ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2015121. Internistenkongress: Wenn Nichtstun die beste Option ist

MEDIZINREPORT

121. Internistenkongress: Wenn Nichtstun die beste Option ist

Grunert, Dustin; Siegmund-Schultze, Nicola

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Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin hat die Kampagne „Klug entscheiden“ analog zur amerikanischen Initiative „Choosing Wisely“ gestartet. Ziel ist es, überflüssige Diagnostik und Behandlungen zu vermeiden.

Foto: i stockphoto
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Konsultiert ein Patient seinen Arzt, erwartet er oft vor allem eines: dass etwas getan wird. Die Mediziner kommen dieser Erwartungshaltung aus verschiedenen Gründen immer wieder entgegen, ohne dass es Evidenz für einen Nutzen der verordneten Maßnahmen gibt. Nichts zu tun wird in in vielen Fällen gar nicht erst in Betracht gezogen – obwohl es für manche Patienten wohl die beste Option wäre.

Hier fordert die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ein Umdenken und hat die Initiative „Klug entscheiden“ ins Leben gerufen. Eine entsprechende Task Force hat sich zum Ziel gesetzt, bis zum Ende des Jahres ein komplettes Paket der Top 5 für die Über-, aber auch für die Unterversorgung aus den Bereichen aller Subspezialisierungen in der Inneren Medizin vorzulegen.

Die Initiative hat eine „enorme Resonanz mit konstruktiven Diskussionen in der Ärzteschaft“ ausgelöst, sagte Kongresspräsident Prof. Dr. med. Michael Hallek von der Universitätsklinik Köln beim Jahreskongress der Internisten in Mannheim dem Deutschen Ärzteblatt. Die Fachgesellschaft sei in einen wichtigen und notwendigen Dialog über sinnvolles medizinisches Handeln eingetreten.

Die Gründe für eine Überversorgung seien vielfältig, hieß es in Mannheim. So werde im Studium und in den Leitlinien das Handeln überbetont. Demgegenüber werde zu wenig thematisiert, was man – ohne Nachteile und teilweise sogar mit Vorteilen für den Patienten – unterlassen könne. Aber auch mangelnde Erfahrung der Ärzte, die Angst vor juristischen Konsequenzen Arzt im Fall von Unterlassung, das Anspruchsdenken von Patienten sowie gesundheitspolitische Fehlanreize könnten zu einer nicht medizinisch geleiteten Handlungsentscheidung führen.

Hallek betonte aber, dass es nicht um prinzipielles Streichen von Leistungen gehe: „Empfehlungen, auf bestimmte Maßnahmen zu verzichten, sollten in einem dynamischen Diskussionsprozess auch wieder zurückgenommen werden, wenn es entsprechende Evidenz dafür gibt.“

Die Initiative der DGIM orientiert sich an dem US-amerikanischen Vorbild der „Choosing Wisely“-Kampagne der Amerikanischen Gesellschaft für Innere Medizin (ABIM), die seit 2012 versucht, „einen nationalen Dialog über das Vermeiden von unwirtschaftlichen oder unnötigen medizinischen Tests, Behandlungen und Prozederes“ zu erreichen. „Choosing Wisely“ (http://choosingwisely.org) stellt den informierten Austausch zwischen Versorger und Patienten in den Mittelpunkt. Mehr als 70 Partner der Fachgesellschaften haben dazu Empfehlungen veröffentlicht, die richtige Entscheidungen über die beste Versorgung auf Grundlage der individuellen Situation des Patienten ermöglichen sollen. In anderen europäischen Ländern sind bereits ähnliche Initiativen gestartet worden.

Alle im Gesundheitssystem mit ins Boot holen

Allerdings, so führte Hallek aus, könne man die Standpunkte der amerikanischen oder kanadischen Fachgesellschaften nicht einfach übernehmen. Die DGIM will stattdessen neben den Fachgesellschaften, Krankenkassen, Versicherungen und Krankenhausträgern auch die Medien und Patientenorganisationen mit ins Boot holen.

Auch die Patienten sollen künftig verstärkt mit einbezogen werden. „Wir müssen Therapie- und Diagnostikpläne in Zukunft besser erklären, damit der Patient versteht, warum manche Dinge erforderlich und andere überflüssig sind“, sagte der Generalsekretär der DGIM, Prof. Dr. med. Ulrich R. Fölsch vom Uni-Klinikum Schleswig-Holstein. Doch dazu fehle den behandelnden Ärzten bisher schlichtweg die Zeit. „Wir sind uns sicher, dass durch ein sorgfältiges Gespräch viele diagnostische Maßnahmen wegfallen können“, erläuterte der Generalsekretär. Wenn jedoch auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen aus medizinischer und finanzieller Sicht verzichtet werde, dürfe sich die Behandlungsqualität dabei „nicht im geringsten verringern“, so Fölsch.

„Man muss als Arzt viel wissen, um wenig zu tun“

Es gehe darum, die medizinische Versorgung auf einem optimalen Niveau sicherzustellen, indem finanzielle und personelle Ressourcen sinnvoll eingesetzt würden. „Die Initiative soll weder ein Leitlinienersatz, noch ein Erstattungs- oder ein Rationierungsinstrument sein“, sagte Hallek. „Wir Ärzte dürfen uns in keiner Weise zum Sachvollstrecker des Gesundheitssystems machen. Ärzte müssen den Patienten nach umfangreichen körperlichen Untersuchungen und unter Wahrnehmung seiner Persönlichkeit in seiner Komplexität erkennen, ihn entsprechend beraten und diese fundamental ärztliche Tätigkeit auch angemessen vergütet bekommen“, so Hallek in Mannheim. Man müsse als Arzt sehr viel wissen, um wenig zu tun.

Zu den Fachgesellschaften, die bereits Beispiele zur Über- und Unterversorgung herausgearbeitet haben, gehört die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Den Beispielen zugrunde lägen die Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie, die in Kooperation mit der DGK erstellt und anschließend von der DGK bestätigt wurden, sagte DGIM-Vorsitzender Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß von der Universitätsmedizin Göttingen.

Beispiele für Maßnahmen, die nicht empfohlen würden (Klasse-III-Empfehlungen, not recommend-ed), sei die Koronardilatation bei asymptomatischen Patienten ohne signifikanten Ischämienachweis, da sie das Risiko für einen Myokardinfarkt großen Studien zufolge nicht senke. Durch moderne Bildgebungsverfahren ließ sich das Risiko von Ischämien für die Entwicklung eines Herzinfarkts nachweisen. Und anders als in der Vergangenheit empfohlen, sei es durchaus sinnvoll, bei der Öffnung eines verschlossenen Gefäßes in derselben Sitzung auch andere hochgradig verengte Koronargefäße zu behandeln. Eine Unterversorgung im kardiologischen Bereich bestehe darin, dass Ärzte Patienten mit systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz zu selten Ausdauertraining empfählen, „obwohl zahlreiche Studien den Nutzen belegt haben“, sagte Hasenfuß.

Als ein Beispiel aus der Onkologie nannte Hallek die Überversorgung in der Nachbetreuung von Lymphompatienten. Es habe sich herausgestellt, dass die Nachsorgeuntersuchungen alle drei oder alle sechs Monate per Computertomografie und/oder Ultraschall für mehr als drei Jahre nicht sinnvoll seien. „60 bis 90 Prozent der Erkrankungen rezidivieren mit klinischen Symptomen.“ So führe ein enges Regime mit bildgebenden Verfahren oft nicht zu einer deutlich früheren Diagnose – und bringe vor allem, wie Studien zeigten, keinen prognostischen Vorteil für die Patienten. An der Universitätsklinik Köln habe man das Nachsorgeprogramm für Lymphompatienten schon entsprechend angepasst.

Chemotherapie: Drittes Regime ist selten erfolgreich

Auch in der Chemotherapie gebe es Handlungsbedarf. Bei Patienten mit metastasierenden Tumoren, die in schlechter körperlicher Verfassung seien, sollte kein weiterer Versuch mehr unternommen werden, wenn mehrere unterschiedliche Chemotherapie-Regime zuvor die Krankheit nicht stoppen konnten. Studien hätten belegt, dass bereits der dritte Versuch nur sehr selten zum Erfolg führe, der vierte fast nie, beschrieb Hallek. „Ein erfahrener Arzt hat immer noch ein paar Tricks auf Lager. Wenn aber die Studien sagen ,Nein, das hilft nicht’, dann sollte man in jedem Fall noch mal darüber nachdenken, ob es wirklich sinnvoll ist, diese Behandlung vorzunehmen.“

Die DGIM möchte mit ihrer Initiative „Klug entscheiden“ folgende Ziele erreichen:

  • eine hohe Qualität der evidenzbasierten Patientenversorgung langfristig sicherstellen
  • die Patienten in diagnostische und therapeutische Entscheidungen einbeziehen („partizipative Entscheidungsfindung“)
  • medizinische Innovationen auch in der Zukunft sichern und
  • neue Ressourcen durch gute Medizin schaffen.

„Es ist wichtig, dass die Ärzte jetzt die Initiative ergreifen, bevor uns die Politik mit Gesetzen und Vorschriften zuvorkommt“, sagte Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann aus Wiesbaden.

Dustin Grunert

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Zehn Beispiele für Überversorgung

 1. Gabe von Klasse-I-Antiarrhythmika bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

 2. Bildgebung in den ersten 6 Wochen bei Kreuzschmerzen

 3. Antibiotika bei akuter Bronchitis

 4. Implantation eines internen Defibrillators bei einer Lebenserwartung des Patienten von unter einem Jahr

 5. Protonenpumpenhemmer bei nicht ulzeröser Dyspepsie und prophylaktisch zum „Magenschutz“ bei Nicht-Risikopatienten

 6. Serologische Tests, etwa auf Borrelien oder Chlamydien, bei unspezifischer Symptomatik

 7. Zielgerichtete Krebstherapien, ohne vorherigen Gentest mit Nachweis der Mutation, gegen die sich die Therapie richtet. Gleichzeitig besteht hier eine Unterversorgung in den Gentests

 8. Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie

 9. Systematische Kontrollangiographie nach Koronarintervention

10. „Vorsorge“-Koloskopien in kürzeren Intervallen als 10 Jahren bei Patienten ohne erhöhtes Risiko

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