ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2015Heiserkeit – Ursachen und Therapie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Heiserkeit – Ursachen und Therapie

Hoarseness—causes and treatments

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 329-37; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0329

Reiter, Rudolf; Hoffmann, Thomas Karl; Pickhard, Anja; Brosch, Sibylle

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Hintergrund: Etwa 1 % aller Patienten der hausärztlichen Praxis suchen wegen Heiserkeit (Dysphonie) den Arzt auf. Die Ursachen der Beschwerden sind vielfältig und reichen von selbstlimitierenden Laryngitiden bis zu Stimmlippenmalignomen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „hoarseness“, „hoarse voice“ und „dysphonia“. Darüber hinaus wurden die Leitlinie der „American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery“ und Cochrane-Analysen berücksichtigt.

Ergebnisse: Neben akuten (42,1 %) und chronischen Laryngitiden (9,7 %), funktionellen Stimmstörungen (30 %), gutartigen (10,7–31 %) sowie bösartigen Tumoren (2,2–3 %) können auch neurogene Ursachen wie Stimmlippenparesen (2,8–8 %), die physiologische Altersstimme (2 %) und psychogene Faktoren (2–2,2 %) zur Heiserkeit führen. Ein sehr seltener Grund ist die Manifestation internistischer Erkrankungen. Nur wenige kleine, randomisiert kontrollierte Studien untersuchen die Behandlungsmöglichkeiten. Eine stimmtherapeutische Therapie hat guten Erfolg bei funktionellen und organischen Stimmstörungen (Evidenzlevel 1a). Bei Tumoren und insuffizientem Stimmlippenschluss sollte eine phonochirurgische Therapie angewandt werden. Lediglich eine chronische Laryngitis, die mit Anzeichen einer Refluxkrankheit einhergeht, kann medikamentös mittels Antirefluxtherapie behandelt werden. Von einer probatorischen Antibiotika- oder Kortikoidgabe bei Heiserkeit wird abgeraten.

Schlussfolgerung: Für die stimmtherapeutische, phonochirurgische und medikamentöse Therapie bei ausgewählten Patienten existieren evidenzbasierte Daten. Heiserkeit sollte bei bestehenden Risikofaktoren wie beispielsweise bei Rauchern umgehend laryngoskopisch abgeklärt werden.

LNSLNS

Stimmstörungen, auch Dysphonien genannt, mit dem Kardinalsymptom Heiserkeit haben eine Prävalenz von etwa 1 % im allgemeinen Patientenkollektiv (1) und eine Lebenszeitprävalenz von etwa 30 % (e1). Dysphonie bezeichnet eine Sprechklangveränderung mit Heiserkeit, Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit sowie Sprechanstrengung. Muskeltonusbedingtes irreguläres Schwingungsverhalten der Stimmlippen aufgrund einer hypertonen Dysphonie, inkompletter Glottisschluss bei der Stimmbildung oder Massenzunahme der Stimmlippen, die zum Beispiel tumorbedingt ist, charakterisieren die Pathophysiologie der Heiserkeit (Grafik 1a, b).

Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung
Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung
Grafik 1a
Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung

Die vorliegende Arbeit soll eine aktuelle Übersicht über mögliche Ursachen einer Heiserkeit, Diagnostik, Therapiemöglichkeiten und deren Evidenz (eTabelle) (2, e2, e3) geben.

Definition und Einteilung der verschiedenen Evidenzlevel und Grade
Definition und Einteilung der verschiedenen Evidenzlevel und Grade
eTabelle
Definition und Einteilung der verschiedenen Evidenzlevel und Grade

Dazu wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „hoarseness“, „hoarse voice“ und „dysphonia“ durchgeführt. Die Autoren beziehen sich vor allem auf die evidenzbasierten Leitlinien aus dem amerikanischem Raum (2, e4). Zudem wurden Cochrane-Studien in den Therapieempfehlungen berücksichtigt. Da noch keine deutschsprachigen evidenzbasierten Leitlinien existieren, berufen sich die Autoren teilweise auf Expertenmeinungen.

Die Ursachen einer Heiserkeit sind vielfältig:

  • akute und chronische Laryngitiden (42,1 % beziehungsweise 9,7 %)
  • funktionelle Stimmstörungen (30 %)
  • gut- sowie bösartige Tumore (10,7–31,0 % beziehungsweise 2,2–3,0 %)
  • neurogene Ursachen wie Stimmlippenparese (2,8–8 %)
  • die physiologische Altersstimme (2 %)
  • psychogene Faktoren (2,0–2,2 %) (1, e5).

Sehr selten ist die Heiserkeit auf Manifestationen internistischer Erkrankungen des Larynx zurückzuführen (Tabelle 1).

Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit
Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit
Tabelle 1
Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit

Wenn der Verdacht auf eine ernste zugrundeliegende Erkrankung (Kasten, Grafik 2) besteht oder die Heiserkeit länger als drei Monate persistiert (eTabelle) (2), ist umgehend eine Abklärung mittels indirekter Laryngoskopie indiziert.

Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Grafik 2
Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit
Kasten
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit

Funktionelle Stimmstörungen

Ohne spezifisches anatomisches Korrelat wie zum Beispiel Tumore entwickeln Patienten mit hyperfunktionellen Stimmstörungen, also mit unphysiologischer Tonusvermehrung der Stimmlippen bei Phonation beziehungsweise Sprech- und Atemtechnik, bereits im Anfangsstadium eine deutliche Sprechanstrengung mit Heiserkeit. Frauen sind häufiger betroffen (e5). Das stroboskopische Schwingungsverhalten der Stimmlippen ist muskeltonusbedingt eingeschränkt beziehungsweise irregulär. Mittel der ersten Wahl ist eine konservative Stimmtherapie zum Abbau der schädlichen Stimmüberlastung durch verschiedene Verfahren, die zum Beispiel die Sprech- und Atemtechnik sowie die Stimmhygiene verbessern (Evidenzlevel 1a, Grad A) (2, e4). Die Prognose ist unter stimmtherapeutischen Maßnahmen günstig (e6e17), die in 46–93 % der Fälle (e8, e9) die Stimmleistung deutlich steigern. Es existieren nur wenige randomisiert kontrollierte Studien, die zudem lediglich kleine Kollektive untersuchen, und keine Langzeitstudien (Tabelle 2) (3, e16, e17).

Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit
Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit
Tabelle 2
Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit

Organische Sekundärmanifestation einer funktionellen Stimmstörung

Die juvenile und adulte Form beziehungsweise die Schrei- und Sängerknötchen werden unterschieden. Die Stimmlippenveränderungen entstehen sekundär aufgrund einer nicht therapierten hyperfunktionellen Stimmstörung. Das Korrelat bildet an der medialen Stimmlippenkante – am Übergang zwischen dem vorderen und mittleren Stimmlippendrittel, dem Ort der höchsten Beanspruchung bei Phonation – zunächst eine reaktive Phonationsverdickung. Das heißt, das Gewebe vermehrt sich reversibel und ein Ödem entsteht. Die weichen Verdickungen des Ödems fibrosieren schließlich und gehen in harte Stimmlippenknötchen über (e18, e19). Daraus resultiert eine Schlussinsuffizienz der Stimmlippen im Knötchenbereich. Mittel der ersten Wahl ist die Stimmtherapie (Evidenzlevel 1a, Grad A) (2, e6, e20). Nur selten ist bei Erwachsenen im zweiten Schritt eine mikrochirurgische Abtragung erforderlich (2, e6, e16, e18). Bei > 80 % der Patienten kann durch alleinige Stimmtherapie eine normale Stimmqualität erreicht werden (e21). Rezidivraten werden nach Stimmtherapie in 30 % der Fälle, nach phonochirurgischer Abtragung in 13 % beschrieben (e22). Bei Kindern (> 90 % der Jungen, circa 50 % der Mädchen) tritt häufig eine Spontanremission nach dem Stimmwechsel ein (2, e4, e23, e24).

Organische Stimmstörung

Laryngitiden

Akute Laryngitiden sind mit über 40 % die häufigste Ursache einer Heiserkeit (1) und fast ausschließlich viral bedingt. Sie treten bei Infekten der oberen Atemwege auf und sind nach ein bis zwei Wochen selbstlimitierend (2, e25, e26). Stimmschonung, jedoch keine absolute Stimmruhe wird geraten, um Fehlkompensationen bis hin zur Aphonie vorzubeugen (4). Eine routinemäßige antibiotische Therapie wird abgelehnt (Evidenzlevel 1a, Grad A) (2, 5, e4) und ist nur in Ausnahmen, zum Beispiel bei einer bakteriellen Superinfektion oder einer Larynxtuberkulose (Tabelle 1), vorgesehen. Eine indirekte beziehungsweise direkte Laryngoskopie ist in solchen schwerwiegenden Fällen indiziert (Evidenzlevel 4, Grad C) (Grafik 2). Kortikosteroide sollten bei akuten Laryngitiden nicht eingesetzt werden (Evidenzlevel 3, Grad B) (2).

Die chronische Laryngitis, die eine Inzidenz von 3,5/1 000 Einwohnern besitzt (e27), ist eine Vorstufe des Stimmlippenkarzinoms (6, 7). Als ätiologisch bedeutsam werden folgende Faktoren diskutiert:

  • Nikotinabusus
  • inhalative Kortikoidtherapie
  • inhalative Umweltnoxe
  • gastroösophagealer Reflux mit laryngopharyngealer Beteiligung.

Nicht selten besteht eine Leukoplakie (Abbildung). Klinisch zeigen sich Dysphonie, Halssensationen oder Räusperzwang (e27). Therapeutisch stehen die Noxenkarenz sowie regelmäßige laryngostroboskopische Kontrollen im Vordergrund, damit eine mögliche Malignisierung frühzeitig erkannt wird (4, 6). In Metaanalysen wurde nachgewiesen, dass sich eine laryngeale Dysplasie beziehungsweise Leukoplakie im Mittel nach 43 Monaten (Umfang: 4–192 Monate) bei 14–16 % der Patienten zum Malignom entwickelt (e28, e29).

Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.
Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.
Abbildung
Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.

Benigne Tumoren

Stimmlippenpolypen/Stimmlippenzysten

Stimmlippenpolypen sind unilaterale Gewebsvermehrungen am freien Stimmlippenrand und damit ein Phonationshindernis (8). Männer sind mit 55 % häufiger betroffen (e30). Begünstigende Faktoren sind Rauchen (51–90 %) (8), eine chronische Laryngitis und ein Phonationstrauma, das heißt ein mikrovaskuläres Trauma mit lokalen ödematösen Umbauprozessen und Begleitentzündung als Folge eines Stimmmissbrauchs (9). Retentionszysten entstehen, wenn Schleimdrüsenausführungsgänge obstruieren. Symptomatisch sind neben der Heiserkeit eine reduzierte Lautstärke und Ermüdung der Stimme. Therapie der Wahl ist die phonochirurgische Entfernung des Polypen an der Basis. Die Zyste hingegen muss in toto mit der Kapsel entfernt werden (Evidenzlevel 2a, Grad B) (9, e24, e31).

Reinke-Ödem

Das Reinke-Ödem entsteht vor allem durch Tabakrauch. Frauen (80 %) sind im Alter zwischen 40–60 Jahren (circa 47 %) bevorzugt betroffen (e30). Wenn die Ödeme phonochirurgisch abgetragen werden, verbessern sich vor allem Stimmhöhe und -klang, aber auch die stimmliche Belastbarkeit. Dysplasien finden sich in diesem Zusammenhang sehr selten (< 1 %) (e32). Nikotinkarenz ist unerlässlich, auch wenn dadurch nicht immer eine deutliche Rückbildung erreicht wird (e33). Wie auch bei Polypen oder Zysten sollte gegebenenfalls zusätzlich eine Stimmtherapie erfolgen, wodurch eine reaktive stimmliche Fehlfunktion, die präoperativ entstanden ist, korrigiert werden kann (Evidenzlevel 2a, Grad B) (2).

Rezidivierende Papillomatose

Unterschieden wird zwischen der juvenilen (RJP) und adulten (RAP) Form der rezidivierenden Papillomatose. Die RJP manifestiert sich meist zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr. Sie ist eine wichtige Ursache von Heiserkeit und auch Dyspnoe im Kindesalter (1012). Es existieren > 100 verschiedene humane Papillomaviren (HPV)-Typen, wobei die HPV 6, 11, 16 und 18 die wichtigsten sind (10, 13). Eine Infektion mit HPV 11 löst bei Kindern einen schwereren Krankheitsverlauf aus, der bis zur Atemwegsobstruktion führen kann (12). Heiserkeit ist das leitende Symptom von RAP, dessen Hauptmanifestationsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr liegt. Epitheldysplasien lagen in einer retrospektiven Kohortenstudie bei 28 % der Fälle vor (e34). Eine Assoziation von HPV mit dem Larynxkarzinom wurde selten bei 1,6–1,7 % der Betroffenen (e35, e36) und mit dem Plattenepithelkarzinom der Lunge nur in Einzelfällen beschrieben (12, 14, e37). Der genaue Übertragungsmodus ist unklar (10). Die primär benignen, blumenkohlartigen Gewebeneubildungen finden sich meist im Bereich der Stimmlippen sowie extralaryngeal in der Trachea, den Bronchien oder der Lunge (11). Papillome werden mikrochirurgisch abgetragen (Evidenzlevel 2a, Grad B) (2). Für eine adjuvante antivirale Therapie durch intraläsionale Applikation mit Cidofovir, das aktuell nur zur Behandlung einer Zytomegalievirus-(CMV-)Retinitis bei AIDS-Patienten zugelassen ist (e38), besteht ungenügende Evidenz (15). Zur aktiven Immunisierung gegen HPV bei laryngealer Papillomatose existieren erfolgreiche Einzelfallberichte mit limitiertem Follow-up (13). Der Verlauf reicht von einer Spontanremission über ein stabiles Stadium bis hin zum aggressivem Progress, der wiederholte Eingriffe erforderte (11).

Stimmlippenmalignome

Etwa zwei Drittel der Larynxkarzinome sind im Bereich der Stimmlippen lokalisiert. Die Inzidenz liegt bei 7/100 000 Einwohnern (e39). Bei > 90 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome (7). Im Gegensatz zur strengen Assoziation von HPV mit dem Tonsillenkarzinom (OR 15,1; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 6,8–33,7) wurde für das Larynxkarzinom nur eine geringe Assoziation (OR 2,0; 95-%-KI: 1,0–4,2) nachgewiesen (e40). Als Frühsymptom gilt die Dysphonie (7). In der Mikrolaryngostroboskopie bezeichnet der phonatorische Stillstand den Zustand, in dem das Feinschwingungsverhalten der tumorinfiltrierten Stimmlippenstrukturen aufgehoben ist. Das (glottische) Larynxkarzinom wird aufgrund der rasch auftretenden Heiserkeit bei 24–30 % der Fälle in einem frühen Stadium (T1) diagnostiziert (e39). Entsprechend ist die Rate an Lymphknoten- und Fernmetastasen bei Erstdiagnose gering. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nahezu 100 %. Therapeutisch wird eine transorale (Laser-)Resektion beziehungsweise primäre kleinvolumige Bestrahlung angewandt (e41). Eine aktuelle S3-Leitlinie wird hierzu zurzeit erstellt. Nach erfolgter Therapie kann Heiserkeit aufgrund von Vernarbungen oder einer Glottisschlussinsuffizienz bei Gewebeverlust auftreten (16). Hier ist eine Stimmtherapie ein zielführender Therapieansatz (Evidenzlevel 1b, Grad A) (e42).

Stimmlippennarben

Eine narbige Veränderung des Sulcus vocalis zwischen dem Stimmlippenepithel und dem Musculus vocalis kann kongenital sein, entsteht jedoch häufiger nach tief greifender Laryngitis (Abbildung) oder nach (phono-)chirurgischen Eingriffen. Laryngoskopisch zeigt sich im Bereich des Sulcus, dass die Feinschwingungen aufgehoben sind beziehungsweise eine Glottisschlussinsuffizienz bei großem Gewebeverlust vorliegt (16). Die Stimme klingt konstant heiser, gegebenenfalls behaucht und in der Lautstärke eingeschränkt. Neben der stimmtherapeutischen Behandlung, die meist nur die Fehlfunktion korrigiert, aber den Stimmklang nicht relevant verbessert, ist auch die chirurgische Therapie, durch die Narben gelöst oder die Glottisschlussinsuffizienz behoben werden können, eine Herausforderung. Ergebnisse beruhen meist auf eigenen Erfahrungen, da prospektive Studien, die eine evidenzbasierte Therapieempfehlung ableiten könnten, fehlen (17).

Presbyphonie

Presbyphonie, die physiologische Altersstimme, ist bei etwa 25 % der > 65-Jährigen verantwortlich für die Heiserkeit. Die Geschlechterverteilung ist etwa gleich (e43). Durch physiologische Alterungsprozesse atrophiert die Stimmlippenmuskulatur, wodurch typischerweise ein ovalärer Stimmlippenspalt bei der Stimmbildung entsteht. Da ferner die Schleim produzierenden Zellen der Stimmlippe atrophieren, erhöht sich die Viskosität des Oberflächenfilms, was den Stimmklang negativ beeinflusst. Führendes Symptom ist eine intensitätsgeminderte, schwache Stimme mit deutlicher Sprechanstrengung. Daneben müssen organische Störungen der Stimmlippen und Komorbiditäten, zum Beispiel eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, abgegrenzt werden (e44). Eine Stimmtherapie, mit deren Hilfe der Tonus reguliert und der subglottische Anblasedruck verbessert werden kann, kommt neben phonochirurgischen Maßnahmen zur Verstärkung des Glottisschlusses in Frage (Evidenzlevel 2a, Grad B) (18, e43).

Manifestation internistischer Erkrankungen

Laryngopharyngealer Reflux

Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung
Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung
Grafik 1b
Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung

9–26 % (e5, e45) der Bevölkerung leiden an refluxbedingten Schleimhautirritationen des Larynx und Pharynx mit chronischer Laryngitis (e45). Zudem ist der Reflux ein wichtiger Triggerfaktor für einen Laryngospasmus beziehungsweise eine „vocal cord dysfunction“ (VCD). Bis zu 92 % dieser Patienten bemerken Heiserkeit, chronischen Hustenreiz, Räuspern, Globusgefühl und unspezifische Schluckbeschwerden (e45, e46). Laryngoskopisch zeigt sich ein Stimmlippenödem, ein Schleimhauterythem oder Laryngitis gastrica, das heißt eine Schleimhauthyperplasie mit Fältelung der Interarytenoidregion im hinteren Larynxabschnitt (Grafik 1a, b) (e45, e46). Eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren ist von diagnostischer Bedeutung (e47). Zudem ist die Antirefluxtherapie eine Behandlungsmöglichkeit, wenn Heiserkeit bei einer chronischen Laryngitis mit Zeichen der Refluxkrankheit auftritt (Evidenzlevel 2b, Grad C). Bei fehlendem Reflux wird diese Option abgelehnt (Evidenzlevel 2a, Grad B) (2, e4, e48). Insgesamt wird die Diagnose des laryngopharyngealen Refluxes (LPR) im Patientenkollektiv mit Stimmstörungen eher unkritisch und zu häufig gestellt (e48). Dementsprechend wirkungslos bleiben die symptomatischen Maßnahmen.

Internistische Erkrankungen mit seltener Manifestation am
Larynx

Tuberkulose (19, e49), Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie rheumatoide Arthritis (20, e50), systemischer Lupus erythematodes (21, e51), Morbus Wegener (22, e52) sowie laryngeale Sarkoidose (23), Amyloidose (24, e53, e54) und Lymphommanifestationen (e55, e56) gehören zu den internistischen Krankheiten mit seltener Manifestation (Tabelle 1). Bei allen Erkrankungen muss die Therapie interdisziplinär erfolgen. Die Behandlung stützt sich üblicherweise auf Fallserien (Evidenzlevel 3, Grad D) (25, 26).

Neurogene Ursachen

Stimmlippenlähmungen

Bei der Stimmlippenlähmung handelt es sich um eine Minderbeweglichkeit der Stimmlippe oder um einen kompletten Stillstand, wenn der Nervus laryngeus recurrens geschädigt ist und eine Stimmstörung aufgrund des inkompletten Glottisschlusses oder irregulären Schwingungsverhaltens der Stimmlippen auftritt. Ätiologisch ist die Mehrzahl der Stimmlippenlähmungen (24–79 %) auf iatrogene Ursachen wie Operationen beziehungsweise Traumata im Bereich des Nervus vagus oder Nervus laryngeus recurrens zurückzuführen (27, 28, e57, e58). Hier spielen Eingriffe an der Schilddrüse eine besondere Rolle, denn bei 0,5–2,3 % dieser Patienten tritt eine permanente Parese ein (29, 30). Auch herz- beziehungsweise aortenchirurgische Eingriffe (e59), Halswirbelsäulenoperationen oder thoraxchirurgische Maßnahmen (e58) sind als Ursache einer Stimmlippenlähmung beschrieben (28, 29). Als Erstsymptom
eines Malignoms kommen sie beim Schilddrüsenkarzinom mit einer Häufigkeit von 0,9–1,6 % (e60) und beim Bronchialkarzinom mit 1,5–43 % (28, e57, e61) vor. Bei 2–41 % der Fälle liegt eine idiopathische Parese vor – die Ursache bleibt nach Diagnostik weiterhin unklar (27, 28, e57, e58, e62e65).

Zunächst sollte eine logopädische Therapie erfolgen (Evidenzlevel 1a, Grad A). Verbessert sich etwa zwei Monate nach Beginn einer Stimmtherapie die Stimmqualität bei fortbestehendem inkompletten Stimmlippenschluss nicht entscheidend, empfiehlt sich eine temporäre Stimmlippenunterfütterung (Injektionsglottoplastik/Augmentation), zum Beispiel mit Hyaluronsäure (Evidenzlevel 2a, Grad B) (31, e66e70). Wenn die Parese über zwölf Monate besteht, ist eine Erholung unwahrscheinlich. In diesem Fall wird für die Injektionsglottoplastik das weniger resorbierbare autologe Fett (e71) oder eine Thyroplastik von außen bevorzugt (32, e72).

Spasmodische Dysphonie

Die spasmodische Dysphonie (SD) gehört zu den fokalen Dystonien. Sie manifestiert sich fast ausschließlich im Erwachsenenalter und betrifft vorwiegend Frauen (33). Diese schwere Stimmstörung führt zu unwillkürlichen Spasmen der Larynxmuskulatur mit verstärkter Adduktion oder Abduktion der Stimmlippen, je nach Unterform. Mutmaßlich aufgrund einer Neurotransmitterstörung ist die sensomotorische Larynxkontrolle dabei beeinträchtigt (34). Die SD vom Adduktor-Typ betrifft 90 % der Patienten und ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Stimmlippen bei Phonation verstärkt anpressen. Dabei kommt es zu einer knarrenden Stimme und kurzen Stimmabbrüchen beim Sprechen, dem sogenannten Vokalstottern (e73). Der Abduktor-Typ, der bei 10 % der Betroffenen vorliegt, führt eher zu stimmlosen Phasen mit behauchtem Stimmeinsatz. Als Therapie wird das neurotoxische Protein Botulinumtoxin in die betroffenen Stimmlippenmuskeln injiziert (Evidenzlevel 2a, Grad B) (2, 3436, e74).

„Vocal cord dysfunction“

Die VCD, auch Larynx-Asthma genannt, ist eine intermittierende, funktionelle, Atemnot induzierende laryngeale Obstruktion, die bei Inspiration aufgrund einer laryngealen Hyperreagibilität auftritt. Ätiologisch wird ein multifaktorielles Geschehen vermutet. Wiederholte Exposition des Larynx gegenüber irritierenden Inhalationsreizen, zum Beispiel Parfüm oder Allergene, und Mikroaspiration bei laryngopharyngealem Reflux werden als Auslöser diskutiert (37, e75, e76). Die Patienten sind aufgrund der subjektiv als lebensbedrohlich empfundenen Atemnotanfälle psychisch belastet und entwickeln oft sekundär Angst- sowie Panikattacken. Neben der anfallsartigen Atemnot mit Stridor sind Dys- beziehungsweise Aphonie bei VCD weitere Symptome. Bis eine Diagnose gestellt wird, vergehen oft viele Jahre. Die flexible, transnasale Laryngoskopie gilt als Goldstandard und zeigt die paradoxen Stimmlippenbewegungen mit Adduktion bei Inspiration. Die VCD kommt isoliert oder bei 3–5 % der Asthmapatienten vor (37). Eine medikamentöse Therapie ist im Gegensatz zum klassischen Asthma bronchiale nicht hilfreich (37, e77, e78). Die Atemnotanfälle sind durch spezielle Atemtechniken meist gut beherrschbar (37). Vor allem bei sekundären Angst- und Panikattacken wird gegebenenfalls ergänzend eine Psychotherapie empfohlen, wobei allerdings keine ausreichende Evidenz besteht, denn es wurden überwiegend Fallserien publiziert (e79).

Psychogene Stimmstörungen

Das weibliche Geschlecht zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr ist bevorzugt von psychogenen Stimmstörungen betroffen (e80). Die Patienten beklagen eine plötzliche starke Heiserkeit bis hin zur akuten Aphonie. Hingegen kann der Kehlkopfklang, der nicht zur Kommunikation genutzt wird, geräuschvollem Husten oder Räuspern ähneln. Laryngoskopisch zeigen sich reizlose Verhältnisse, zum Teil mit tonusbedingt eingeschränkter Adduktion der Stimmlippen während der Phonation (e81, e82). Diese Zustände werden häufig als akute Laryngitis fehldiagnostiziert und therapiert (38, e80). Anhand einer Untersuchung der Autoren an 40 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass es sich oft um eine akute Manifestation handelt, der ein einschneidendes psychisch belastendes Ereignis vorangeht (38). Hilfreich ist eine psychotherapeutische Verhaltenstherapie (38, e81). Eine Stimmtherapie ist vollkommen wirkungslos (3840).

Interessenkonflikt
Prof. Reiter erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) und Kongressgebührenerstattung von der Firma bess Medizintechnik.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 12. 2014, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Rudolf Reiter
Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie
Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Ulm
Frauensteige 12, 89075 Ulm
rudolf.reiter@uniklinik-ulm.de

Zitierweise
Reiter R, Hoffmann TK, Pickhard A, Brosch S: Hoarseness—causes and treatments. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 329–37. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0329

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1915 oder über QR-Code

eTabelle:
www.aerzteblatt.de/15m0329 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.
Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.
Abbildung
Ein starker Raucher mit einer chronischen Leukoplakie und einem Sulcus glottidis beidseitig. Der Stimmklang ist rau und gepresst.
Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung
Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung
Grafik 1a
Indirekte Laryngoskopie in Phonationsstellung
Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung
Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung
Grafik 1b
Indirekte Laryngoskopie in Respirationsstellung
Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Grafik 2
Algorithmus zur Diagnostik der Heiserkeit
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit
Kasten
Schwerwiegende Begleiterkrankungen einer Heiserkeit
Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit
Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit
Tabelle 1
Ursachen und Charakteristika von Heiserkeit
Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit
Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit
Tabelle 2
Charakteristika randomisiert kontrollierter Studien zur Therapie von Heiserkeit
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