Psychische Störungen in der frühen Kindheit

Hintergrund: In den ersten sechs Lebensjahren vollzieht sich eine rasante Entwicklung des Kindes mit einer Prävalenz für psychische Störungen von circa 17 %.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und Web of Science unter Einbeziehung der klinisch wissenschaftlichen Erfahrungen der Autoren.

Ergebnisse: Unter drei Jahren sind Störungen der emotionalen und motorischen Regulation häufig (etwa 7 %), ebenso Fütterprobleme (25 %), die bei 2 % der Kinder in diagnostizierbaren Fütterstörungen persistieren. Die schwerwiegende reaktive Bindungsstörung hat eine Prävalenz von 1 % mit einer Häufung bei Kindern in Risikosituationen wie Heim und Pflegefamilien. Im Vorschulalter können sich Hyperaktivitäts- und Verhaltensstörungen, die häufiger bei Jungen vorkommen, sowie Angst- und Depressionsstörungen entwickeln. Als therapeutisch wirksam haben sich Elterntrainings und Eltern-Kind-Psychotherapien erwiesen. In den ersten Lebensjahren gibt es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Psychopharmaka.

Schlussfolgerungen: Die gebotene Vorsicht bei der psychopathologischen Einschätzung von Symptomen in den ersten Lebensjahren sollte den Diagnostiker nicht daran hindern, Störungen in ihrer Einbettung in das interaktive Beziehungsgeschehen mit den primären Bezugspersonen frühzeitig zu erkennen und einer Behandlung zuzuführen. Es bestehen ein Bedarf für Verlaufs- und qualifizierte Wirksamkeitsstudien zur Psychotherapie in diesem Alter.

Epidemiologische Studien weisen auf eine Prävalenz psychischer Störungen von 16–18 % bei Kindern im 2.–5. Lebensjahr hin (etwas mehr als die Hälfte mit schwereren Beeinträchtigungen) (1–3). Es gibt Hinweise dafür, dass viele als passager angesehene Störungen wie beispielsweise das übermäßige Säuglingsschreien im ersten Lebensjahr in etwa einem Drittel der Fälle nach dem ersten Lebensjahr persistieren (e1) und einen Risikoindikator für Störungen im weiteren Entwicklungsverlauf darstellen (e2, e3).

Die Frage, ob das Vorhandensein von Störungen in einem solch frühen Alter eine kinderpsychiatrische Untersuchung und Behandlung rechtfertigt, ist umstritten (2). Gemäß einer US-amerikanischen Studie wurden nur 11 % der betroffenen Kinder einer hierfür spezialisierten Stelle zugewiesen (2) (e4). Die Unsicherheit, ob „frühe Störungen“ Ausdruck problematischer Beziehungskonstellationen oder bereits erste Anzeichen individueller Psychopathologie darstellen, hängt mit der rasanten biologischen und psychischen Entwicklung in den ersten sechs Lebensjahren zusammen, die gesunde ebenso wie pathologische psychische Phänomene wechselhaft erscheinen lässt. Neurowissenschaftliche Arbeiten verdeutlichen, dass die Qualität früher Beziehungserfahrungen die Gehirnarchitektur prägt und deshalb für die weitere Persönlichkeitsentwicklung von entscheidender Bedeutung ist (4, 5). So haben Grundlagenforschungen an Ratten und Menschen gezeigt, dass prä- und postnatale Mangelerfahrungen, vermittelt durch Veränderungen der epigenetische Regulation des Glukokortikoidrezeptorgens, zu Abweichungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achsen-(HPA-)Reaktivität der Kinder führen (6, 7).

Je jünger das Kind ist, desto mehr ist sein Verhalten sowie sein biopsychosoziales Gleichgewicht eingebettet in seine Beziehungen zu den wichtigsten Bezugspersonen. Jede Symptomatik muss in Relation zur Entwicklungsphase und den mit ihr verbundenen Besonderheiten betrachtet werden, um abschätzen zu können, ob es sich um Normalität oder um ein Krankheitsphänomen handelt. Bezüglich der diagnostischen Nomenklatur gibt es im deutschen Sprachraum unterschiedliche Ansätze. Cierpka (8) geht primär von der Entwicklung aus und versucht deren Störung in ihrer Einbettung in das Beziehungsgeschehen zu beschreiben, ohne bereits psychiatrische Diagnosen zu verwenden. Von Gontard (9) versucht dagegen, die in den diagnostischen Manualen ICD-10 und DSM-V (e5, e6, 10) definierten psychiatrischen Störungsbilder in die frühe Kindheit zurück zu verfolgen und abzuschätzen, wie sich diese quantitativ und qualitativ im frühen Alter wiederfinden. In der Klassifikation DC:0–3R (11) werden klinische Störungsgruppen und Beziehungsstörungen auf unterschiedlichen diagnostischen Achsen definiert. Im vorliegenden Artikel gehen die Autoren von der frühen Kindesentwicklung aus, beschreiben typische Beziehungsstörungen in den ersten Lebensjahren sowie beispielhaft klinische Syndrome, die wichtige biopsychische Regulationssysteme betreffen (Nahrungsaufnahme, Motorik und Affekt), um abschließend auf diagnostische und therapeutische Aspekte einzugehen.

Für die Darstellung der Störungsbilder und Therapien wurden selektive Literaturrecherchen (in den Datenbanken PubMed und Web of Science: mit den Suchbegriffen: „active attachment disorder“, „feeding disorder“, „depression“, „anxiety disorder“, „ADHD“, „psychotherapy“, „age 0–6“) sowie Übersichtsarbeiten herangezogen.

Lernziele

Ziele dieses Beitrags sind es, den Leser vertraut zu machen mit:

• den entwicklungspsychologischen Veränderungen in der Lebensspanne 0–6 Jahre
• den Entstehungsbedingungen psychischer Erkrankungen in dieser Altersspanne
• den wichtigsten Störungsbildern
• den grundlegenden therapeutischen Prinzipien.

Entwicklungspsychologische Konzepte

In den letzten Jahrzehnten haben sich empirisch belegte Erkenntnisse durchgesetzt, dass Kinder beginnend mit einem ersten psychischen Erleben in Utero von Geburt an auf ihre primären Bezugspersonen bezogen sind und das interaktive Geschehen zunehmend aktiv mitbestimmen (5, 12). Zur Alterseinteilung siehe auch Kasten 1. Säuglinge entwickeln erst nach und nach ein Konzept vom eigenen Selbst. Diese Subjektentwicklung des Kindes geht von einer angeborenen Disposition zur sozialen Beziehungsaufnahme aus und verläuft in Abfolgen von immer differenzierterem Selbsterleben. Stern beschreibt dies als einen Verlauf von einem in den ersten Lebenswochen „auftauchenden Selbst“ zu einer sich nach und nach entwickelnden Vorstellung von einem „Kernselbst“ mit einem Kohärenzempfinden bis zu einem „subjektiven Selbst“ mit einer inhärenten Theorie vom eigenen Selbstsein im Unterschied zu anderen (e7). Die Entwicklung mündet ab dem zweiten Lebensjahr in ein „verbales Selbst“, in welchem das Kind die Fähigkeit zum symbolischen Gebrauch der Sprache erwirbt und in den verbalen Austausch mit seinem Gegenüber eintritt. Hieraus entwickelt sich beispielsweise die Möglichkeit, das Erleben des Selbst in Beziehung zu anderen in eine erzählbare Form zu bringen, so dass sich eine narrative Organisation des Selbstempfindens entfaltet (e7). Korrespondierend zu dieser Subjektwerdung des kleinen Kindes entwickelt sich eine ebenfalls biologisch angelegte intuitive elterliche Kompetenz zur Beziehungsaufnahme mit dem Säugling. Eltern verhalten sich in der Regel einfühlsam und stark expressiv gegenüber ihrem Kind, was beim Säugling zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führt (e8). So kommt es im Laufe des ersten Lebensjahres zu gegenseitig regulierten Austauschprozessen mit Abfolgen von lustvollen Affektäußerungen und aufmerksamer Aufnahme des Affektes des Gegenübers. Der Säugling zeigt eine sofortige responsive Wertschätzung der in der Kommunikation sich äußernden Intention des Erwachsenen. Solche affektiven Austauschprozesse werden als „Intersubjektivität“ (13) bezeichnet und stellen eine Grundlage für die Fähigkeit des Kindes dar, das eigene Verhalten oder das Verhalten anderer Menschen durch Zuschreibung mentaler Zustände zu interpretieren (Mentalisierung ) (14).

Kasten 1

Alterseinteilung

Die fortschreitende biologische Reifung erfordert vom Kind immer wieder, etablierte Entwicklungsgleichgewichte zu überwinden, um neue Entwicklungsaufgaben bewältigen zu können. Eine typische Übergangsphase (15) („Organisatoren der Entwicklung“) (e9) stellt das Ende des ersten Lebensjahres dar, wenn die Beziehungen des Kindes spezifischer werden und es zunehmend Interesse an einer gemeinsam geteilten Aufmerksamkeit („joint attention“) und Kooperation mit den vertrauten Bezugspersonen entwickelt (16). Diese Phase ist verbunden mit Angstaffekten, beispielsweise angesichts einer unbekannten Person (Fremdenangst) und im Zusammenhang mit Trennungserlebnissen (e10). Das Kind wird sich der Getrenntheit von der primären Bezugsperson mehr bewusst, was neue Entwicklungsperspektiven eröffnet, aber auch krisenbedingte negative Affekte mit sich bringt. Die in der Folge zunehmende Mobilität und Autonomie im zweiten Lebensjahr ist einerseits mit Euphorie, andererseits mit Ängsten und Wiederannäherungsbemühungen an die Bezugsperson verbunden (e11). Auch die Sprachfähigkeit und die Entwicklung in Richtung auf ein verbales Selbst eröffnet dem Kind einerseits große Entwicklungschancen, kann aber auch von traurigen Affekten begleitet werden, weil das Kind sich aus der Illusion des Wortlosverstandenwerdens lösen muss und aufgrund der Wahrnehmung der eigenen aggressiven Affekte gegenüber der Mutter zunehmend Gefühle von Besorgnis und Schuld erlebt („depressive Position“) (e12). Ein sensibles Eingehen von Mutter und Vater auf die Bedürfnisse und Nöte des Kindes hilft dem Kind vom Säuglingsalter an, solche Entwicklungskrisen zu bewältigen (17). Im Vorschulalter setzt sich das Kind mit der weiteren sozialen Umwelt auseinander, was zu neuen Formen der Affektregulation (e13) und Beziehungsgestaltung zu Gleichaltrigen (18) führt.

Dysregulationen in wichtigen Entwicklungssystemen wie Nahrungsaufnahme, Motorik und Affekt sind meist vielfältig determiniert: Auf Seiten des Kindes können die Unreife biopsychosozialer Funktionen, ein schwieriges Temperament und organische Risikofaktoren (beispielsweise gastroösophagealer Reflux, Atopien, zerebrale Erkrankungen) eine Rolle spielen (19). Auf Seiten der Eltern stellen problematische innere Vorstellungen vom Kind (e14) ein Risiko dar. Ergebnis sind oftmals Störungen in den beruhigenden, fütternden und/oder schlaffördernden Interaktionen. Je jünger das Kind ist, desto mehr sind die individuellen Krankheitssymptome mit Störungen der Intersubjektivität und der Beziehung verbunden, so dass die Diagnose sowohl die individuelle Pathologie, als auch die pathologischen Beziehungen umfassen muss.

Störungsbilder

Beziehungsstörungen: Reaktive Bindungsstörung

Typische Formen problematischer elterlicher Beziehungsqualitäten nach DC:0–3 sind in Kasten 2 dargestellt (11). So können sich eine übermäßig dominante, dem Kind wenig Autonomie gewährende (überinvolvierte) ebenso wie eine unsensible oder gar vernachlässigende (unterinvolvierte) elterliche Haltung ungünstig auf die Entwicklung des Kindes auswirken.

Kasten 2

Problematische elterliche Beziehungsqualitäten

Eine feindliche oder misshandelnde Haltung der Eltern gegenüber ihrem Kleinkind ist im höchsten Maße pathogen. Als Folge können erhebliche Defizite in der kognitiv/emotionalen ebenso wie in der körperlichen Entwicklung (zum Beispiel Wachstumsverzögerungen) entstehen. Den Prototyp einer primären Beziehungsstörung stellt die reaktive Bindungsstörung (Grafik) dar. Die psychiatrischen Klassifikationssysteme definieren übereinstimmend insuffiziente elterliche Fürsorge, sozioemotionale Vernachlässigung, wiederholte Wechsel der primären Bezugspersonen und unangemessen ausgestattete Säuglingsheime als ätiologisch entscheidend für dieses Krankheitsbild (20). Die Prävalenz der Bindungsstörung in der Allgemeinbevölkerung liegt bei 1 % (1), ist allerdings in Risikogruppen wie in Pflegefamilien und in Heimen deutlich erhöht (e15).

Grafik

Ätiologie und Formen reaktiver Bindungsstörung

Entscheidend für die Diagnose einer Bindungsstörung sind sowohl die charakteristische Ätiologie einer dauerhaften Vernachlässigung, als auch die typischen Verhaltensweisen von Hemmung oder Enthemmung. Eine solche Diagnose darf nicht verwechselt werden mit den auf die Bindungstheorie von Bowlby (e16) aufbauenden Bindungsklassifikationen (e17), in welchen charakteristische Beziehungsmuster zwischen Mutter und Kind am Ende des ersten Lebensjahres angesichts kurzer Trennungs- und Wiedervereinigungsphasen beschrieben werden (sicher, unsicher ambivalent und unsicher gehemmt), die aber keine Pathologie, sondern Normvarianten interaktiven Verhaltens darstellen. Über die Häufigkeit komorbider Störungen gibt es keine verlässlichen Daten. Das Vorhandensein von Hypervigilanz und Irritierbarkeit bei Säuglingen, Klein- und Vorschulkindern legt den Verdacht einer gleichzeitig bestehende posttraumatischen Störung nahe (e18), die sich typischerweise beim Vorschulkind auch durch wiederkehrende katastrophale Themen im Spiel (repetitives Spiel) zeigt (e18).

Grundsätzlich ist es wichtig, Bindungsstörungen differenzialdiagnostisch von anderen Störungen wie beispielsweise Autismus oder ADHS abzugrenzen, wenn auch die Trennschärfe nicht immer empirisch belegt ist. Allerdings zeigt die klinische Praxis, dass diese differenzialdiagnostische Abgrenzung eher eine idealtypische Clusterbildung darstellt als die klinische Realität, in welcher viele komplexe Störungen multiple Ursachen haben können und die Abgrenzung zwischen psychosozial reaktiv und primär biologisch selten eindeutig ist.

Die spezifische Ätiologie der reaktiven Bindungsstörung legt nahe, dass es große soziokulturelle Unterschiede gibt. So spielt die Störung in Ländern eine große Rolle, in welchen viele Säuglinge und Kleinkinder aufgrund ungünstiger sozioökonomischer Bedingungen in qualitativ und quantitativ ungenügend ausgestatteten Säuglingsheimen aufwachsen (21). In hoch entwickelten westlichen Industrienationen entstehen Bindungsstörungen häufiger als Folge von intrafamilialer Deprivation aufgrund von Risikofaktoren wie elterliche psychische Erkrankungen (insbesondere Suchterkrankungen), Familienzerfall, adoleszente Elternschaft, Armut und transgenerationale Traumatisierung (e12, 20). Studien über deprivierte Kinder, die nach Auflösung von Waisenhäusern in Rumänien in gesunde Familien adoptiert wurden, haben gezeigt, dass beide Störungsformen gleichhäufig vorkommen und die Prognose der Hemmungssymptome günstiger als die der Enthemmungssymptome ist (22). Das Alter des Kindes bei der Adoption, die Dauer der deprivierenden Lebensbedingungen und die Qualität der substituierenden Beziehungen sind prognostisch bedeutsam.

Störungen der Nahrungsaufnahme: Fütterstörungen

Die Nahrungsaufnahme ist eine komplexe und elementare Herausforderung für den Säugling. Die Entwicklung der oropharyngealen sowie allgemeinen Motorik, der Koordination und besonders des Interaktionsverhaltens beim Essen/Füttern gehört zu den individuellen Reifungsschritten eines jeden Säuglings. Spätestens mit zwölf Monaten werden die Kinder zunehmend eigenständiger und explorieren entsprechend der Nahrungsangebote funktionell, motorisch, olfaktorisch und geschmacksmäßig stark kulturell geprägt (23). Die Autonomieentwicklung wird auch beim Essen kontinuierlich austariert (24) ebenso der Umgang mit Neuem und oppositionelle Bestrebungen (e19). Die Prävalenz von diagnostizierten Fütterstörungen 18-monatiger Kinder liegt bei 2,5 % (1). Subjektiv erleben etwa 25 % der Eltern bei der Ernährung ihrer Säuglinge in den ersten sechs Lebensmonaten beim Füttern Probleme (e20). Schwierigkeiten mit der Nahrungsaufnahme treten bei bis zu 80 % entwicklungsverzögerter Kinder auf (23). Ein Viertel aller frühgeborenen Kinder mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1500 g) weisen Fütterprobleme im ersten Lebensjahr mit einer Persistenz von 25 % bis zum vierten Lebensjahr auf (25).

Formen und Ätiologie von Fütterstörungen sind vielfältig (Kasten 3). Neben interaktionellen Ursachen spielen vielfältige somatische Grunderkrankungen eine Rolle, die mit Fütterstörungen einhergehen können. Hier ist vor allem die funktionelle Dysphagie zu erwähnen, die häufig in Folge von Gehirnverletzungen, Zerebralparese, Tracheotomien, Frühgeburtlichkeit und kraniofazialen Fehlbildungen vorkommt (e21) sowie die Fütterstörungen bei frühgeborenen Kindern nach der Klinikentlassung aufgrund unreifer oralmotorischer Koordinationsfähigkeiten (e5, e22). Im Zusammenhang mit Entwicklungsverzögerungen kann es zu Schwierigkeiten der Akzeptanz bestimmter Konsistenzformen oder Geschmacksrichtungen und zu Mangel an Appetit oder Desinteresse am Essen kommen (e23). Kinder mit einer frühkindlichen Anorexie zeigen keinerlei Hungergefühl oder Interesse am Essen und wollen in der Essenssituation nur explorieren oder interagieren, so dass es zu einer erheblichen Gedeihstörung kommt.

Kasten 3

Formen von Fütterstörung

Die Vielzahl möglicher Ursachen verdeutlicht die Notwendigkeit einer interdisziplinär ausgerichteten Diagnostik. Dazu gehören in diesem Alter die genaue Anamnese (Schwerpunkte: Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und frühkindlicher Entwicklung, Essverhalten, psychische Störungen der Eltern, besonders Essstörungen), die Erfassung des Perzentilenverlaufs für Gewicht und Körperhöhe sowie eine standardisierte Entwicklungsdiagnostik (zum Beispiel Bayley oder Griffith Skalen), gegebenenfalls neuropädiatrische Untersuchungen und pH-Metrie zum Ausschluss einer gastroösophagealen Refluxkrankheit. Schluckstörungen, bei denen verschiedene Phasen des Schluckvorganges beeinträchtigt sind und die mittels der Penetration-Aspiration-Skala (e24) standardisiert eingeteilt werden, können mit einem gestörten Essverhalten einhergehen und zu einer Fütterstörung führen. Videoaufnahmen von der heimischen Fütter- und Spielsituation sind ein guter Einstieg in die Interaktionsdiagnostik.

Aus anhaltend problematischen Fütter- und Essschwierigkeiten können sich übergreifende Interaktionsstörungen entwickeln, insbesondere wenn Eltern in ihrer Überforderung mit intrusiven Verhaltensweisen reagieren. Essprobleme zeigten eine hohe Persistenz: 48 % der sechs Monate alten Kinder mit Essstörungen zeigten im Alter von 2–4 Jahren ebenfalls ein irreguläres Essen (e25). Bei Säuglingen von Müttern mit Essstörungen gibt es ein erhöhtes Risiko für eine Fütterstörung (e26). Es gibt aber keine prospektiven Studien über einen Zusammenhang zwischen Fütterstörungen in der frühen Kindheit und Essstörungen in Adoleszenz und Erwachsenenalter.

Störungen der motorischen Regulation/Hyperaktivität

Unter Regulationsstörungen werden Schwierigkeiten verstanden, Emotionen, Verhalten und Motorik als Antwort auf sensorische Stimuli zu regulieren, woraus Entwicklungs- und Funktionseinschränkungen resultieren (zum Beispiel Interaktionsstörungen durch übermäßiges Schreien). Es werden hypersensitive (ängstlich furchtsame und negative abwehrende Formen), hyposensitive (geringe Responsivität) und stimulationssuchende-impulsive Formen von Regulationsstörungen unterschieden (11).

Es ist unklar, bis zu welchem Alter man primär von einer im Beziehungskontext eingefügten motorischen hypersensitiven Regulationsstörung sprechen und ab wann man von einer Erstmanifestation einer Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ausgehen sollte (26). In einer Befragung von 1 738 Müttern von 3–6 Jahre alten Kindern aus deutschen Vorschulklassen charakterisierten 10,8 % ihre Kinder als auffällig hyperaktiv/unaufmerksam (27), wobei die Hyperaktivitätswerte insbesondere der Mädchen ein Jahr nach Einschulung hochsignifikant abfielen. Diese Zahlen legen nahe, dass Eltern und Erzieher im Vorschulalter die Fähigkeit der Kinder zur motorischen Regulation und damit auch die Hyperaktivität der Kinder überschätzen. Die Prävalenz mittels standardisierter Interviews diagnostizierter ADHS im Vorschulalter liegt gemäß des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys bei 1,5 % (e27), wobei Hyperaktivitätssymptome im Vorschulalter „schwer von hochvariablen normativen Verhaltensweisen“ (e5) zu unterscheiden sind. Für das diagnostische Vorgehen bei Vorschulkindern stehen mittlerweile eine Reihe von strukturierten klinischen Interviews, zum Beispiel das Preschool Age Psychiatric Assessment ([e28] vergleiche auch [e29]) und Fragebögen für das Vorschulalter (zum Beispiel Fremdbeurteilung für ADHS im Vorschulalter [e30] oder die Connors Early Childhood Scales [e31]) zur Verfügung.

Einfache Regulationsstörungen im Säuglingsalter haben im Allgemeinen eine gute Prognose (e32), hingegen sind mehrere Regulationssysteme betreffende Störungen mit der späteren Entwicklung externalisierender und hyperkinetischer Störungen assoziiert (28, 29). Eine ADH-Symptomatik im Vorschulalter persistiert zu etwa 60–80 % ins Schulalter (e33). Symptomschwere, Komorbidität und Beeinträchtigungen der Exekutivfunktionen (e34) ebenso wie psychosoziale Risiken (e2) sind dabei wichtige Prädiktoren der Persistenz der Symptomatik. Als effektive und für die Prognose günstige Intervention haben sich in vielfältigen Wirksamkeitsstudien Elterntrainings, in denen eine Verbesserung des pädagogischen Umgangs mit den kindlichen Symptomen angestrebt wird, erwiesen (e35–e39). In US-amerikanischen Studien wurde die Behandlung mit Methylphenidat in diesem jungen Alter als wirksam, aber mit einer hohen Nebenwirkungsrate beschrieben (e40, e41)

Störungen des Affekts: Angst und Depression

Kinder zeigen bereits in den ersten Lebensmonaten unterscheidbare Emotionen, wie Interesse, Zufriedenheit oder Belastetheit („Distress“). Bis gegen Ende des ersten Lebensjahres wird das Repertoire der emotionalen Reaktivität differenzierter und umfasst Freude, Zufriedenheit, Ärger, Ekel, Überraschung, Interesse und Traurigkeit (e42). Mit circa acht Monaten zeigt der Säugling vermehrt Angstaffekte. Die Regulation der Affekte ist gerade in den ersten Lebensmonaten unauflösbar mit den Affekten der primären Bezugspersonen verwoben. Säuglinge reagieren auf Angst- und Depressionsaffekte bei ihren vertrauten Bezugspersonen mit starken Verhaltens- und Affektdysregulationen (Weinen, Protest, affektiver Rückzug) (30).

Kinder von Müttern mit postpartalen Depressionen entwickeln häufig schon im frühen Alter kognitive und emotionale Defizite (e43). Oft zeigen sie selbst depressive Affekte im Umgang mit ihren Müttern, die sich auch in der Interaktion mit anderen Bezugspersonen wiederfinden, was nahelegt, dass Kleinkinder den depressiven Affekt bereits internalisieren (31). Solche frühen Beziehungsprozesse stellen neben der genetischen Disposition (e44) einen relevanten ätiologischen Faktor für die Entwicklung einer Depressionserkrankung im weiteren Lebensverlauf dar. In einer longitudinalen Studie konnten Murray et al. aufzeigen, dass Kinder von Müttern mit postnatal depressiven Störungen selbst im Alter von 16 Jahren mit einer Lebenszeitprävalenz von 41,5 % ein mehr als dreifach erhöhtes Risiko für eine eigene Depression aufwiesen (32).

Skovgaard et al. (2007) fanden bei 2,8 % einer repräsentativen dänischen Kohorte 1,5 Jahre alter Kleinkinder eine Affektstörung (depressive Stimmung, Angst oder Wut über mindestens zwei Wochen) (1). In einer US-amerikanischen epidemiologischen Studie zeigten sich bei 10,5 % der Vorschulkinder emotionale Störungen (Angst und Depression) und bei 2,1 % Depressionen im eigentlichen Sinn (2). Klein et al. (2014) fanden in einer Studie an 1 034 deutschen Vorschulkindern mittels Symptomratings durch Mütter bei 5,8 % der Kinder Internalisierungssymptome über einem pathologischen „Cut-off“, welche eine mittlere Stabilität bis ins Schulalter aufwiesen. Die Prävalenz der diagnostizierbaren Depressionserkrankungen nimmt mit steigendem Alter zu. Das Geschlechtsverhältnis ist im Gegensatz zu den Externalisierungsstörungen ausgeglichen (33).

Typisch für Depressionen im Vorschulalter ist der gereizte Affekt über mindestens zwei Wochen, wobei im Gegensatz zum Jugend- und Erwachsenenalter Affektstörungen selten kontinuierlich anhaltend auftreten (Kasten 4). Eine besondere Aufmerksamkeit muss dem Beobachten des Spielverhaltens gewidmet werden, wobei Spielunlust, Entscheidungsschwierigkeiten und Selbstabwertung Frühindikatoren darstellen (34). Von Bedeutung sind auch subklinische Depressionssymptome, die nicht die Schwelle einer diagnostizierbaren Störung überschreiten, wie beispielsweise häufige Weinerlichkeit oder Gereiztheit. Angststörungen im Vorschulalter. (7,7 %) (2) sind aber schwieriger von normalen Entwicklungsängsten abzugrenzen. Häufig sind Ängste vor Trennungen, generalisierte Angststörungen und phobische Störungen. Das Zusammentreffen von beeinträchtigenden Angstsymptomen mit klinisch diagnostizierbaren oder subklinischen Depressionssymptomen hat sich als eine besonders besorgniserregende klinische Konstellation im Vorschulalter herausgestellt (35).

Kasten 4

Symptome einer Depression im Vorschulalter

Diagnostik und Therapie

Wegen der hohen Komplexität der meisten Störungen sollte die Diagnostik von bezüglich dieser Altersgruppe erfahrenen Fachleuten (Ärzten, Psychologen etc.) beziehungsweise interdisziplinären Teams durchgeführt werden (e45) (Kasten 5, 6) und biologische, soziale und psychologische Störungsdimensionen einbeziehen. Am Ende der Abklärung steht die Entwicklung eines dezidierten Behandlungsplanes, welcher im jungen Alter neben dem therapeutischen auch präventive Aspekte enthalten sollte.

Kasten 6

Methoden der Eltern-Kind Psychotherapie

Kasten 5

Standards psychiatrischer Untersuchung

Somatische Faktoren, mögen sie auch noch so diskret sein, sind für Diagnostik und Therapie relevant. Motorische Auffälligkeiten, Sprachdefizite und andere Einschränkungen in Teilentwicklungsbereichen müssen erfasst und falls vorhanden einer entsprechenden Behandlung beispielsweise durch Logopädie, Physiotherapie oder Ergotherapie zugeführt werden. Gerade Regulationsstörungen können durch biologische Risikofaktoren mitbedingt sein, wie beispielsweise die Exposition mit Nikotin oder anderen Noxen während der Schwangerschaft, Stoffwechselstörungen, angeborene Fehlbildungen etc. (Kasten 7). Bei schwerer Beeinträchtigung der körperlichen Entwicklung (zum Beispiel Untergewicht bei Fütterstörungen) ist eine stationäre Behandlung in einem Eltern-Kind-Setting unumgänglich. In den ersten Lebensjahren gibt es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Psychopharmaka (e46); Einflüsse auf das Gehirn und Nebenwirkungen sind nicht erforscht. Unbedingt muss der soziale Kontext einer Störung in Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Keinesfalls dürfen Zeichen einer Vernachlässigung, emotionalen Deprivation und/oder anderen Formen einer Kindesmisshandlung übersehen werden. Nur wenn die psychosozialen Lebensumstände für eine gesunde psychische Entwicklung ausreichend sind, sind psychotherapeutische Maßnahmen sinnvoll. Gegebenenfalls ist die Zusammenarbeit mit der Jugendhilfe und den Jugendschutzbehörden zu suchen.

Kasten 7

Warnzeichen, die eine Abklärung und gegebenenfalls Intervention erfordern

Die deutschsprachige Association for Infant Mental Health (GAIMH) hat Standards für die Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern mit ihren Eltern und anderen Bezugspersonen entworfen (www.gaimh.org): Während es bei der Begleitung und Beratung vor allem um die Nutzung vorhandener Ressourcen und eine kurzzeitige entwicklungsgerechte Unterstützung im Sinne der Prävention geht, stellt die Psychotherapie eine wissenschaftlich begründete Methode zur Behandlung von Kindern zusammen mit ihren Eltern und/oder anderen Bezugspersonen mit dem Ziel der Heilung oder Besserung von psychischen Störungen dar.

Die Studienlage bezüglich psychotherapeutischer Interventionen ist in der Tabelle dargestellt. Es finden sich vereinzelte Therapiestudien zu spezifischen Methoden der Eltern-Kind-Psychotherapie in den ersten drei Lebensjahren. Dabei kommen verschiedene Methoden zur Anwendung, die aus behavioralen (e47), psychoanalytischen (36, e48, e49) oder nichtdirektiven Verfahren (e50, e51) abgeleitet wurden. Eine Cochrane Analyse (37) fasst acht Studien zu Gruppen-Elterntrainingsprogrammen zusammen, welche insgesamt eine verbesserte emotionale und verhaltensbezogene Anpassung der Kinder in den Interventionsgruppen aufzeigten (e52). Im Altersbereich 3–6 Jahre gibt es bereits störungsspezifisches Vorgehen (Tabelle), wobei nur wenige Studien eine spezifische Evidenz für diesen Altersbereich aufweisen. Vielfach werden die Kinder auch mit ihren verbalen Möglichkeiten einbezogen, so zum Beispiel in der Eltern-Kind-Interaktions-Therapie mit behavioralen und spieltherapeutischen Elementen bei externalisierenden (e53) oder internalisierenden (38) Störungen sowie in der Psychoanalytischen Kurzzeittherapie für Kinder (39) bei Angst- und Depressionsstörungen.

Tabelle

Psychotherapeutische Interventionen bei 0– bis 6-jährigen Kindern

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 7. 2014, revidierte Fassung angenommen: 19. 1. 2015

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Kai von Klitzing
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters, Universitätsklinikum Leipzig AöR
Liebigstraße 20 a, 04103 Leipzig

Zitierweise
Klitzing K von, Doehnert M, Kroll M, Grube M: Mental disorders in early childhood. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 375–86. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0375

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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The English version of this article is available online:
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