ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Infektiologie 1/2015„Antibiotic Stewardship“: Rationaler Einsatz

SUPPLEMENT: Perspektiven der Infektiologie

„Antibiotic Stewardship“: Rationaler Einsatz

Dtsch Arztebl 2015; 112(23): [31]; DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.08

With, Katja de

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Die Zunahme an Resistenzen bei limitierter Neuentwicklung von Antibiotika macht eine umsichtige, kontrollierte und angemessene Anwendung dieser Substanzen in allen Bereichen der Medizin notwendig.

Foto: Fotolia/klesign/Jiri Hera [m]
Foto: Fotolia/klesign/Jiri Hera [m]

Zwischen 10 000 und 15 000 Menschen sterben nach derzeitigen Schätzungen jährlich in deutschen Kliniken an Krankenhausinfektionen. Studien zeigen, dass die Überlebenschancen von Patienten mit Infektionen steigen, wenn ein Spezialist für Infektionskrankheiten in die Behandlung eingebunden ist. Im internationalen Vergleich liegen deutsche Kliniken mit ihrer infektiologischen Expertise derzeit zurück. Schätzungen zufolge fehlen allein in Krankenhäusern mindestens 1 000 qualifizierte Fachkräfte.

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Ein rationaler Einsatz von Antibiotika (Antibiotic Stewardship – ABS) ist notwendiger denn je, denn die Herausforderungen einer immer komplexer werdenden modernen Medizin nehmen zu. Dazu zählen: die Zunahme von multiresistenten Erregern, der Mangel an klinischen Infektiologen und entsprechenden Fachabteilungen, zunehmender Kostendruck in den Krankenhäusern sowie die Verlagerung mikrobiologischer Diagnostik in externe Labore, was bei langen Transportwegen zu zeitverzögerter Diagnostik und letztlich Behandlung führt.

Die Infektionsprobleme werden von den primär behandelnden Fachärzten kaum noch überschaut. Beispiele sind die extremen Probleme in der Transplantationsmedizin. Zu oft heißt es, dass die Transplantation gelungen, der Patient aber an einem nosokomial erworbenen multiresistenten Krankheitserreger verstorben sei. Ähnliche Beobachtungen werden beim Gelenkersatz gemacht. ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel, die Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bezüglich Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer kontinuierlich zu verbessern, um beste klinische Behandlungsergebnisse für den Patienten zu erreichen, sowie darauf hinzuwirken, Resistenzentwicklung zu minimieren und Kosteneffektivität zu erreichen. Eine neue Leitlinie (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/092–001.html) unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) beschreibt im Detail notwendige Voraussetzungen und wichtige Komponenten solcher ABS-Programme im Krankenhaus.

Mindestens eine Vollzeitstelle pro 500 Betten gefordert

Die Grundlage der neuen Empfehlungen ist die Bildung eines multidisziplinären ABS-Teams, wie es zum Beispiel in den USA bereits etabliert ist und in den Niederlanden kürzlich gesetzlich verpflichtend wurde. Dem Team sollen neben einem Infektiologen, der idealerweise die Teamleitung übernimmt, ein Fachapotheker, ein Facharzt für Mikrobiologie sowie der Hygieneverantwortliche des Krankenhauses angehören. Mindestens eine Vollzeitstelle pro 500 Betten ist für diese Funktion nötig und in den meisten Fällen auch kosteneffektiv.

In französischen Akutkrankenhäusern beispielsweise hat man dafür die Stelle eines „Antibiotikabeauftragten“ geschaffen. In Portugal wurde für alle onkologischen Abteilungen eine infektiologische Facharztstelle eingerichtet – und zwar dort, wo oft sehr komplexe Infektionsfälle beobachtet werden. In Belgien wurden bereits vor vielen Jahren zusätzliche Investitionen für Fachpersonal in diesem Bereich geschaffen. In Deutschland hingegen fehlt eine solche Personaloffensive im Bereich der Infektionsmedizin.

Die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie hat sich aufgrund des Mangels an Fachpersonal auch in der Fortbildung engagiert und im Rahmen der DART (Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie) und mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit ein Kurssystem (ABS-Fortbildungsinitiative) etabliert: Damit haben sich inzwischen mehr als 300 Mitarbeiter als ABS-Experten qualifiziert.

Strategien zur Resistenzbekämpfung nach neuer Leitlinie sind die Verkürzung der Therapiedauer, die Optimierung der Dosis und die frühe gezielte Behandlung, das heißt der Wechsel vom Breitspektrum-Präparat zu erregerspezifischen Wirkstoffen. Zusätzlich werden Daten und Statistiken zum Antibiotikaverbrauch sowie zu Infektionserregern und Resistenzentwicklungen erhoben. Hinzu kommen eine Reihe von speziellen Strategien und Instrumenten, die in der neuen Leitlinie beschrieben sind.

Mit diesen Maßnahmen lässt sich die Antibiotikaanwendung auch in deutschen Kliniken optimieren. Die Folgen sind eine bessere Verschreibungsqualität, bessere Nutzung der Laborressourcen, bessere Behandlungsergebnisse, größere Patientensicherheit und höhere Kosteneffektivität.

In den USA forderte der Präsident Programme per Dekret

Auf der internationalen politischen Ebene ist wegen der Probleme der Neuentwicklung von innovativen Substanzen gegen multiresistente gramnegative Krankheitserreger das Thema ABS in den Vordergrund gerückt. Ein kürzlich erschienenes Dekret des Präsidenten der Vereinigten Staaten fordert bestmögliche ABS-Programme. Die „Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance“ (TATFAR) hat einen Bericht angekündigt, in dem speziell Indikatoren zu ABS im Krankenhaus vorgeschlagen werden sollen.

Dies könnte auch die Bereitschaft der Politik zu den notwendigen Investitionen fördern. Mit der Umsetzung der neuen Leitlinie wird man exzellent auf die Forderungen vorbereitet sein.

DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.08

Dr. med. Dr. hum. biol. Katja de With

Klinische Infektiologie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden

Interessenkonflikt: Bei Druckschluß lag kein Interessenkonflikt vor.

Die „Zehn Gebote“ der Infektiologie

Am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden wurden nachfolgende Grundsätze zur Behandlung von Infektionserkrankungen definiert:

  • Die Behandlung von Infektionserkrankungen beruht auf der klinischen Diagnose sowie auf dem Versuch der Erregersicherung, um eine auf den Patienten abgestimmte Therapie durchzuführen.
  • Die Therapie sollte nach Möglichkeit nach der mikrobiologischen Probengewinnung begonnen werden, jedoch bei Schwerstkranken so früh wie möglich erfolgen.
  • Erreger, die im mikrobiologischen Labor nachgewiesen werden, sind nicht immer gleichbedeutend mit einer Erregersicherung. Nicht jedes Fieber und nicht jede Erhöhung von Entzündungsparametern bedürfen einer antiinfektiven Therapie. In Einzelfällen kann der Krankheitsverlauf abgewartet werden.
  • Unauffällige mikrobiologische und andere Untersuchungen können helfen, eine Infektionserkrankung auszuschließen und eine empirisch begonnene antibiotische Therapie zu beenden beziehungsweise eine antibiotische Therapie nicht zu beginnen. Unnötige Behandlungen können somit vermieden werden.
  • In Abhängigkeit der Infektionserkrankung können chirurgische Therapieoptionen notwendig sein. Sie können eine Alternative zur Antibiotikatherapie darstellen, oder die Therapiedauer verkürzen.
  • Eine empirisch begonnene Antibiotikatherapie sollte nach erfolgreicher Erregersicherung im Rahmen der vermuteten Infektionserkrankung auf der Basis klinischer Kriterien sowie auf der Grundlage der ärztlicherseits erhobenen Befunde auf eine gezielte Therapie umgestellt werden.
  • Eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie ist oft unnötig. Dies gilt auch für die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Antibiotika.
  • In Abhängigkeit der Infektionserkrankung und der klinischen Situation des Patienten ist, wenn möglich, eine orale Antibiotikatherapie einer intravenösen vorzuziehen.
  • Für eine Reihe von Infektionserkrankungen ist die Behandlungsdauer festgelegt. Ist die Dauer der Behandlung unklar, gilt der Grundsatz: kürzer anstatt länger, wenn möglich!!!
  • Ein fortgebildeter Arzt und ein aufgeklärter Patienten fördern den sinnvollen und wirksamen Einsatz von Antibiotika.

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