Divertikelkrankheit und Divertikulitis: Althergebrachte Vorstellungen werden auf den Kopf gestellt

Trotz der immensen Bedeutung der Divertikulose gab es lange Zeit nur wenige randomisierte Therapiestudien und Arbeiten zur Pathogenese der Erkrankung. Erst in jüngster Zeit sind verstärkt wissenschaftliche Anstrengungen erfolgt. Abbildung: picture alliance

Die erste deutsche S2k-Leitlinie zur Divertikelkrankheit und Divertikulitis leitet einen Paradigmenwechsel hinsichtlich Klassifikation, Antibiotika-Gabe und OP-Indikation ein.

Die Prävalenz der Divertikulose ist altersabhängig und liegt zwischen 28 und 45 Prozent in der Gesamtbevölkerung (1, 2) und über 60 Prozent bei den über 70-Jährigen. Zunehmend sind auch jüngere Patienten betroffen. Die Hospitalisierungsrate wegen Komplikationen der Divertikelkrankheit steigt (3). Häufige Komplikation ist die Divertikulitis, die zu einer gedeckten oder offenen Perforation führen kann. Mittel- bis langfristig können rezidivierende schmerzhafte Schübe, Stenosen, Fisteln und untere gastrointestinale Blutungen auftreten.

Die erste deutsche S2k-Leitlinie (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663–710) hat nicht nur eine neue Klassifikation erarbeitet, sondern nimmt auch Stellung zu althergebrachten Vorstellungen, wie die häufig unkontrollierte Antibiotikagabe bei der unkomplizierten Divertikulitis ohne Risikofaktoren oder eine zu großzügige OP-Indikation (nach dem zweiten Schub). Weitere Entwicklungen betreffen die Diagnostik der Divertikelkrankheit, bei der die Darmsonographie zunehmende Bedeutung gewinnt.

Einflussfaktoren: Auch wenn einzelne Fall-Kontroll-Studien keinen Benefit einer ballaststoffreichen Diät bestätigen konnten, spricht die Mehrzahl umfangreicher Studien für einen günstigen Einfluss ballaststoffreicher Ernährung (11–14). Anders als in einigen Diätempfehlungen ist nicht von Nüssen oder Popcorn abzuraten, sie reduzieren sogar das Risiko einer Divertikulitis (15). Fleischkonsum wirkt sich hingegen eher negativ aus, ebenfalls das Rauchen, Adipositas und mangelnde Bewegung.

Ein wichtiger Risikofaktor für den Verlauf der Divertikulitis ist eine Immunsuppression, die entsprechend zahlreicher retrospektiver Kohortenstudien die Mortalität deutlich erhöht (5). Ungünstig ist ebenfalls das Vorliegen einer polyzystischen oder anderweitigen Nierenerkrankung.

Divertikelblutungen werden durch eine arterielle Hypertonie begünstigt. Gesichert ist das circa zwei- bis fünffach erhöhte Risiko durch nichtsteroidale Antiphlogistika, die eine Divertikulitis sowie eine Perforation mit dann auch erhöhter Mortalität auslösen (16). Einen vergleichbar ungünstigen Effekt haben Kortikosteroide und Opiode, während Statine und Kalziumantagonisten einen günstigen Effekt haben. Eine Divertikelblutung wird begünstigt durch nichtsteroidale Antiphlogistika, Kortikoide, Acetaminophen sowie ASS.

Anamnese, klinische Untersuchung und Labor: Neben einer exakten Anamnese (Medikamenteneinnahme) soll die Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens erfolgen. Eine rektale Untersuchung, die Temperaturmessung sowie die Bestimmung der Leukozyten, des CRPs und eine Urinanalyse werden empfohlen. Akut einsetzende, lokalisierte, zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch in Verbindung mit pathologischen Entzündungsparametern (Temperaturerhöhung > 37,6–38 °C, CRP > 5 mg/100 mL, Leukozytose > 10–12 000/μl) sind typische Symptome der Divertikulitis (17).

Allerdings sollte auch bei rechtsseitiger oder suprapubischer Schmerzlokalisation die Divertikulitis differenzialdiagnostisch bedacht werden. Dabei entwickeln sich die Entzündungsparameter in der Regel erst über ein bis zwei Tage als Diskriminierungsmerkmal eines abszedierenden/komplizierten Verlaufs. In der Akutdiagnostik und zur Verlaufsbeurteilung ist das CRP der am besten etablierte und validierte Laborparameter. Dabei spiegeln Werte > 5 mg/100 mL eine Divertikulitis wider, während ein CRP > 20 mg/100 mL den Verdacht auf eine Perforation erweckt (PPV 69 Prozent). CRP-Konzentrationen < 5 mg/100 mL beinhalten einen negativen prädiktiven Wert (NPV) für eine Perforation von 79 Prozent (18). Ein normales CRP schließt eine Divertikulitis nicht aus.

Rektaler Luftabgang, eine spontane Stuhlentleerung, Übelkeit, Obstipation oder Diarrhö können die Symptomatik ergänzen. Eine Pollakis-, Dys-, Pneumat- oder sogar Hämaturie sowie Schmerzen im Genitalbereich/Dyspareunie deuten auf lokale Komplikationen hin (Fistelung, Perforation in die Blase, Irritation des Plexus sacralis). Erbrechen kommt bei der Divertikulitis seltener vor (19), ist aber als vegetative Symptomatik gelegentlich auch Teil der Symptomatik bei der komplizierten Divertikulitis. Bewegungsabhängigkeit des Schmerzes spricht eher für eine Sigmadivertikulitis.

Tabelle

Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit (CDD)

Schnittbildverfahren: Die klinische Diagnose einer Divertikulitis (ohne bildgebende Untersuchungen) hat eine Sensitivität von nur circa 70 Prozent und einen positiven prädiktiven Wert von etwa 65 Prozent (17). Zur Diagnosesicherung einer Divertikulitis, zur Erfassung von Komplikationen und zur Verlaufsbeobachtung sollte daher ein Schnittbildverfahren durchgeführt werden, an erster Stelle die Sonographie und im Zweifel oder bei schwierigen Lokalisationen die Computertomographie (20). Die Sonographie sollte dabei mit Schallfrequenzen von > 3,5 MHz (optimal > 5 MHz) unter dosierter Kompression am Ort des Schmerzmaximums erfolgen. Der Kolonkontrast-Einlauf sollte nicht mehr zur Diagnose der Divertikulitis eingesetzt werden. Das MRT spielt in der Routinediagnostik keine Rolle.

Koloskopie: Der Krankheitsprozess der Divertikulitis spielt sich außerhalb des Darmlumens ab und wird damit von der Koloskopie nicht eingesehen. Daher sollte zur Diagnose einer akuten Divertikulitis keine Koloskopie erfolgen. Allerdings sollte vier bis sechs Wochen nach Abklingen einer Divertikulitis und vor einer Sigmaresektion die Indikation zur Koloskopie sehr großzügig gestellt werden, um Komorbiditäten wie ein Karzinom auszuschließen.

Therapie der akuten unkomplizierten Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 1a /Typ 1b): Patienten ohne Fieber, Leukozytose, Abwehrspannung und Stuhlverhalt können bei adäquater Compliance und engmaschiger ärztlicher Kontrolle ambulant behandelt werden (31, 32).

Bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis kann unter engmaschiger Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, da die Wirkstoffe keinen Einfluss auf die Komplikationsrate haben. Eine Antibiotikatherapie sollte nur bei Patienten mit Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition) durchgeführt werden.

Führt eine adäquate konservative Therapie nicht zur Ausheilung der akuten unkomplizierten Divertikulitis, sollte eine operative Therapie erwogen werden. Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ 1a und Typ 1b) stellt hingegen keine Operationsindikation dar (34–36), lediglich bei Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (zum Beispiel Transplantation, Immunsuppression, chronisch-systemische Glucokorticoide) kann eine OP-Indikation bestehen.

Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis (Typ 2a): Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden. Bei mangelhafter oraler Trinkmenge sollte eine pa-renterale Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden. Hierbei kann in Abhängigkeit von der klinischen Situation eine orale Nahrungszufuhr erfolgen. Es sollte eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Zur Wahl des Antibiotikums liegen keine hinreichenden Daten vor. In der klinischen Praxis werden Medikamente wie Cefuroxim oder Ciprofloxacin, jeweils mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam sowie Moxifloxacin angewandt.

Ein Nichtansprechen auf eine initial konservative Therapie (intravenöse Doppelantibiose, zum Beispiel Ciprofloxacin plus Metronidazol, Darmentlastung), inklusive interventioneller Abszessdrainage mit progredientem Abdominalbefund und/oder Zeichen der Sepsis, sprechen für ein Nichtbeherrschen des septischen Fokus und erfordern eine chirurgische Intervention. Auch wenn keine prospektiven Daten diese Praxis unterstützen, sollte dennoch bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis (Makroperforation, Abszess) (Typ 2Ib) die Operation im entzündungsfreien Intervall empfohlen werden (37, 38).

Gedeckte Perforation: Retroperitoneale oder parakolische Abszesse können interventionell (Sonographie, CT) drainiert werden. Bei kleinen, nicht sicher punktierbaren Abszessen sollte unter täglicher Kontrolle von Klinik und Entzündungswerten (CRP, Leukozyten) eine alleinige konservative Therapie durchgeführt werden.

Bei circa 15 Prozent der Patienten mit akuter Divertikulitis lassen sich im CT Abszesse nachweisen. Bei größeren Abszessen (zum Beispiel > 4 cm) bietet sich prinzipiell die Möglichkeit einer perkutanen Abszessdrainage in Kombination mit einer Antibiotikatherapie zur Vermeidung von Notoperationen (39). Kleinere Abszesse (< 3–4 cm) können fast immer mit Antibiotika allein zur Ausheilung gebracht werden (40).

Patienten mit divertikulitisbedingten Abszessen, die nicht interventionell drainierbar sind oder deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 Stunden auf eine konservative Therapie anspricht, sollten operiert werden.

Freie Perforation: Patienten mit freier Perforation und Peritonitis bei akut komplizierter Divertikulitis sollten unmittelbar nach Diagnosestellung operiert werden (Notfall-Operation).

Rechtsseitige Divertikulitis: Eine rechtsseitige Divertikulitis sollte nach denselben Therapieprinzipien behandelt werden wie eine linksseitige Divertikulitis.

Chronische unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 3a): Diese Form kann mit Mesalazin (oral) behandelt werden.

Rekurrierende unkomplizierte Divertikulitis (Typ 3b): Eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe (Ernährung, Lebensstil, körperliche Aktivität, Medikamente [Mesalazin, Probiotika, Rifaximin]) kann aufgrund unzureichender Datenlage nicht gegeben werden.

OP-Indikation bei chronisch unkomplizierter Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 3a/b): Ein chirurgischer Eingriff sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall erfolgen (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.

Hiermit wird eindeutig von der Regel Abstand genommen, nach dem zweiten Schub einer Divertikulitis bestehe eine OP-Indikation. Im Gegenteil zeigen neuere Daten, dass die Komplikationsrate des einzelnen Schubs mit der Zahl der Schübe sinkt (42).

Chronisch komplizierte Divertikulitis (Typ 3c): Fisteln bei chronisch komplizierter Divertikulitis sollten operativ behandelt werden. Die Operation kann elektiv erfolgen. Dabei stellen insbesondere Fisteln zum Harntrakt wegen der potenziellen Gefahr einer Urosepsis prinzipiell eine OP-Indikation dar. Bei den anderen Fisteln kann bei hoher Komorbidität und geringer klinischer Symptomatik auch konservativ vorgegangen oder gegebenenfalls nur ein Deviationsstoma angelegt werden.

Eine postdivertikulitische Stenose ist dann klinisch relevant, wenn sie zu einer behandlungsbedürftigen Behinderung der Stuhlpassage führt. Eine klinisch relevante Stenose sollte je nach klinischem Befund dringlich, frühelektiv oder elektiv operiert werden.

In retrospektiven Kohortenstudien ist die symptomatische Stenose im Rahmen einer Divertikelkrankheit eine der häufigsten Indikationen für eine elektive Operation (43).

Rezidiv-Divertikulitis nach Sigmaresektion: Patienten mit Rezidiv-Divertikulitis sollten nach den gleichen Regeln behandelt werden wie Patienten mit Divertikelkrankheit ohne vorangegangene Sigmaresektion.

Prof. Dr. med. Ludger Leifeld,

Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer,

Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis

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Definitionen

Bei der Divertikulose liegen asymptomatische Kolondivertikel vor, erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken der Kolonwand entlang intramuraler Blutgefäße (Vasa recta). Eine Divertikelkrankheit des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu Symptomen und/oder Komplikationen führt. Als symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit werden persistierende oder rezidivierende, einer Divertikulose zuzuschreibende Symptome ohne Vorliegen einer apparenten Divertikulitis bezeichnet. Zur akuten Divertikulitis kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und angrenzender Strukturen. Eine akute, komplizierte Divertikulitis liegt bei Perforation, Fistel oder Abszess vor. Bei der chronischen Divertikelkrankheit wird die symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD), bei der Beschwerden vorliegen ohne Nachweis einer Divertikulitis, unterschieden von einer rezidivierenden Divertikulitis, bei der rezidivierende oder persistierende Entzündungsschübe auftreten und die ohne oder mit Komplikationen (Stenose, Fisteln) verlaufen kann.

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