ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Onkologie 1/2015Sektorenübergreifende Begleitung nach Krebs: Ziel ist frühe Diagnose eines potenziell heilbaren Rezidivs

SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Sektorenübergreifende Begleitung nach Krebs: Ziel ist frühe Diagnose eines potenziell heilbaren Rezidivs

Dtsch Arztebl 2015; 112(20): [21]; DOI: 10.3238/PersOnko.2015.05.15.06

Schilling, Georgia; Arnold, Dirk

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Die Überlebenschancen verbessern sich, wenn Patienten in eine strukturierte Nachsorge integriert sind: mit einer Kooperation von Haus- und Fachärzten – dies gilt auch für ältere Menschen, die in der Krebsnachsorge eine besondere Herausforderung darstellen.

Diagnostik maligner oder prämaligner Veränderungen im Darm auf Basis von CT und MRT (virtuelle 3DKoloskopie). Standard ist die Koloskopie. Foto: Fotolia Petrik
Diagnostik maligner oder prämaligner Veränderungen im Darm auf Basis von CT und MRT (virtuelle 3DKoloskopie). Standard ist die Koloskopie. Foto: Fotolia Petrik

Das kolorektale Karzinom ist bei beiden Geschlechtern die zweithäufigste Krebserkrankung in Deutschland; im Jahr 2010 erkrankten circa 34 000 Männer und 29 000 Frauen. Die Erkrankung steht bei Männern mit 11,4 Prozent an zweiter und bei Frauen mit 12,5 Prozent an dritter Stelle der tumorbedingten Todesursachen. Dabei ist die Erkrankung ein typisches Beispiel für eine „Alterserkrankung“: das Erkrankungsrisiko steigt mit fortschreitendem Alter kontinuierlich an; das mittlere Erkrankungsalter beträgt 71 beziehungsweise 75 Jahre. Nur etwa zehn Prozent erkranken vor dem 55. Lebensjahr. Die altersstandardisierten Sterberaten sind in den letzten zehn Jahren bei beiden Geschlechtern um mehr als 20 Prozent zurückgegangen.

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Darmkrebs gehört zu den Krebserkrankungen mit mittlerer Prognose. Fünf Jahre nach der Diagnose leben heute noch 65 Prozent der Patienten (1). Aufgrund der Erkrankungshäufigkeit und dieser Überlebensraten machen Überlebende nach Darmkrebs mit zehn Prozent die drittgrößte Gruppe der sogenannten „Langzeitüberlebenden“ oder Long Term Cancer Survivor aus (2). Eine Langzeitstudie des Deutschen Krebsforschungszentrums mit 117 Darmkrebspatienten ergab, dass alle Befragten auch nach zehn Jahren noch an Folgeerscheinungen der Erkrankung und/oder der Behandlung leiden (3). Eine besondere Betrachtung sollten hier die über 70-jährigen Patienten erfahren, die nicht nur die zahlenmäßig größte Gruppe der Cancer Survivor darstellen, sondern bei denen auch eine Reihe zusätzlicher altersbedingter Faktoren wie Komorbiditäten oder die soziale Situation eine Herausforderung in der Betreuung und Versorgung darstellen.

Nach stadienadaptierter Therapie ist frühe Rezidiverkennung das Ziel

Patienten benötigen auch nach Abschluss der stadienadaptierten Therapie eine enge weitere Anbindung, so die Empfehlung der unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen Krebsgesellschaft entstandenen S3-Leitlinie (4).

Nach einer kurativ intendierten Therapie besteht ein stadienabhängiges Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv (drei bis zehn Prozent), Fernmetastasen (25 Prozent) oder einen Zweittumor (1,5 bis zehn Prozent); allerdings sind nach fünf Jahren Beobachtungszeitraum etwa 95 Prozent aller Rezidive im UICC-Stadium III beziehungsweise II aufgetreten (5)*. Nur ein Prozent der Rezidive manifestieren sich später als fünf Jahre nach der Operation (6).

Eine kombinierte Analyse randomisierter Studien zur Nachsorge beim kurativ behandelten kolorektalen Karzinom zeigte eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit für Patienten, die sich einer strukturierten Nachsorge unterzogen hatten (7). Die Untersuchung zeigte keine signifikanten Unterschiede im Auftreten von Rezidiven, aber in den „experimentellen“ Armen wurden mehr Patienten im Rezidivfall erneut in kurativer Intention behandelt, was suggeriert, dass die Rezidive in der Gruppe der intensiver nachbeobachteten Patienten früher erkannt und dadurch effektiver behandelt werden konnten. Zum gleichen Ergebnis kam eine kürzlich publizierte Studie aus Großbritannien (8).

Beim Mammakarzinom scheint hingegen eine zeitliche Begrenzung der Nachsorge auf fünf Jahre nach Erstdiagnose nicht ausreichend; daher wurde – auch ohne Vorliegen von Studien zur Effektivität, aber abgeleitet aus den beobachteten Verläufen – der Nachsorgezeitraum auf mindestens zehn Jahre erweitert (9, 10, 11).

Ältere Menschen mit einem oft hohen Bedarf an Medikamenten machen einen großen Teil der Krebsüberlebenden aus. Komorbiditäten und Polypharmazie sind Besonderheiten bei der Nachsorge. Foto: picture alliance
Ältere Menschen mit einem oft hohen Bedarf an Medikamenten machen einen großen Teil der Krebsüberlebenden aus. Komorbiditäten und Polypharmazie sind Besonderheiten bei der Nachsorge. Foto: picture alliance

Ziel der Nachsorge ist die möglichst frühzeitige Entdeckung eines erneut potenziell kurativ behandelbaren Rezidivs, durch einen operativen Zweiteingriff beziehungsweise in einem multimodalen Vorgehen: Aus den verschiedenen klinischen Untersuchungen, darunter wenige prospektive Studien sowie zahlreiche Registerdaten, ist übereinstimmend abzuleiten, dass beispielsweise nach vollständiger chirurgischer Resektion von Lebermetastasen Fünf-Jahres-Überlebensraten von circa 30 Prozent erzielt werden (12, 13) und dass dadurch mindestens jeder vierte bis fünfte Patient langfristig überleben und letztlich geheilt werden kann (14, 15). Aufgrund dessen sollten Patienten mit einer limitierten Anzahl vor allem von Leber- und/oder Lungenmetastasen unbedingt für ein multimodales Vorgehen evaluiert werden.

Nachsorge geht aber über die Erkennung von Rezidiven hinaus:

Auch die Diagnose von Zweitmalignomen, die Prävention und Therapie von Langzeittoxizitäten oder Spätkomplikationen sowie das Einleiten von Maßnahmen zur Tertiärprävention und Verbesserung der Lebensqualität sind wichtige Ziele. Auch hierfür erscheint der Zeitrahmen von fünf Jahren nicht als ausreichend.

Im Gegensatz zur der verbreiteten Annahme eines „langsameren Erkrankungsverlaufs im Alter“ liegen keinerlei Hinweise darauf vor, dass der Verlauf maligner Erkrankungen, aber vor allem auch das Risiko, ein Lokalrezidiv beziehungsweise Fernmetastasen zu entwickeln, mit zunehmendem Alter günstiger beziehungsweise geringer wird. Das Risiko, einen Zweittumor zu entwickeln, unterscheidet sich nur unwesentlich zwischen einem 65- und einem 80-Jährigen (2). In diesem Zusammenhang soll auch an die häufig unterschätzte Lebenserwartung „alter“ beziehungsweise „älterer“ Patienten erinnert werden: 80-jährige Männer haben eine durchschnittliche Lebenserwartung von noch 7,77 Jahren, Frauen sogar von 9,13 Jahren (16).

Intervalle und Dauer der Nachsorge von Folgen des Rezidivs abhängig

In kontrollierten Studien zur Nachsorge beim kolorektalen Karzinom wurden Patienten bis 87 Jahre eingeschlossen (17). Aus diesen Studien kann aus der Betrachtung des Nutzens der Nachsorge keine Altersabhängigkeit oder eine sinnvolle Festlegung einer Begrenzung für Follow-up-Untersuchungen abgeleitet werden. Im Falle des Mammakarzinoms werden für Patientinnen ab dem 70. Lebensjahr sogar engere Abstände der Nachsorgeintervalle, das heißt jährliche statt zweijährliche Verlaufskontrolluntersuchungen, nach den ersten fünf Nachsorgejahren empfohlen (18). Somit sollten die prinzipiellen Konsequenzen einer Entdeckung des Rezidivs – Zugänglichkeit für ablative oder operative Verfahren im Hinblick auf Komorbidität, das biologische Alter des Patienten, und der Wunsch beziehungsweise die Motivation, sich gegebenenfalls einer erneuten Operation zu unterziehen – die Intensität und Dauer der Nachsorge bestimmen (19).

Als hilfreich zur Einschätzung der altersspezifischen Funktionsminderung in körperlicher, kognitiver und psychosozialer Hinsicht erweist sich auch im Hinblick auf die Konsequenzen einer (erneuten) Tumorbehandlung ein multidimensionales geriatrisches Assessment – eine Kombination verschiedener Testverfahren, die ein breites Bild der physischen, psychischen, emotionalen, sozialen und kognitiven Defizite beziehungsweise Ressourcen der Patienten ergibt (Selbstständigkeit: Aktivitäten des täglichen Lebens mit Hilfe des Barthel-Index (20), Kognition über die Mini Mental State Examination (21) und Clock Test (22); Depression mit Hilfe der Geriatrischen Depressions-Skala (23), die Mobilität über den Timed-up-and-go-und den Tinetti-Test (24, 25), Schmerzen über die Visuelle Analogsskala, Ernährung über Minimal Nutrion Assessment (26) und Komorbiditäten mit Hilfe des Charlson Komorbiditätsindex (27) oder der Cumulative Illness Rating Scale (28).

Die Vorteile einer konsequenten Durchführung der strukturierten intensiven Nachsorge gerade bei älteren Patienten und das damit verbundene frühzeitige Erkennen von Rezidiven bestehen zusammenfassend darin, dass

  • die Chance auf eine erneute kurative Option erhalten bleibt – selbst wenn das Risiko für das Auftreten eines weiteren Rezidivs eher hoch sein sollte, was der Patient aufgrund seines Alters allerdings nicht mehr erleben würde.
  • Begrenzte, zum Beispiel lokoregionäre Therapieverfahren isoliert zum Einsatz kommen können, und nicht um jeden Preis eine (potenziell nebenwirkungsreichere) Systemtherapie eingesetzt werden muss.
  • Ein früher Behandlungsbeginn – auch in palliativer Intention – erfolgen kann, bevor tumorbedingte Organfunktionseinschränkungen bei ohnehin höherer Komorbidität im Alter, eine gegen die Tumorerkrankung gerichtete Behandlung nicht mehr durchführbar machen.

Zu beachten sind Polypharmazie, Komorbidität und soziale Isolation

Die Besonderheiten in der Betreuung älterer Cancer Survivor ergeben sich durch das Vorliegen weiterer spezieller Probleme dieser Altersgruppe: Komorbidität, Polypharmazie, soziale Isolation, Depression, Altersarmut, dementielle Syndrome.

Durch diese Faktoren können Nachsorge- und sinnvolle tertiärpräventive Maßnahmen erschwert oder gar verhindert werden, beziehungsweise zusätzliche Motivations-Barrieren darstellen.

Abstimmung mit dem Hausarzt ist von entscheidender Bedeutung

Im Sinne einer oft fachbereichs- und sektorenübergreifenden Versorgung dieser Patienten ist die enge Abstimmung mit dem betreuenden Hausarzt von entscheidender Bedeutung. Gerade aufgrund der oft über viele Jahre etablierten, /Jahrzehnte existierenden Patient-Hausarzt-Beziehung besteht ein besonderes Vertrauensverhältnis, der Zugang zur speziellen Nachsorge ist niedrigschwelliger und weniger (rezidiv-)angstbesetzt als bei der Betreuung durch den „Krebsarzt“. Hausärzte werden ohnehin häufig in Anspruch genommen und bemerken selbst geringe klinische Veränderungen oft schnell, wenn sie den Patienten längere Zeit zuvor betreut haben. Auch der (meist) wohnortnahe Sitz des Hausarztes – häufig erster Ansprechpartner in Notfallsituationen – ist ein nicht zu unterschätzender Vorteil für die Langzeitbetreuung der Cancer Survivor. Informationsfluss und Koordination zwischen Facharzt/-klinik und Hausarzt müssen jedoch gut koordiniert werden, um die optimale Versorgung zu gewährleisten.

Leider existieren kaum standardisierte Programme, die über die zeitliche Begrenzung und über die rein medizinischen Inhalte der leitliniengerechten Nachsorgeempfehlungen hinausgehen – und dies betrifft nicht nur die Gruppe der älteren Patienten. Auch Edukationsprogramme für Hausärzte, die speziell auf die Versorgung von Patienten nach Krebserkrankungen in Hinblick auf das Erkennen von Rezidiven oder Behandlung von Spätkomplikationen thematisieren, sind nicht etabliert. Die Aufgabe für die Zukunft ist also, altersadaptierte Survivorship-Programme zu entwickeln, sie zu evaluieren, die Schnittstellenproblematiken Fach-/Hausarzt und ambulanter/stationärer Sektor zu berücksichtigen und solche Programme Patienten niederschwellig zugänglich zu machen.

DOI: 10.3238/PersOnko.2015.05.15.06

Priv.-Doz. Dr. med. Georgia Schilling

Prof. Dr. med. Dirk Arnold

Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie
Klinik für Tumorbiologie Freiburg

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt
im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) besteht.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2015

* Bei entsprechender genetischer Veranlagung oder fortgeschritteneren Tumorstadien ist das Risiko höher.

Ziel ist frühe Diagnose eines potenziell heilbaren Rezidivs

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