ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2015DRG-System: Nachhaltige Profitabilität kaum möglich

THEMEN DER ZEIT

DRG-System: Nachhaltige Profitabilität kaum möglich

Dtsch Arztebl 2015; 112(20): A-914 / B-766 / C-742

Miljak, Tomislav; Da-Cruz, Patrick; Pfannstiel, Mario A.

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Trotz Kompensationsmechanismen wird es künftig für ein Krankenhaus im DRG-System unmöglich sein, durch Unterbietung des Marktes nennenswerte Gewinne zu erzielen.

Fotos: CanStockPhoto
Fotos: CanStockPhoto

Zur Definition des deutschen DRG-Systems gehört die These, das Geld folge der Leistung (1). Vereinfacht gesagt wird „Leistung“ dabei durch codierte Diagnosen und gegebenenfalls Prozeduren im Rahmen eines stationären Aufenthaltes definiert. Übergeordnetes Regelwerk zur Codierung sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Entscheidende Bedeutung kommt dabei der Festlegung einer Hauptdiagnose zu, gemäß DKR derjenigen Diagnose, welche den stationären Aufenthalt maßgeblich veranlasst hat.

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Ein Computerprogramm, der sogenannte Grouper, verarbeitet alle erfassten Diagnose- und Prozedurencodes nach einem jährlich aktualisierten Algorithmus und sortiert Krankheitsfälle gemäß ihrer ökonomischen Fallschwere in Fallgruppen (DRG). Jede DRG ist mit einem sogenannten Relativgewicht bepunktet, welches multipliziert mit einer Basisrate als Eurobetrag den Behandlungserlös dieses Falles ergibt. Grundlage für die Kalkulation von Relativgewichten (und damit des Behandlungserlöses) sind Echtkostendaten, welche in sogenannten Kalkulationskrankenhäusern zwei Jahre zuvor angefallen sind. Das DRG-System soll – so das Selbstverständnis – neben dem Aspekt „gleiches Geld für gleiche Leistung“ zudem auch einen leistungsbezogenen Vergleich zwischen einzelnen Krankenhäusern ermöglichen.

Erlös je nach Codierung

Auch bei Einhaltung aller Systemregeln ist wirtschaftliches Überleben und Bestandssicherung für ein Krankenhaus nicht zwangsläufig gewährleistet. Ursächlich hierfür ist der Umstand, dass Systemregeln und Realität oft nicht deckungsgleich sind.

Erster Kritikpunkt ist die trotz Anwendung aller DKR-Regeln nicht zwangsläufig gegebene Abbildungsäquivalenz ein und derselben erbrachten Leistung, insbesondere bei einer multimorbiden, internistisch-geriatrisch geprägten Patientenpopulation. Diese dürfte unter Berücksichtigung des demografischen Wandels in Zukunft eher zunehmen.

Während die Festlegung der Hauptdiagnose beispielsweise für elektive endoprothetische Eingriffe relativ unstrittig sein dürfte (Hauptdiagnose: „Coxarthrose“ – Prozedur: „Hüftgelenksersatz“), kann dies wie im illustrierten Fallbeispiel (Kasten) weit weniger eindeutig ausfallen: Jede der vier genannten Diagnosen kann aus rein medizinischer Betrachtung letzter kausaler Auslöser einer kardialen Dekompensation sein, die pathophysiologisch zugrundeliegende Haupterkrankung darstellen oder auch das Leitsymptom erklären, somit also gemäß DKR-Definition als Hauptdiagnose festgelegt werden. Die nachfolgende klinische Therapie kann durchaus dieselbe sein, allerdings variiert allein nach codierter Hauptdiagnose der DRG-Erlös erheblich (Tabelle 1).

Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose
Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose
Tabelle 1
Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose

Je nach Codierung nebst der dazu passenden Dokumentation kann sich also – ohne Verstoß gegen die DKR – eine Erlösspreizung von mehr als 1 300 Euro ergeben. Vergleichbares gilt auch bei einer Sepsis mit Staphylococcus aureus (A41.0) und Endokarditis (I33.0); je nach Hauptdiagnose gibt es hier 1 936 Euro mehr oder weniger.

Das Geld folgt im DRG-System also in erster Linie der Codierung. Basis jeder Codierung ist eine plausible und lückenlose Dokumentation, welche für den Erlös damit genauso wichtig wird, wie die medizinische Behandlungsleistung, frei nach der juristischen Maxime: „quod non est in actis non est in mundo“.

Länder investieren nicht

Neben dieser nicht zwangsläufig gegebenen Abbildungsgerechtigkeit kann als zweiter Kritikpunkt angeführt werden, dass durch die DRG-Erlöse definitionsgemäß grundsätzlich nur die bei einer Behandlung anfallenden Kosten („Betriebskosten“) abgebildet werden. Strukturkosten, etwa für Modernisierung, Neubau oder Anschaffung von Medizingeräten, fallen gemäß dem Prinzip der dualen Finanzierung in den Zuständigkeitsbereich der Bundesländer und sind im DRG-Erlös kalkulatorisch nicht berücksichtigt (2). Allerdings ist dieser Investitionskostenanteil der Länder in seiner Höhe nicht festgelegt, untersteht immer dem Haushaltsvorbehalt und sinkt seit Jahren. Die als „Investitionsstau“ bezeichnete Diskrepanz zwischen dem bestehenden Investitionsbedarf deutscher Krankenhäuser und den tatsächlich von den Bundesländern getätigten Investitionen wurde für das Jahr 2014 vom Rheinisch Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung auf 15 Milliarden Euro beziffert (3).

Zur Deckung dieser Investitionskosten sind Krankenhäuser also gezwungen, mit ihren DRG-Erlösen nicht nur die Betriebskosten zu decken sondern darüber hinaus auch Gewinne zu erwirtschaften. Dies ist insofern problematisch, da das echtkostenbasierte DRG-System von seiner Konzeption her zumindest mittel- und langfristig gar keine Gewinne vorsieht.

Betriebswirtschaftlich gesehen gilt definitionsgemäß:

Erfolg ist gleich Erlöse minus Kosten, wobei ein positiver Erfolg als „Gewinn“, ein negativer dagegen als „Verlust“ bezeichnet wird. Der Parameter „Erlös“ ist dabei das Produkt aus Leistung und Preis. Da Preise im deutschen Gesundheitswesen administriert, also vorab festgelegt sind, kann eine Erlössteigerung nur durch Leistungssteigerung erfolgen. Allerdings sind auch diesem Bestreben durch sogenannte Mehrerlösausgleiche (retrospektiv) und Mehrleistungsabschläge (prospektiv) Grenzen gesetzt. Vereinfacht gesagt werden Mehrleistungen außerhalb verhandelter Budgets nur anteilig vergütet. Für ein Krankenhaus bedeutet dies, dass es bei einer Leistungssteigerung oder -ausweitung oft finanziell in Vorleistung gehen muss.

Intrinsische Motivation – Empathie und hohes soziales Verantwortungsbewusstsein der Mitarbeiter in den Krankenhäusern wird nicht selten ausgenutzt.
Intrinsische Motivation – Empathie und hohes soziales Verantwortungsbewusstsein der Mitarbeiter in den Krankenhäusern wird nicht selten ausgenutzt.

Als kurzfristiges Instrument zur Generierung von Gewinnen bleibt den Krankenhäusern demnach hauptsächlich die Kostensenkung, wobei Personalkosten mit 60 Prozent und Kosten für medizinischen Sachbedarf mit 15 Prozent die größten Kostenblöcke (4) und damit auch die am häufigsten gewählten Ansatzpunkte für Einsparungen darstellen. Mittel- und langfristig gesehen werden die in diesem Bereichen gesenkten Betriebskosten nach spätestens zwei Jahren in das Vergütungssystem eingepreist, zumindest dann, wenn es sich um ein DRG-Kalkulationshaus handelt, so dass – bei steigendem Arbeitsaufkommen für das verbleibende Personal – die Erlöse konsekutiv sinken.

Ausbeutung der Arbeitskraft

Sollen regelmäßig anfallende Defizite und deren Ausgleich durch den Krankenhausträger oder gar eine Schließung des betreffenden Krankenhauses vermieden werden, bieten sich die in der Tabelle 2 und der eTabelle dargestellten Reaktionsmechanismen an.

Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Tabelle 2
Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)
eTabelle
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)

Betriebswirtschaftlich gesehen kann Personal im Krankenhaus als ein in seinen Ressourcen begrenzter Produktionsfaktor angesehen werden. Die Ressourcenendlichkeit eines Produktionsfaktors definiert sich einmal aus seiner Knappheit per se (Anzahl auf dem Markt vorhandener Arbeitskräfte mit der gesuchten Qualifikation) und zum anderen aus den bei seiner Nutzung anfallenden Kosten (Verhältnis aus Regelarbeitszeit und Arbeitslohn).

Da bei Beschäftigten im Gesundheitswesen (ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Funktionsdienst, Physiotherapie) häufig hohes soziales Verantwortungsbewusstsein und Empathie anzutreffen sind, wird diese intrinsische Motivation nicht selten dazu verwendet, die Ressourcen des „Produktionsfaktors Mensch“ weitaus erschöpfender zu nutzen, als es gemäß betriebswirtschaftlicher Definition und Faktorkosten eigentlich möglich wäre (unbezahlte Überstunden, unterbrochene Freischichten/Urlaube).

Keine Gewinne möglich

Andererseits besteht das Erfordernis, dieses Personal auch zunehmend in Aspekte der Dokumentation und Codierung einzubinden. Wie oben dargelegt, haben diese Elemente entscheidende Bedeutung für die Erlössicherung und sind um so valider, je näher sie am Produktionsprozess erbracht werden. Spätestens hier findet oft die (noch) durch Ideale getragene Motivation für Mehrarbeit ihre Grenzen. Da aktuell und absehbar auch in den Folgejahren für Fachkräfte im Gesundheitswesen ein Arbeitnehmermarkt herrscht, ist zu befürchten, dass qualifizierte Mitarbeiter – je nach individueller Opportunitätskostenrechnung und persönlicher Flexibilität – den (deutschen) Krankenhausbetrieb vermehrt verlassen werden. Gleichzeitig kann im Rahmen der Personenfreizügigkeit eine zunehmende Migration von Gesundheitskräften aus anderen EU-Ländern mit vergleichsweise noch unattraktiveren Arbeitsbedingungen angenommen werden.

Unabhängig von allen bestehenden Kompensationsmechanismen dürfte es – unveränderte, oben genannte Rahmenbedingungen vorausgesetzt – in absehbarer Zeit für ein Krankenhaus im DRG-System unmöglich werden, quasi durch Unterbietung des Marktes weiterhin Gewinne in nennenswerter Höhe zu erzielen. Der Umgang mit dieser, sich aus der konzeptionellen Logik des Systems ergebenden Schlussfolgerung stellt eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung dar. Anstatt reflexartig die magische Formel (Mantra) quasi unendlicher Effizienzreserven zu rezitieren und einer Zerstreuung der Verantwortlichkeiten zwischen budgetverantwortlichen Chefärzten, Klinikgeschäftsführungen, Trägergremien, Kommunalpolitik sowie Landes- und Bundesinstitutionen Vorschub zu leisten, wäre zu fragen: Welches Gesundheitssystem wollen/können wir uns als Bevölkerung und Wähler zu welchen Kosten in Deutschland leisten?

Dr. med. Tomislav Miljak, MBA

Klinik für Innere Medizin II/Kardiologie

Klinikum Sindelfingen-Böblingen

t.miljak@klinikverbund-suedwest.de

Prof. Dr. Patrick Da-Cruz

Mario A. Pfannstiel, M.Sc., M.A.

Hochschule für angewandte Wissenschaften Neu-Ulm

@eTabelle im Internet:
www.aerzteblatt.de/15914
oder über QR-Code

Fallbeispiel

Klinische Daten:

Aufnahme einer 81-jährigen Typ-II-Diabetikerin mit dem Leitsymptom „Dyspnoe“.

An Erkrankungen finden sich eine hochgradige Aortenklappenstenose (ICD-Code: I35.0), eine reduzierte Linksherzfunktion (I50.14), eine signifikante Troponin-
erhöhung (definitionsgemäß NSTEMI: I21.4) sowie eine Tachyarrhythmia absoluta (I48.0), allesamt Erkrankungen, welche oft koinzident und in diesem Patientengut
gehäuft auftreten können. Durchgeführt wird ein Linksherzkatheter (OPS-Ziffer 1–275.2).

Weitere Annahmen: Inlier, das heißt, keine Zu-/Abschläge, Grouper 2015

1.
Roeder N, Rochell B, Glockner S: Gleiche DRG-Leistung = Gleiche Realleistung? Das Krankenhaus 2002; 9: 702–9.
2.
Krämer N: Strategisches Kostenmanagement im Krankenhaus. Hamburg: Verlag Dr. Kovac 2009; 41–46 MEDLINE PubMed Central
3.
Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung: Krankenhaus Rating Report 2014. www.rwi-essen.de/presse/mitteilung/160/
4.
Statistisches Bundesamt: Kostennachweis der Krankenhäuser 2013. www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/KostennachweisKrankenhaeuser2120630137004.pdf?__blob=publicationFile
Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose
Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose
Tabelle 1
Unterschiedliche Erlöse bei gleichem Fall, je nach Wahl der Hauptdiagnose
Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Tabelle 2
Reaktionsmöglichkeiten der Krankenhäuser, um die durch das DRG-System bedingte Finanzierungslücke zu schließen (Auswahl)
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)
eTabelle
Strategien zur Personalkostensenkung (Auswahl)
1.Roeder N, Rochell B, Glockner S: Gleiche DRG-Leistung = Gleiche Realleistung? Das Krankenhaus 2002; 9: 702–9.
2. Krämer N: Strategisches Kostenmanagement im Krankenhaus. Hamburg: Verlag Dr. Kovac 2009; 41–46 MEDLINE PubMed Central
3. Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung: Krankenhaus Rating Report 2014. www.rwi-essen.de/presse/mitteilung/160/
4. Statistisches Bundesamt: Kostennachweis der Krankenhäuser 2013. www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/KostennachweisKrankenhaeuser2120630137004.pdf?__blob=publicationFile

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