ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2015Diagnose, Risikostratifizierung und Therapie des Brugada-Syndroms
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Hintergrund: Mit einer geschätzten Prävalenz von 1–5 pro 10 000 zählt das Brugada-Syndrom (BrS) zu den häufigeren familiären Arrhythmiesyndromen. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine rechtsventrikuläre Leitungsverzögerung, dynamische oder persistierende ST-Strecken-Hebungen in den Brustwandableitungen V1–3 und durch ein erhöhtes Risiko für Synkopen und einen plötzlichen Herztod bei jungen Erwachsenen ohne strukturelle Herzerkrankung.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed nach Original- und Übersichtsartikeln zum BrS, die seit 2010 in englischer Sprache publiziert wurden, unter Berücksichtigung internationaler Konsensuspublikationen zu erblichen arrhythmogenen Erkrankungen.

Ergebnisse: Das BrS wird durch EKG-Veränderungen in nur noch einer Ableitung diagnostiziert, wodurch die Sensitivität, aber vermutlich auch die Zahl asymptomatischer Patienten zunehmen wird. Etablierte Risikomarker sind ein überlebter plötzlicher Herztod und ein spontanes Typ-1-EKG mit rhythmogener Synkope. Patienten mit diesen Merkmalen profitieren von der Implantation eines Cardioverter-Defibrillators. Für asymptomatische Patienten gibt es keinen validierten Algorithmus zur Risikostratifizierung. Aufgrund der niedrigen Prävalenz des BrS existieren keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu dieser Erkrankung, und alle Empfehlungen basieren auf Expertenmeinungen. Das BrS wird autosomal-dominant vererbt. Neu entdeckte Genpolymorphismen modifizieren das Erkrankungsrisiko und stellen das bisherige monogenetische Konzept der Erkrankung infrage. Elektroanatomische Mapping-Untersuchungen konnten erstmals ein arrhythmogenes Substrat über dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt bei BrS-Patienten nachweisen.

Schlussfolgerung: Das BrS ist eine wichtige Differenzialdiagnose für Synkopen und einen überlebten plötzlichen Herztod. Ziel der aktuellen Forschung ist es, ein tieferes Verständnis der genetischen und elektrophysiologischen Veränderungen, die dem BrS zugrunde liegen, zu gewinnen. Diese Erkenntnisse sind notwendig, um die Risikostratifizierung asymptomatischer BrS-Patienten künftig zu verbessern.

LNSLNS

Die spanischen Brüder Pedro und Josep Brugada haben im Jahr 1992 ein neues Krankheitsbild mit den Merkmalen Rechtsschenkelblock, persistierende ST-Strecken-Hebungen und plötzlicher Herztod bei acht Patienten beschrieben (1), das in den nächsten Jahren weltweit als „Brugada-Syndrom“ (2) bekannt werden sollte. Mit einer geschätzten Prävalenz von 1–5/10 000 zählt das Brugada-Syndrom (BrS) zu den häufigeren Formen erblicher arrhythmogener Erkrankungen (3, 4). Charakteristische Kennzeichen sind

  • eine rechtsventrikuläre Leitungsverzögerung
  • dynamische oder persistierende ST-Strecken-Hebungen in den Brustwandableitungen V1–3 und
  • ein deutlich erhöhtes Risiko für Synkopen und einen plötzlichen Herztod durch polymorphe Kammertachykardien (VT) und Kammerflimmern (VF) bei jungen Erwachsenen ohne strukturelle Herzerkrankung (16, e1).

Nach einem überlebten plötzlichen Herztod beträgt das VT/VF-Rezidivrisiko circa 50 % in den nächsten fünf Jahren (7). Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen (8) und zeigen in der Regel einen ausgeprägteren Phänotyp (9), wobei viele Patienten bei Erstdiagnose und auch im weiteren Verlauf asymptomatisch sind (10). Das typische Manifestationsalter liegt zwischen dem dritten bis fünften Lebensjahrzehnt, die Erkrankung kann jedoch prinzipiell in jedem Alter auftreten (1, 8, e2). Die Symptomatik reicht von Palpitationen oder Schwindel bis zu rezidivierenden Synkopen, nächtlicher agonaler Atmung und einem (überlebten) plötzlichen Herztod.

Kammerflimmern tritt bei BrS-Patienten typischerweise nachts (11) oder in Ruhephasen während eines erhöhten Vagotonus auf und kann durch monomorphe Extrasystolen (Grafik 1) aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) initiiert werden (e3e5). Supraventrikuläre Arrhythmien (insbesondere Vorhofflimmern) findet man bei 15 bis 30 % der Patienten (e6e9). Zu den bekannten Auslösern für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen beim BrS zählen Fieber, das sofort gesenkt werden sollte, und bestimmte Medikamente (www.brugadadrugs.org) (1, 56).

Spontanes Kammerflimmern bei einem 50-jährigen Mann mit überlebtem plötzlichem Herztod (PHT) als Erstmanifestation eines Brugada-Syndroms.
Grafik 1
Spontanes Kammerflimmern bei einem 50-jährigen Mann mit überlebtem plötzlichem Herztod (PHT) als Erstmanifestation eines Brugada-Syndroms.

Da es bei erblichen arrhythmogenen Erkrankungen wie dem Brugada-Syndrom keine randomisierten kontrollierten und/oder verblindeten Studien gibt, repräsentieren alle im Text angegebenen Empfehlungen Meinungen des Expertenkonsensus (Evidenzniveau C) und sind wie folgt zu verstehen (36):

  • Klasse-I-Empfehlung: Vorgehen oder therapeutische Maßnahme wird empfohlen.
  • Klasse-IIa-Empfehlung: Vorgehen oder therapeutische Maßnahme kann nützlich/effektiv sein.
  • Klasse-IIb-Empfehlung: Vorgehen oder therapeutische Maßnahme kann erwogen werden.
  • Klasse-III-Empfehlung: Vorgehen oder therapeutische Maßnahme wird nicht empfohlen.

Pathophysiologie

Als Ursprungsort maligner Arrhythmien ist der rechte Ventrikel als Schwachpunkt und der RVOT als Achillesferse des BrS bezeichnet worden (e10, e11). Ob dem BrS eine Depolarisations-, eine Repolarisations- oder eine kardiale Entwicklungsstörung in diesem Bereich zugrundeliegt, wird kontrovers diskutiert (12, 13). Es gibt Studien, die eine reduzierte Leitungsgeschwindigkeit im RVOT (14, 15), eine reduzierte „gap junction“-Expression (e12) sowie eine vermehrte Fibrose (14, e12) zeigen, und für eine gestörte Depolarisation sprechen.

Die Repolarisationshypothese postuliert ein gestörtes Gleichgewicht zwischen depolarisierenden Einwärtsströmen („sodium current“ [INa] und „L-type calcium current“ [ICa,L]) und dem prominenten transienten Kalium-Auswärtsstrom („transient outward potassium current“ [Ito]) während der frühen Repolarisation im epikardialen RVOT (13). Tierexperimentelle Daten konnten zuletzt eine reduzierte Depolarisationsreserve als entwicklungsgeschichtliche Besonderheit des RVOT aufzeigen (e13).

Diagnose

Zur Diagnose wurden bislang ein klassisches schulterförmiges Typ-1-EKG („coved type“) (Grafik 2) in mindestens zwei Ableitungen (V1–3) und ein klinisches Kriterium gefordert:

Dynamische ST-Strecken-Veränderungen während fraktionierter Ajmalin-Gabe.
Grafik 2
Dynamische ST-Strecken-Veränderungen während fraktionierter Ajmalin-Gabe.
  • dokumentierte Herzrhythmusstörung: polymorphe VT oder VF
  • arrhythmiebezogenes Symptom: Synkope, Krampfanfall oder nächtliche agonale Atmung
  • positive Familienanamnese: plötzlicher Herztod vor dem 45. Lebensjahr oder Typ-1-EKG bei Verwandten (8, 11).

Neue Diagnosekriterien

Der Expertenkonsensus aus dem Jahr 2013 zu erblichen arrhythmogenen Erkrankungen (5, 6) verzichtet zugunsten einer höheren Sensitivität auf ein klinisches Kriterium (e14) und fordert EKG-Veränderungen in nur noch einer Ableitung (e15). Nach Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen mit gleichen EKG-Veränderungen („Phänokopien“) (e16) – wie zum Beispiel Elektrolytstörungen, Perikarditis, akuter Myokardinfarkt, Lungenembolie (8) – oder einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (e17) – wird definitiv ein BrS diagnostiziert, wenn ein spontanes oder nach Na+-Kanalblockade (zum Beispiel durch Ajmalin) (e18e20) ein medikamentös induziertes Typ-1-EKG in V1 oder V2 vorliegt. Die Ableitungen V1 und V2 können in Standardposition oder höher bis zum 2. Intercostalraum (ICR) positioniert sein (Grafik 2) (5, 6). Echokardiographisch (e21) und mittels Magnetresonanztomographie (MRT) (e22) konnte eine Korrelation zwischen der Lokalisation des RVOT und des Intercostalraums mit diagnostischen EKG-Veränderungen aufgezeigt werden. Diese neuen Kriterien wurden in einer ersten Fallserie bei Patienten mit bekanntem BrS bereits erfolgreich validiert (e21).

Die BrS verdächtigen, sattelförmigen Typ-2- und Typ-3-EKG-Muster (8) sind zu einem Typ-2-EKG („saddle-back type“) (Grafik 3) zusammengefasst worden (e23). Ein Typ-2-EKG ist nicht diagnostisch und die Diagnose BrS darf nur nach (medikamentöser) Konversion in ein Typ-1-EKG gestellt werden (5, 6). Aufgrund häufiger Fluktuationen zwischen einem diagnostischen, nichtdiagnostischen oder normalen EKG ohne ST-Strecken-Veränderungen sollten zur korrekten Risikostratifizierung repetitive EKG-Aufzeichnungen erfolgen (16, e24). Bei asymptomatischen Patienten können weitere EKG-Veränderungen die Diagnose stützen (5) wie zum Beispiel

BrS-verdächtiges, sattelförmiges Typ-2-EKG in V2:
Grafik 3
BrS-verdächtiges, sattelförmiges Typ-2-EKG in V2:
  • AV-Block I° (e25)
  • Rechtsschenkelblock (e25)
  • fragmentierter QRS-Komplex (17)
  • eine Verstärkung der ST-Strecken-Hebung während Belastung (e26) oder in der Erholungsphase nach Belastungsende (e27e29)
  • ventrikuläre Extrasystolen mit Linksschenkelblock-Muster (Grafik 4) (e3, e4)
  • Vorhofflimmern (e14).
Ventrikuläre Extrasystole mit Linksschenkelblock-Muster
Grafik 4
Ventrikuläre Extrasystole mit Linksschenkelblock-Muster

Genetik

Das Brugada-Syndrom ist eine autosomal-dominante hereditäre Erkrankung mit inkompletter Penetranz (34). Bislang wurden Veränderungen in 22 Genen mit dem BrS in Verbindung gebracht (18) (e30e32). Praktisch relevant ist die häufigste Mutation im Na+-Kanal-Gen SCN5A, die sich bei 20–30 % der Patienten nachweisen lässt (e33, e34). Bei den übrigen Genen handelt es sich um seltene Einzelfälle oder einzelne BrS-Familien (18, 19, e35). Funktionell zeigen die Mutationen entweder einen „loss of function“-Effekt auf depolarisierende Ströme (INa oder ICa,L) oder einen „gain of function“-Effekt auf repolarisierende Ströme (Ito und „ATP-sensitive potassium current“ [IK-ATP]) (19). Ob diese Veränderungen tatsächlich ursächlich für ein BrS sind oder nur eine modifizierende Rolle spielen, ist Gegenstand der Diskussion (19, 20). Neuere Daten zeigen bei BrS-Patienten häufige genetische Varianten („single nucleotide polymorphisms“ [SNPs]) in den Genen SCN5A, SCN10A und HEY2 (SCN5A kodiert die Alpha-Untereinheit des spannungsgesteuerten Na+-Kanals Nav 1.5; SCN10A kodiert die Alpha-Untereinheit des spannungsgesteuerten Nav 1.8; HEY2 kodiert den Transkriptionsfaktor HEY2). Diese Genpolymorphismen beeinflussen das individuelle Erkrankungsrisiko und erlauben es, künftig möglicherweise einen auch klinisch einsetzbaren, genetischen Risikoscore zu entwickeln (21).

Aktuell wird eine molekulargenetische Untersuchung für alle Patienten mit Typ-1-EKG empfohlen (Klasse-IIa-Empfehlung) (34, 18). Aufgrund der schwierigen Interpretation der Mutationen, vor allem im SCN5A-Gen bei „overlap“-Syndromen (Long-QT-Typ 3, progressive Leitungsstörung, J-wave-Syndrom und andere) (e36), sollte die Beratung in Kooperation mit einem ausgewiesenen Expertenzentrum durchgeführt werden, um Verunsicherung von Arzt, Patient und Angehörigen zu minimieren (3, 4).

Risikostratifizierung

Nach Wegfall des klinischen Diagnosekriteriums ist eine genaue Risikostratifizierung (Grafik 5) entscheidend, um einerseits Patienten mit hohem Risiko für einen plötzlichen Herztod zu erkennen, die tatsächlich von einer ICD-Therapie profitieren, und um andererseits asymptomatischen Patienten mit sehr niedrigem Risiko eine wahrscheinlich unnötige ICD-Implantation mit potenziellen ICD-Komplikationen (7, e37e41) zu ersparen (56, 19) (ICD, implantierbarer Cardioverter-Defibrillator).

Algorithmus Diagnose, Risikostratifizierung und Therapie des Brugada-Syndroms
Grafik 5
Algorithmus Diagnose, Risikostratifizierung und Therapie des Brugada-Syndroms

Klassische Risikomarker

Seit der Erstbeschreibung des BrS (1) wurden zahlreiche Marker zur Risikostratifizierung identifiziert, von denen nur Symptome (überlebter plötzlicher Herztod sowie Synkopen) und ein spontanes Typ-1-EKG in allen Studien mit einem erhöhten VT/VF-Risiko assoziiert und prognostisch bedeutsam waren (10, 19, 22, 23). Etablierte Risikomarker sind ein überlebter plötzlicher Herztod sowie ein spontanes Typ-1-EKG verbunden mit dem Auftreten einer rhythmogenen Synkope (5, 6). Die bei BrS-Patienten ebenfalls häufigen, nicht rhythmogen bedingten Synkopen (zum Beispiel vasovagale oder orthostatische Synkopen) haben prognostisch keinen Einfluss und müssen anamnestisch genau differenziert werden (24).

Asymptomatische BrS-Patienten zeigen in den bis dato publizierten Follow-up-Zeiträumen eine sehr niedrige Inzidenz maligner Arrhythmien (zum Beispiel 0,5 % pro Jahr im größten BrS-Register [10] mit 1 029 Patienten und einem Follow-up von 14–54 Monaten) (19). Als Methode zur Prüfung des individuellen Arrhythmierisikos benennt der aktuelle Expertenkonsensus (5, 6) die programmierte Ventrikelstimulation, die die VF-Induzierbarkeit im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung testet. Die prognostische Aussagekraft bei VF-Induzierbarkeit ist jedoch weiterhin zwischen den Initiatoren des Brugada-Registers und anderen Gruppen umstritten (2528). Während im Brugada-Register die VT/VF-Induktion bei bisher asymptomatischen BrS-Patienten mit einem deutlich erhöhten zukünftigen Arrhythmierisiko verbunden war (27), konnten zwei Metaanalysen keine prognostische Bedeutung einer VT/VF-Induktion zeigen (22, 26). Diese Ergebnisse wurden in der FINGER(France, Italy, Netherlands, Germany)-Studie (10) und in der prospektiven italienischen PRELUDE(PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE)-Studie (23) bestätigt, so dass die initiale IIa-Empfehlung (11) zur ICD-Implantation bei VF-Induzierbarkeit im neuen Expertenkonsensus auf IIb (5, 6) herabgestuft wurde (Grafik 5). In einer Studie wurde eine Kombination aus programmierter Ventrikelstimulation und klinischen Parametern zur Risikostratifizierung asymptomatischer Patienten angewendet (29) und Giustetto (e42) und Brugada et al. (27) betonen den hohen negativen prädiktiven Wert der programmierten Ventrikelstimulation. Asymptomatische Patienten sollten in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden; insbesondere ein spontanes Typ-1-EKG gilt als Indikator für ein erhöhtes Arrhythmierisiko (16).

Neue Risikomarker

Als relativ neuer Risikomarker und Zeichen einer gestörten Depolarisation wurde ein fragmentierter QRS-Komplex (fQRS) (Grafik 6) bei Patienten mit BrS beschrieben (17). Der fQRS ist definiert durch zwei oder mehr „spikes“ innerhalb des QRS-Komplexes in den Ableitungen V1–3 (23). Die QRS-Fragmentierung, initial als Risikomarker nach Myokardinfarkt erkannt (e43), ist nach ersten Studienergebnissen bei BrS-Patienten mit einem deutlich erhöhten VF-Risiko assoziiert (17, 23, 30). Ob ein fQRS in V1–3 das arrhythmogene Substrat (siehe Katheterablation) widerspiegelt, ist noch nicht untersucht. Zur Detektion der hochfrequenten QRS-Fragmentierungen ist eine Anpassung der EKG-Filtereinstellungen erforderlich (17).

Fragmentierter QRS-Komplex (fQRS)
Grafik 6
Fragmentierter QRS-Komplex (fQRS)

Häufiger als in der Normalbevölkerung weisen ungefähr 10 % der BrS-Patienten Zeichen einer frühen Repolarisation („early repolarization“ [ER]) in den inferolateralen Ableitungen auf (e44) (Grafik 7). Diese EKG-Veränderungen, die lange Zeit als gutartig angesehen wurden (e45), können als sogenanntes ER-Syndrom mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod und dem Auftreten von VF assoziiert sein (e46e48). In ersten Studien zeigen BrS-Patienten mit Zeichen einer frühen Repolarisation einen ausgeprägteren Phänotyp beziehungsweise ein deutlich erhöhtes VF-Risiko (3033). Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für einen „electrical storm“ (≥ 3 VT/VF-Episoden in 24 Stunden), wenn zusätzlich Zeichen einer ER vorliegen (33, 34). Patienten mit rechtspräkordialem fQRS und inferolateraler ER scheinen ein besonders hohes VF-Risiko zu haben (30).

„Early repolarization pattern“
Grafik 7
„Early repolarization pattern“

Paroxysmales Vorhofflimmern war in zwei Studien mit häufigeren Synkopen und/oder Kammerflimmern assoziiert (e7, e8).

Keine Relevanz für die Risikostratifizierung

Eine familiäre Belastung im Sinne einer positiven Familienanamnese für einen plötzlichen Herztod oder der Nachweis einer SCN5A-Mutation ist nach den bisherigen Erkenntnissen (10, 22, e49) prognostisch nicht bedeutsam und wird daher aktuell bei der Risikostratifizierung nicht berücksichtigt (5, 6).

Therapie

Therapie mit implantierbarem Cardioverter-Defibrillator

Bei symptomatischen BrS-Patienten (überlebter plötzlicher Herztod, dokumentierte VT mit oder ohne Synkope) ist eine ICD-Implantation klar indiziert (Klasse-I-Empfehlung) (5, 6) (Grafik 5). Aufgrund des hohen Arrhythmierisikos wird eine ICD-Implantation bei symptomatischen BrS-Patienten mit rhythmogener Synkope und spontanem Typ-1-EKG ebenfalls empfohlen (Klasse-IIa-Empfehlung) (56, 35) (Grafik 5). Die ICD-Therapie stellt die einzige in Studien nachgewiesene effektive Therapie zur Prävention des plötzlichen Herztodes bei BrS-Patienten dar (7). Zur Vermeidung inadäquater ICD-Schocks kann eine alleinige VF-Therapiezone mit langer Detektionszeit programmiert werden (7, e50). Der Stellenwert des subkutanen ICDs (S-ICD) beim BrS wird demnächst in einer multizentrischen Studie (S-ICD Brugada; NCT02344277) evaluiert werden.

Für asymptomatische BrS-Patienten wird eine individuelle Risikobewertung in Zusammenschau mit anderen Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Baseline-EKG und Induzierbarkeit) empfohlen (5, 6). Aufgrund des sehr niedrigen Arrhythmierisikos asymptomatischer BrS-Patienten (10) ohne spontanes Typ-I-EKG (19) wird eine primärprophylaktische ICD-Implantation allein auf Basis eines medikamentös-induzierten Typ-1-EKGs und einer positiven Familienanamnese (FA) für einen plötzlichen Herztod aktuell nicht befürwortet (Klasse-III-Empfehlung) (5, 6) (Grafik 5). Diese Empfehlungen sind eine Momentaufnahme und die bisherigen Follow-up-Zeiträume erlauben noch keine definitiven Aussagen über das Langzeitrisiko dieser Patientengruppe (e51). Die neuesten Daten des Brugada-Registers zeigen beispielsweise VT/VF-bedingte ICD-Schocks bei 13 % der initial asymptomatischen BrS-Patienten (durchschnittliches Follow-up: sieben Jahre) (e41).

Allgemeinmaßnahmen

Bei BrS-Patienten können neben Klasse-IC-Antiarrhythmika unter anderem ß-Blocker, verschiedene Psychopharmaka, Narkosemittel, Antihistaminika, Cocain und exzessiver Alkoholkonsum proarrhythmisch wirken und sollten daher unbedingt vermieden werden. Fieber, ein weiterer wichtiger Trigger für EKG-Veränderungen und VT/VF bei BrS-Patienten, sollte umgehend antipyretisch, zum Beispiel mit Paracetamol, behandelt werden (Klasse-I-Empfehlung) (5, 6) (Grafik 5).

Eine aktuelle Liste kontraindizierter Medikamente sowie weitere Informationen zum Verhalten bei Fieber, Narkosen und rhythmologischen Notfällen erhält man auf www.brugadadrugs.org.

Medikamentöse Therapie

Therapeutisch kommen in akuten Notfallsituationen („electrical storm“ ≥ 3 VT/VF-Episoden in 24 Stunden) ß-Sympathomimetika wie Isoproterenol und Ito-Blocker wie (Hydro)chinidin zum Einsatz (Klasse-IIa-Empfehlung) (5, 6, e3, e52) (Grafik 5). Mögliche Auslöser wie zum Beispiel Fieber oder eine Hypokaliämie müssen zeitgleich behandelt werden (e3, e52). Isoproterenol kann zur sofortigen Reduktion der typischen ST-Hebungen (e53) und (triggernder) ventrikulärer Extrasystolen mit VF-Suppression führen (e54). Unter (Hydro)chinidin zeigten sich ein Rückgang der ST-Hebungen, teilweise bis zur EKG-Normalisierung (e55), und eine VF-Suppression bei circa 85 % der Patienten (36). Limitierend für eine (Hydro)chinidin-Therapie kann neben den bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen insbesondere eine relevante Verlängerung der QTc-Zeit sein (19).

Auch bei bisher asymptomatischen BrS-Patienten mit spontanem Typ-1-EKG kann die Gabe von (Hydro)chinidin erwogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung) (5, 6) (Grafik 5). Die Erfahrungen einer beendeten Studie (NCT00927732) (e56) und einer aktuell noch rekrutierenden Studie (NCT00789165) (e57, e58) zu (Hydro)chinidin bei asymptomatischen BrS-Patienten zeigen bisher eine gute Langzeitverträglichkeit und eine niedrige Arrhythmierate bei allerdings sehr kleinen Patientenzahlen (insgesamt circa 200 Patienten).

Katheterablation

Die Katheterablation wird im aktuellen Expertenkonsus erstmals mit einem Empfehlungsgrad belegt und kann bei therapierefraktären Patienten nach „electrical storm“ oder rezidivierenden adäquaten ICD-Schocks erwogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung) (5, 6). Haïssaguerre et al. und andere Gruppen konnten bereits erfolgreiche endokardiale Katheterablationen der VF-Trigger (RVOT-Extrasystolen) bei einzelnen BrS-Patienten demonstrieren (37, e59). Da diese Trigger jedoch extrem selten auftreten, wurde eine substratbasierte Ablationsstrategie entwickelt. Als Ausdruck einer gestörten Depolarisation konnten Nademanee et al. erstmals fraktionierte Elektrogramme über dem anterioren RVOT als arrhythmogenes Substrat bei neun hochsymptomatischen BrS-Patienten identifizieren. Nach epikardialer Katheterablation dieser Potenziale kam es bei acht von neun Patienten ohne Antiarrhythmika zur EKG-Normalisierung und zu keinen weiteren VF-Episoden über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 20 Monaten (38). Gleiche Ergebnisse erzielten Cortez-Dias et al. mit einer epikardialen Katheterablation bei einer hochsymptomatischen BrS-Patientin (39). Als weiterer Hinweis für eine gestörte Depolarisation beim BrS konnten Sacher et al. zeigen, dass eine medikamentös induzierte EKG-Konversion (Typ-2- in Typ-1-EKG) mit einer zunehmenden Verbreiterung der epikardialen fraktionierten Potentiale korreliert (40).

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 11. 2014, revidierte Fassung angenommen: 16. 3. 2015

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Katja E. Odening
Klinik für Kardiologie und Angiologie I
Universitäts-Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
katja.odening@universitaets-herzzentrum.de
www.herzzentrum.de

Zitierweise
Steinfurt J, Biermann J, Bode C, Odening KE: The diagnosis, risk stratification and treatment of Brugada syndrome. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 394–401.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0394

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2315 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Spontanes Kammerflimmern bei einem 50-jährigen Mann mit überlebtem plötzlichem Herztod (PHT) als Erstmanifestation eines Brugada-Syndroms.
Grafik 1
Spontanes Kammerflimmern bei einem 50-jährigen Mann mit überlebtem plötzlichem Herztod (PHT) als Erstmanifestation eines Brugada-Syndroms.
Dynamische ST-Strecken-Veränderungen während fraktionierter Ajmalin-Gabe.
Grafik 2
Dynamische ST-Strecken-Veränderungen während fraktionierter Ajmalin-Gabe.
BrS-verdächtiges, sattelförmiges Typ-2-EKG in V2:
Grafik 3
BrS-verdächtiges, sattelförmiges Typ-2-EKG in V2:
Ventrikuläre Extrasystole mit Linksschenkelblock-Muster
Grafik 4
Ventrikuläre Extrasystole mit Linksschenkelblock-Muster
Algorithmus Diagnose, Risikostratifizierung und Therapie des Brugada-Syndroms
Grafik 5
Algorithmus Diagnose, Risikostratifizierung und Therapie des Brugada-Syndroms
Fragmentierter QRS-Komplex (fQRS)
Grafik 6
Fragmentierter QRS-Komplex (fQRS)
„Early repolarization pattern“
Grafik 7
„Early repolarization pattern“
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