwerten bessere klinische Scores auf, ein signifikanter Unterschied wurde jedoch nicht nachgewiesen. Auch Riel et al. (33) konnten keinen relevanten Unterschied zwischen den Patientengruppen feststellen. Ruhigstellung des Ellenbogens führte jedoch zu einer verdoppelten Rekonvaleszenzzeit. Tabelle 3 zeigt eine Metaanalyse dieser Studien, die einen deutlich kürzeren Arbeitsausfall bei frühfunktioneller Therapie zeigt sowie geringfügig bessere klinische Scores und weniger Schmerzen.

Tabelle 3

Metaanalyse der konservativen und operativen Therapie

Eygendaal et al. (34) führten eine Nachuntersuchung an 50 Patienten durch, die vor durchschnittlich 108 Monaten eine Ellenbogenluxation erlitten. Eine mediale Restinstabilität (n = 24) wurde als Prädiktor für schlechte MEPI-Scores (p = 0,002) und residuelle Schmerzen (p = 0,04) nachgewiesen.

Allen retrospektiven Studien liegt zugrunde, dass sämtliche RoB-Kriterien – mit Ausnahme des Selective Outcome Reportings – als hoch zu bewerten sind.

Konservative versus operative Therapie

Die einzige randomisierte kontrollierte Studie, die die operative Therapie mit der konservativen Behandlung nach einfacher Ellenbogenluxation vergleicht, wurde im Jahr 1987 von Josefsson et al. (21) veröffentlicht. 30 Patienten wurden eingeschlossen und per Losverfahren zwei Gruppen zugeteilt (Tabelle 4). Gruppe 1 (n = 15) erhielt für drei Wochen eine Ruhigstellung des betroffenen Gelenks, während die anderen 15 Patienten (Gruppe 2) operativ versorgt wurden. Gruppe 2 erreichte nach einem Follow-up von zwölf Monaten eine schlechtere Beweglichkeit mit einem Extensionsdefizit von durchschnittlich 18 ° im Vergleich zu 10 ° in Gruppe 1. Ein signifikanter Unterschied lag nicht vor (19, 20).

Tabelle 4

Zusammenfassung der eingeschlossenen Studien zur operativen Therapie der einfachen Ellenbogenluxation

Zusätzlich erfolgte in dieser Studie nach durchschnittlich vier Tagen eine Stabilitätsprüfung in Narkose. Elf Ellenbogen (fünf aus Gruppe 1; sechs aus Gruppe 2) zeigten eine deutliche Instabilität mit hoher Reluxationstendenz. Im Follow-up wiesen sie ein durchschnittliches Extensionsdefizit von 20° (± 19 °) auf. Die Autoren beschreiben, dass kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in diesem Teilkollektiv nachweisbar war. Auch bestehe kein signfikanter Unterschied dieser elf Patienten zum übrigen Kollektiv. Statistische Signifikanzen werden nicht angegeben und können retrospektiv anhand der limitierten Datentabelle der Studie nicht mehr evaluiert werden. Diese Studie weist ein hohes Risiko für Performance Bias und ein unklares Risiko für Selection Bias auf. Der Attrition und Reporting Bias wird als niedrig eingeschätzt.

Operative Therapie

Anhand vier retrospektiv vergleichender Studien mit einer Fallzahl von insgesamt 62 Patienten wurde der Einfluss des Ausprägungsgrads der Weichteilverletzung analysiert (10–13) (Tabelle 4). Der durchschnittliche Follow-up-Zeitraum dieser Studien schwankt zwischen neun und 32,5 Monaten. Lediglich in der Studie von Kim et al. (12) lässt sich dabei ein signifikant schlechterer MEPI-Score für Patienten mit bilateraler Kollateralbandläsion nachweisen im Vergleich zu Patienten mit nur einseitiger, in der Regel lateraler Seitenbandverletzung. Eine Metaanalyse der MEPI-Scores dieser vier Studien zeigt keinen signifikanten Unterschied (Tabelle 3). Hinsichtlich des Bewegungsumfangs zeigt keine der vier Einzelstudien einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Zusammengefasst ist jedoch eine schwache Signifikanz dafür nachweisbar, dass Patienten mit unilateraler Bandverletzung im Anschluss an die Operation einen besseren Bewegungsradius erreichen.

Zwei Studien verglichen die Ergebnisse der operativen Therapie hinsichtlich des Operationszeitpunkts (16, 18). Dabei wurden die Ergebnisse nach akuten Bandnähten (weniger als 30 Tage nach Trauma) denen nach verzögerter Therapie (mehr als 30 Tage nach Trauma) gegenübergestellt. Weder in den Einzelstudien, noch in der Metaanalyse dieser beiden Studien lässt sich hinsichtlich des Mayo Elbow Performance Index und des Bewegungsumfangs der Patienten ein signifikanter Unterschied nachweisen (Tabelle 3).

Auch diese retrospektiven Studien zeigen neben einem hohen Selection, Attrition und Performance Bias einen sehr hohen Recall und auch Reporting Bias.

Diskussion

Die konservative Therapie als Behandlungsstandard

Die einfache Ellenbogenluxation stellt entgegen ihrer Bezeichnung eine komplexe Verletzung des Kapsel-Band-Apparats dar. Die Ergebnisse der Metaanalyse deuten an, dass der Schweregrad der Weichteilverletzung mit der Prognose korreliert, wenngleich die dazu herangezogenen Studien durch ihr retrospektives Design in ihrer Aussagekraft limitiert sind (10–13, 34).

Die im Jahr 2010 registrierte Studie von de Haan et al. (29), deren Ergebnisse im Rahmen eines Kongresses 2014 präsentiert, jedoch noch nicht publiziert wurden, stützt die konservative Therapie als Behandlungsstandard. Sie zeigt auf, dass die frühfunktionelle Therapie zu bevorzugen ist, da sie – zumindest kurzfristig – ein besseres Ergebnis bezogen auf klinische Scores, Bewegungsumfang und Arbeitsfähigkeit erzeugt, ohne dabei mit Komplikationen wie Reluxation und bleibender Instabilität einherzugehen. Eine kurzzeitige Ruhigstellung erbringt initial eine effektivere Schmerzreduktion, sollte jedoch nach spätestens einer Woche in die funktionelle Therapie überführt werden, um den Vorteil der Frühmobilisation nicht zu riskieren (29). Auch die retrospektiv komparativen Studien (30–33) zeigen, dass die frühfunktionelle Therapie zu einer schnelleren Rückkehr an den Arbeitsplatz führt. Die Schlussfolgerungen der Metaanalyse dieser Studien, wonach durch frühfunktionelle Therapie auch im Langzeitverlauf weniger Schmerzen vorliegen und bessere Ergebnisse hinsichtlich klinischer Scores erzielt werden, sind durch die Ergebnisse der neuen randomisierten kontrollierten Studie von de Haan et al. (29) anzuzweifeln.

Der Stellenwert der operativen Therapie

De Haan et al. (29) berichten, dass zwölf Monate nach der Luxation nur 75 % der sportlich aktiven Patienten ihre sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen konnten. Zudem beträgt der Prozentsatz persistierender Beschwerden in den retrospektiven Studien zum Teil mehr als 50 % (30–35). Diese Problematik wirft die Frage auf, welchen Beitrag die operative Therapie leisten kann. Die Datenlage hierzu ist jedoch zu begrenzt, um eine verlässliche Aussage zu treffen. Josefsson et al. (21) fanden in ihrer – vermutlich unterpowerten – Studie negative Einflüsse der operativen Therapie ohne statistische Signifikanz. Durch ein besseres Verständnis der Anatomie und Biomechanik hat sich die Ellenbogenchirurgie in den vergangenen Jahrzehnten weiterentwickelt. Vor allem Untersuchungen zur posterolateralen Rotationsinstabilität (36) haben dazu ihren Beitrag geleistet und lassen an der Aktualität der Aussage von Josefsson et al. zweifeln (21), zumal aktuelle klinische Studien gute bis exzellente Ergebnisse – gemessen an klinischen Scores – nach operativer Behandlung der akuten Ellenbogeninstabilität zeigen (8, 10–18).

Komplikationsmanagement – Bandnaht und Bandplastik

Die Ellenbogenluxation weist unterschiedliche Schweregrade auf. O’Driscoll et al. konnte dies anhand einer biomechanischen Studie aufzeigen und formulierten eine entsprechende Instabilitätsklassifikation für die posterolaterale Rotationsinstabilität, die von einer geringgradigen Subluxationstendenz des Radiuskopfes bis hin zu einer groben Instabilität des gesamten Ellenbogengelenks – selbst bei Ruhigstellung im Gips – reicht (37).

Bei ausbleibender Heilung kann eine – in der Regel diskret ausgeprägte – Instabilität verbleiben und zu chronischen Schmerzen, Instabilitätsgefühlen aber auch Bewegungseinschränkungen führen (7, 8, 28–30, 36, 38). Die Bandersatzplastik mittels autologem oder allogenem Sehnentransplantat wird bei verzögerter operativer Therapie mittlerweile als Standardverfahren angewendet, weil sich die Bandstrukturen nach unvollständiger Heilung häufig insuffizient und vernarbt darstellen (8, 14, 15, 23, 36, 39, 40).

Die hier durchgeführte Metaanalyse der Studien von O’Brien et al. (18) und Daluiski et al. (16) kommen zu dem interessanten Ergebnis, dass eine Bandrekonstruktion auch nach mehreren Monaten oder sogar Jahren zu guten, der akuten Bandnaht ebenbürtigen Ergebnissen führt und nicht zwingend eine Bandersatzplastik notwendig ist.

Fazit und Blick in die Zukunft

Die akute Ellenbogeninstabilität weist ein breites Spektrum auf. Nach Reposition des Ellenbogengelenks in Analgosedierung sollte eine dezidierte klinische Untersuchung stattfinden, um das Verletzungsausmaß einzuordnen und zu dokumentieren, sowie die Notwendigkeit weiterer Diagnostik in Form eines MRTs abzuschätzen.

Die frühfunktionelle Therapie kann als evidenzbasierter Behandlungsstandard der einfachen Ellenbogenluxation ohne höhergradige Instabilität empfohlen werden. Eine kurzfristige Ruhigstellung zur Schmerzreduktion ist ratsam. Die Ergebnisse dieser Metaanalyse führen zu dem Schluss, dass bezüglich der Therapie hochgradiger Instabilitäten (7) eine neue randomisierte kontrollierte Studie notwendig ist, welche die operative Therapie, die frühfunktionelle Behandlung und die Ruhigstellung im Gips miteinander vergleicht. Dabei sollten neben klinischen Scores vor allem der schmerzfreie Bewegungsumfang und die Schmerzsymptomatik des Patienten als Ergebnisparameter verwendet werden. So könnte der bislang ungeklärte Stellenwert der operativen Behandlung bezüglich der einfachen Ellenbogenluxation geklärt werden.

Interessenkonflikt

Prof. Müller, PD Dr. Burkhart und Dr. Wegmann erhielten Honorare für Beratertätigkeiten, Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten von Medartis, Tornier, Depuy Synthes und Acumed. Von Medartis erhielten sie Honorare für die Vorbereitung wissenschaftlicher Tagungen und Gelder auf ein Drittmittelkonto.

Dr. Hackl erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten von Acumed.

Dr. Beyer und Herr Leschinger erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 10. 2014, revidierte Fassung angenommen: 29. 1. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Hackl
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Schwerpunkt für Unfall-, Hand- und Ellenbogenchirurgie
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Straße 62, 50937 Köln

Zitierweise
Hackl M, Beyer F, Wegmann K, Leschinger T, Burkhart KJ, Müller LP:
The treatment of simple elbow dislocation in adults—a systematic review
and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 311–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0311

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Josefsson PO, Nilsson BE: Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand 1986; 57: 537–8

2. Kroner K, Lind T, Jensen J: The epidemiology of shoulder dislocations. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 288–90

3. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, Wolf JM: Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 240–5

4. Hovelius L: Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop Relat Res 1982; 166: 127–31

5. Fitzpatrick MJ, Diltz M, McGarry MH, Lee TQ: A new fracture model for „terrible triad“ injuries of the elbow: influence of forearm rotation on injury patterns. J Orthop Trauma 2012; 26: 591–6

6. Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluiski A: An online video investigation into the mechanism of elbow dislocation. J Hand Surg Am 2013; 38: 488–94

7. O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN: Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res 1992; 280: 186–97

8. Hollinger B, Dehlinger F, Franke S: Diagnostik und Therapie der ligamentären Ellenbogeninstabilitäten. Obere Extremität 2014; 9: 147–55

9. Schmidt T, Stangl R: Indikationen, Komplikationen und Ergebnisse der Ellenbogenarthroskopie. Obere Extremität 2013; 8: 220–5

10. Duckworth AD, Ring D, Kulijdian A, McKee MD: Unstable elbow dislocations. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17: 281–6

11. Jeon IH, Kim SY, Kim PT: Primary ligament repair for elbow dislocation. Keio J Med 2008; 57: 99–104

12. Kim BS, Park KH, Song HS, Park SY: Ligamentous repair of acute lateral collateral ligament rupture of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22: 1469–73

13. Micic I, Kim SY, Park IH, Kim PT, Jeon IH: Surgical management of unstable elbow dislocation without intra-articular fracture. Int Orthop 2009; 33: 1141–7

14. Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O’Driscoll SW: Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 54–61

15. Savoie FH, 3 rd , O’Brien MJ, Field LD, Gurley DJ: Arthroscopic and open radial ulnohumeral ligament reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Clin Sports Med 2010; 29: 611–8

16. Daluiski A, Schrumpf MA, Schreiber JJ, Nguyen JT, Hotchkiss RN: Direct repair for managing acute and chronic lateral ulnar collateral ligament disruptions. J Hand Surg Am 2014; 39: 1125–9

17. O’Brien MJ, Savoie FH, 3rd: Arthroscopic and open management of posterolateral rotatory instability of the elbow. Sports Med Arthrosc 2014; 22: 194–200

18. O’Brien MJ, Lee Murphy R, Savoie FH, 3rd: A preliminary report of acute and subacute arthroscopic repair of the radial ulnohumeral ligament after elbow dislocation in the high-demand patient. Arthroscopy 2014; 30: 679–87

19. Taylor F, Sims M, Theis JC, Peter HG: Interventions for treating acute elbow dislocations in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD007908

20. de Haan J, Schep NW, Tuinebreijer WE, Patka P, den Hartog D: Simple elbow dislocations: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 241–9

21. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B: Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 605–8

22. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535

23. Nestor BJ, O’Driscoll SW, Morrey BF: Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 1235–41

24. Broberg MA, Morrey BF: Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 669–74

25. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996; 29: 602–8

26. Dawson J: Oxford Elbow Score. In: Michalos, A (ed.): Encyclopedia of quality of life and well-being research. Netherlands: Springer 2014; 4546–8

27. Higgins JPT, Altman DG: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S (eds.): Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. The Cochrane Collaboration. 2008; London, UK. http://handbook.cochrane.org (Last accessed on 25 Februrary 2015).

28. Rafai M, Largab A, Cohen D, Trafeh M: [Pure posterior luxation of the elbow in adults: immobilization or early mobilization. A randomized prospective study of 50 cases]. Chir Main 1999; 18: 272–8

29. de Haan J, den Hartog D, Tuinebreijer WE, et al.: Functional treatment versus plaster for simple elbow dislocations (FuncSiE): a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 263 MEDLINE

30. Maripuri SN, Debnath UK, Rao P, Mohanty K: Simple elbow dislocation among adults: a comparative study of two different methods of treatment. Injury 2007; 38: 1254–8

31. Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS: Simple dislocation of the elbow in the adult. Results after closed treatment. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 244–9

32. Schippinger G, Seibert FJ, Steinbock J, Kucharczyk M: Management of simple elbow dislocations. Does the period of immobilization affect the eventual results? Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 294–7

33. Riel KA, Bernett P: [Simple elbow dislocation. Comparison of long-term results after immobilization and functional treatment]. Unfallchirurg 1993; 96: 529–33

34. Eygendaal D, Verdegaal SH, Obermann WR, van Vugt AB, Poll RG, Rozing PM: Posterolateral dislocation of the elbow joint. Relationship to medial instability. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 555–60

35. Anakwe RE, Middleton SD, Jenkins PJ, McQueen MM, Court-Brown CM: Patient-reported outcomes after simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 1220–6

36. O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 440–6

37. O’Driscoll SW: Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow. Clin Orthop Relat Res 2000; 370: 34–43

38. Osborne G, Cotterill P: Recurrent dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1966; 48: 340–6

39. Dehlinger FI, Ries C, Hollinger B: [LUCL reconstruction using a triceps tendon graft to treat posterolateral rotatory instability of the elbow]. Oper Orthop Traumatol 2014; 26: 414–27, 429

40. Lin KY, Shen PH, Lee CH, Pan RY, Lin LC, Shen HC: Functional outcomes of surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Injury 2012; 43: 1657–61