ArchivMedizin studieren1/2015Social Freezing: Kontrovers diskutiert, aber zunehmend praktiziert

Medizin

Social Freezing: Kontrovers diskutiert, aber zunehmend praktiziert

Wolff, Michael von; Germeyer, Ariane; Nawroth, Frank

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Zusammenfassung
Fertilitätskonservierende Maßnahmen aus nichtmedizinischer Indikation bei Frauen werden kontrovers diskutiert, aber zunehmend häufiger in Deutschland angeboten. Um eine Fertilitätsreserve anzulegen, werden bisher in der Regel unfertilisierte Oozyten, nicht jedoch Ovargewebe kryokonserviert. Den Daten aus dem Register des Netzwerks FertiPROTEKT zufolge wurde zwischen 2012 und 2013 meistens ein Stimulationszyklus durchgeführt. Dies entspricht einer theoretischen Geburtenchance pro Stimulation bei Frauen < 35 Jahren von 40 % und mit 35–39 Jahren von 30 %. Werden die Oozyten später genutzt, sind die Risiken für die Mütter definitiv durch das höhere Alter der Frau bei einer späteren Schwangerschaft und für die Kinder möglicherweise durch die erforderliche In-vitro-Fertilisation (IVF) erhöht.

Summary
Fertility-preserving measures for women are increasingly being performed for non-medical reasons in Germany. This is now a controversial matter. In most cases, the creation of a fertility reserve currently involves the cryopreservation of unfertilized oocytes, rather than of ovarian tissue. According to data from the FertiPROTEKT registry, most such procedures carried out in the years 2012 and 2013 involved a single stimulation cycle. The theoretical probability of childbirth per stimulation is 40 % in women under age 35 and 30 % in women aged 35 to 39. If the oocytes are kept for use at a later date, rather than at once, the maternal risk is higher, because the mother is older during pregnancy. The risk to the child may be higher as well because of the need for in vitro fertilization (IVF).

Die Fortschritte der Reproduktionsmedizin und -biologie erlauben inzwischen eine Gonadotropin-Stimulation, um Oozyten bei nur minimalem Risiko einer Überstimulation (< 1 %) zu gewinnen, sowie die Kryokonservierung unfertilisierter Oozyten. Diese Techniken werden seit einigen Jahren als fertilitätskonservierende Maßnahmen bei medizinischen Indikationen, zum Beispiel vor Chemo- oder Strahlentherapien, durchgeführt. Als bestätigt wurde, dass diese Techniken bei medizinischer Indikation eingesetzt werden können, war der Schritt zu fertilitätskonservierenden Maßnahmen bei nichtmedizinischen Indikationen nicht mehr groß. Allerdings haben diese – oft auch als „Social Freezing“ bezeichneten – Eingriffe eine andere Dimension als bei medizinischen Indikationen, dem „Medical Freezing“. Bei Letzterem werden Notfallmaßnahmen ergriffen, um für den Fall eines Funktionsverlustes der Gonaden infolge einer zytotoxischen Therapie gegebenenfalls später den Kinderwunsch noch erfüllen zu können. Bei nichtmedizinischen Indikationen dienen die fertilitätskonservierenden Therapien dazu, zum Beispiel aus beruflichen Gründen oder bei einem fehlenden Partner den Kinderwunsch zu verschieben. Auch wenn der Übergang zwischen „Medical Freezing“ und „Social Freezing“ fließend ist, müssen die Risiken fertilitätskonservierender Maßnahmen sowie deren Effektivität sowohl medizinisch als auch ethisch nach unterschiedlichen Aspekten bewertet werden.

Neue Einfriertechnik

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, sowohl Ovargewebe als auch unfertilisierte Oozyten zu konservieren. Bei einer festen Partnerschaft können auch fertilisierte Oozyten in Form von Zygoten oder Embryonen eingelagert werden. Die Kryokonservierung von Ovargewebe wird bisher nur vor zytotoxischen Therapien durchgeführt. Meist werden 50 % eines Ovars laparoskopisch entnommen, in flüssigem Stickstoff oder dessen Gasphase gelagert und im Fall eines Funktionsverlustes der Ovarien in die verbliebenen Ovarien oder in die Beckenwand transplantiert.

Die Erfolgsrate ist gegenwärtig schwer zu beziffern. Bei einer sachgerechten Durchführung ist aber von einer Geburtenrate von 20 bis 30 % pro Transplantation auszugehen, wenn das Gewebe im Alter < 35 Jahren entnommen wurde. Es ist zu vermuten, dass die Erfolgschance aufgrund neuer technischer Entwicklungen und der langen Überlebenszeit des Gewebes nach der Transplantation in Zukunft noch höher liegen wird.

Menschlicher Ovarialfollikel: Einmal im Monat reift eine Eizelle. Fotos: mauritius images
Menschlicher Ovarialfollikel: Einmal im Monat reift eine Eizelle. Fotos: mauritius images

Die Risiken liegen in den ambulant durchgeführten Laparoskopien, die für die Gewebeentnahme und für die Retransplantation erforderlich sind. Das Komplikationsrisiko beträgt < 1 %. Da nach der Retransplantation Spontanschwangerschaften möglich sind, entfällt in diesen Fällen wahrscheinlich das Risiko für epigenetische Veränderungen, die als mögliche Komplikationen der In-vitro-Fertilisation (IVF) diskutiert werden. Darüber hinaus kann das Gewebe retransplantiert werden, um die Menopause zu verschieben. Dies wird derzeit als neue Option erörtert.

Bisher werden für ein „Social Freezing“ jedoch nicht Ovargewebe, sondern Oozyten konserviert. Diese lassen sich nach einer Stimulationsbehandlung, entsprechend dem Vorgehen bei einer IVF, gewinnen. Die Vitrifikation, eine neue Einfriertechnik, ermöglicht auch die Konservierung der kryosensitiven Oozyten – mit hohen Überlebensraten.

Schwer kalkulierbare Erfolgsraten

Wenn die Oozyten später verwendet werden, müssen diese aufgetaut, fertilisiert und im Embryonalstadium transferiert werden. Damit die aufgetauten Zellen fertilisiert werden können, ist oft eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) erforderlich. Die Kosten für eine Stimulationsbehandlung, die Entnahme der Oozyten sowie die erforderlichen Medikamente liegen bei circa 3 000 bis 4 000 Euro, inklusive der Kryokonservierung und Lagerung der Oozyten. Allerdings variiert die Summe in Abhängigkeit vom Medikamentenverbrauch und anderen Faktoren. Werden die Oozyten genutzt, kommt außerdem – je nach Zahl der aufgetauten und behandelten Oozyten – ein Betrag von von circa 2 000 Euro für die ICSI und den Transferzyklus hinzu. Die Erfolgsraten sind nur bedingt kalkulierbar. Sie hängen sowohl stark von der Zahl gewonnener Eizellen und dem Alter der Frau zum Zeitpunkt der Entnahme als auch von der Expertise des Zentrums, wo die Kryokonservierung stattfindet, ab. Hochspezialisierte Einrichtungen generieren nach einer Kryokonservierung mittels Vitrifikation Schwangerschaftsraten, die vergleichbar sind mit den Ergebnissen nach dem Transfer von Embryonen ohne eine vorherige Kryokonservierung. Dennoch ist unklar, ob diese Erfolgsquoten auf alle Kinderwunschzentren übertragbar sind. ►

Daten aus der internationalen Literatur können nur bedingt auf Deutschland übertragen werden, da diese unter anderem von kulturellen und monetären Faktoren beeinflusst werden. Interessanterweise ähneln die Daten aus anderen Industrieländern wie den USA und Belgien jedoch denen aus dem FertiPROTEKT-Register, das Deutschland, Teile der Schweiz und Österreich umfasst. Grundsätzlich bleibt festzuhalten, dass im Jahr 2013 zunehmend mehr Frauen eine Fertilitätsreserve angelegt haben. Obwohl das FertiPROTEKT-Register nur einen Teil der in Deutschland durchgeführten Behandlungen abbildet, weil nicht alle IVF-Zentren in Deutschland dem Netzwerk beigetreten sind, kann daraus doch ein Trend abgelesen werden. Im Jahr 2012 wurden nur 30 Beratungen mit 22 resultierenden Behandlungen registriert, 2013 erhöhte sich die Zahl auf 190 beziehungsweise 134. Die meisten Frauen sind Akademikerinnen zwischen dem 35. und 39. Lebensjahr. Im betrachteten Zeitraum führten die Patientinnen überwiegend nur einen Behandlungszyklus durch. Einige der Frauen leben in einer festen Beziehung oder haben sogar schon wenigstens ein Kind.

Rechtliche und ethische Aspekte

In Deutschland gibt es weder eine gesetzliche Einschränkung bei der Anlage einer Fertilitätsreserve noch eine Altersbegrenzung beim Transfer der Embryonen. Somit besteht theoretisch die Möglichkeit, Embryonen auch Frauen jenseits der Menopause zu übertragen. Da keine Altersgrenze existiert, hat FertiPROTEKT versucht, eine Selbstverpflichtung aller Zentren, die ein „Social Freezing“ anbieten, zu etablieren. In Anlehnung an den durchschnittlichen Beginn der Menopause im Alter von circa 50 Jahren wurde empfohlen, einen Transfer vor Beginn des 50. Lebensjahres durchzuführen. Ob sich die Zentren an die Selbstverpflichtung halten, kann allerdings nicht garantiert werden. Zudem hat jede Frau das Recht, ihre Oozyten zu erhalten und in ein anderes Zentrum oder Land zu transportieren, so dass sie eine Altersregelung umgehen könnte.

Ethiker sehen die Autonomie der Frau als ein wesentliches Gut an, aufgrund dessen sie selbst entscheiden kann, ob sie eine Fertilitätsreserve anlegen lässt. Dieses Argument wurde auch schon genannt, als die orale hormonale Kontrazeption sowie die IVF eingeführt wurden. Da diese beiden Behandlungsformen inzwischen aus ethischer Sicht weitgehend akzeptiert sind, wäre es nach Ansicht der Ethiker ein Widerspruch, das „Social Freezing“ pauschal als ethisch nicht zulässig zu verurteilen. Des Weiteren wird darauf verwiesen, dass soziale und medizinische Gründe oft nicht eindeutig voneinander zu trennen sind. Beispielsweise kann eine drohende Abnahme der Fertilität im höheren Alter auch als eine medizinische Indikation interpretiert werden.

Dennoch bedarf die Situation beim „Social Freezing“ einer mehrschichtigen Betrachtung. So muss die Frau zwar nur die Risiken für die eigene Gesundheit tragen, wenn sie sich für die Konservierung unfertilisierter Oozyten entschließt. Werden die Oozyten jedoch für eine Schwangerschaft genutzt, trägt sie ebenfalls die gesundheitlichen Risiken für das Kind, denn neben der IVF geht auch eine Schwangerschaft im höheren Alter mit zunehmenden Risiken für das Ungeborene einher. In der Stellungnahme Nummer 22/2013 der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin der Schweiz wurde darüber hinaus angemerkt, dass die Konservierung der eigenen Eizellen weder das Problem der Partnersuche noch jenes der Vereinbarkeit von Berufs- und Familienleben löst. Nicht diskutiert wurde bisher die Frage, was mit den Oozyten und insbesondere den fertilisierten Oozyten in Form von Zygoten und Embryonen geschehen soll, wenn diese nicht für eine Schwangerschaft genutzt werden. Möglich ist eine Spende an sterile Paare, eine Nutzung in der Forschung oder eine Vernichtung. Ob sich durch das „Social Freezing“ Eizellspenden reduzieren, ist bisher nicht abzuschätzen. Möglicherweise wird aber gerade die Eizellspende gefördert, da Frauen sich auf ihre angelegte Fertilitätsreserve verlassen, jedoch in der Mehrzahl der Fälle mit dieser keine Geburt generieren dürften.

Fazit

Die reproduktionsmedizinischen Techniken ermöglichen inzwischen die Anlage einer Fertilitätsreserve bei nichtmedizinischen Indikationen, insbesondere in Form von kryokonservierten unfertilisierten Oozyten. Für und gegen eine solche Option sprechen verschiedene Argumente (Kasten). Die realistisch erreichbaren Erfolgschancen, die Risiken für Mutter und Kind, die aufgeschobene, aber nicht gelöste Problematik der Partnersuche und der Unvereinbarkeit von Berufs- sowie Familienleben machen es unabdingbar, dass das „Social Freezing“ kritisch diskutiert und individuell angewendet wird.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Michael von Wolff, Inselspital Bern,

michael.vonwolff@insel.ch

* Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäts-Frauenklinik Bern, Schweiz: Prof. Dr. med. von Wolff;
Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitäts-Frauenklinik Heidelberg: PD Dr. med. Germeyer;
Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie und Osteologie, amedes Hamburg: Prof. Dr. med. Nawroth;
Netzwerk FertiPROTEKT: Prof. Dr. med. von Wolff, PD Dr. med. Germeyer, Prof. Dr. med. Nawroth

* Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäts-Frauenklinik Bern, Schweiz: Prof. Dr. med. vonWolff; Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitäts-Frauenklinik Heidelberg: PD Dr. med. Germeyer; Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie und Osteologie, amedes Hamburg: Prof. Dr. med. Nawroth; Netzwerk FertiPROTEKT: Prof. Dr. med. vonWolff

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