ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Infektiologie 1/2015Ambulant erworbene Pneumonie: Wie antibiotisch therapieren?

SUPPLEMENT: Perspektiven der Infektiologie

Ambulant erworbene Pneumonie: Wie antibiotisch therapieren?

Dtsch Arztebl 2015; 112(23): [10]; DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.02

Creutz, Petra; Suttorp, Norbert

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Die Diagnostik und Behandlung erfolgt entsprechend der Leitlinien 2009. Innovative Biomarker zur Abschätzung von Krankheitsschwere und Prognose des Patienten sind in Entwicklung.

Streptococci pneumoniae. Foto: mauritius images
Streptococci pneumoniae. Foto: mauritius images

Die ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia = CAP) ist eine der weltweit häufigsten Infektionserkrankungen mit hoher Letalität. Nach Daten des Bundesinstitutes für Qualitätssicherung (BQS) werden in Deutschland jährlich > 200 000 CAP-Patienten stationär behandelt. Somit ist die CAP eine Volkskrankheit, die ähnlich häufig vorkommt wie Schlaganfall oder Herzinfarkt. Die Letalität der CAP steigt mit Alter und Komorbiditäten (14). Die durchschnittliche Letalität hospitalisierter Patienten beträgt circa 12,9 Prozent (1). Das heißt: In Deutschland versterben jedes Jahr > 20 000 Patienten mit dieser Diagnose.

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Diagnose

Ein radiologischer Infiltratnachweis sollte erfolgen, um unnötige Antibiotikaverordnungen zu vermeiden und Differenzialdiagnosen auszuschließen (5). Ambulant ist eine zeitnahe Röntgendiagnostik nicht immer möglich. Klinische Präsentation und ein Serum-CRP-Wert über 30 mg/L geben gute Hinweise auf das Vorliegen einer bakteriellen Infektion, Procalcitonin-Konzentrationen liefern zu diesem Zweck keine diagnostisch relevanten Informationen (6). Der Einsatz von CRP-Soforttests (point of care) trägt dazu bei, die Verschreibungsrate von Antibiotika zu reduzieren (7, 8).

Risikostratifizierung

Eine Entscheidungshilfe, ob eine ambulante oder stationären Therapie erfolgen sollte, bietet der vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ entwickelte CRB-65-Score (Tabelle 1) (4).

CRB-65-Risikoscore
Tabelle 1
CRB-65-Risikoscore

Eine exaktere Risikostratifizierung lässt sich durch Zunahme des Komorbiditätenprofils und initialer Sauerstoffsättigung erreichen (9).

In Notaufnahmen steht im Vordergrund, CAP-Patienten mit hohem Risiko des raschen Organversagens zu identifizieren. Als Risikofaktoren für diese Patienten zeigten sich:

  • Heimsauerstofftherapie
  • multilobuläres Infiltrat
  • pneumoniebedingte Verwirrtheit und
  • auffällige Vitalzeichen (10).

Kardiovaskuläre Risikofaktoren haben einen signifikanten Einfluss auf das Mortalitätsrisiko der CAP: pro-Adrenomedullin als kardiovaskulärer Biomarker ist ein Prädiktor für die 28 Tage – wie auch für die Langzeitmortalität der CAP (11).

Mikrobiologische Diagnostik und Erregerspektrum, Resistenzlage

Pneumokokken sind die wichtigsten Pneumonieerreger (12, 13) (Tabelle 2). In Deutschland spielt die Penizillinresistenz der Pneumokokken keine bedeutende Rolle (ars.rki.de, Daten aus 2013).

Häufigste Erreger der CAP in Deutschland
Tabelle 2
Häufigste Erreger der CAP in Deutschland

Makrolidresistenzen liegen in Deutschland um 13 Prozent (ars.rki.de, Daten aus 2013).

Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin) finden eine (zu) breite Verwendung. Die Resistenzraten gegenüber dieser Antibiotikaklasse sind gering (ars.rki.de, Daten aus 2013).

Als Erreger der CAP finden sich Legionellen in circa fünf Prozent der Fälle (14).

Pseudomonas spp spielen als Erreger der CAP in Deutschland eine untergeordnete Rolle; häufig sind diese Keime als Besiedlung zu werten (13). Risikofaktoren für eine Pseudomonas-CAP sind chronische, strukturelle Lungenerkrankungen, Kranken­haus­auf­enthalte und antimikrobielle Vortherapie (5) (Tabelle 3).

Risiken für eine Pseudomonas-aerigunosa-Pneumonie
Tabelle 3
Risiken für eine Pseudomonas-aerigunosa-Pneumonie

Antimikrobielle Therapie

Die Grundzüge der antimikrobiellen Therapie sind Tabelle 4 dargestellt. Dabei ist die unmittelbare Einleitung der empirischen antimikrobiellen Therapie von entscheidender prognostischer Bedeutung: Für jede Stunde Aufschub des Therapiebeginns zeigte sich bei Patienten, die im septischem Schock sind, eine Zunahme der Letalität um mehr als sieben Prozent (15).

Antibiotische Therapieoptionen zur empirischen Initialtherapie bei CAP nach 5
Tabelle 4
Antibiotische Therapieoptionen zur empirischen Initialtherapie bei CAP nach 5

Leichte CAP: Ambulante Therapie

CRB-65-Risikoscore = 0–1: Patienten ohne schwere Komorbiditäten und ohne Antibiotikavortherapien in den vorausgehenden drei Monaten erhalten eine Monotherapie mit Amoxicillin. Bei Penizillinunverträglichkeit kann ein neueres Makrolid oder Doxycyclin eingesetzt werden. Fluorchinolone werden bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen (5). Liegen Risikofaktoren für gramnegative oder resistente Erreger vor, sollte eine Kombinationstherapie, bestehend aus Amoxicillin und einem ß-Lactamaseinhibitor, verordnet werden. Bei Therapieversagen beziehungsweise Penizillinunverträglichkeit kann mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon behandelt werden. Bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen wird eine Kombinationstherapie aus Betalaktam/Makrolid empfohlen (5).

Mittelschwere CAP: Normalstation

CRB-65-Risikoscore = 1–2: Vor Therapieeinleitung empfiehlt sich die Entnahme von zwei Blutkulturen, Durchführung eines Legionella-Ag-Test im Urin und gegebenenfalls eine diagnostische Pleurapunktion (5). Pneumokokken bleiben die häufigsten Erreger. Einbezogen in die Therapieplanung müssen Haemophilus influenzae, gramnegative Enterobakterien, Legionella pneumophila sowie respiratorische Viren. Chlamydia pneumoniae spielt als Erreger der CAP in Deutschland eine untergeordnete Rolle (16).

Die antimikrobielle Initialtherapie sollte parenteral appliziert werden. Gut wirksame Antibiotika sind die Cephalosporine Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim oder Aminopenicilline mit ß-Lactamaseinhibitor wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam. Beobachtungsstudien zeigen einen Vorteil der Kombinationstherapie mit Makroliden bei schwerer erkrankten Patienten (1719). Bei Verdacht einer Legionelleninfektion sollte eine Kombinationstherapie durchgeführt werden (14). Neue Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin) können als Monotherapie eingesetzt werden.

Schwere CAP (sCAP): Intermediär- oder Intensivstation

CRB-65-Risikoscore = 2–3: Um ausreichende Serum- und Gewebekonzentrationen zu erreichen, sollte die Therapie parenteral appliziert werden, nach Stabilisierung des Zustandes ist bei Patienten mit sCAP, die nicht mehr intensivmedizinisch überwacht werden müssen, eine Deeskalation auf eine orale Therapie möglich (20).

CAPNETZ-Daten zeigen, dass die meisten sCAP-Patienten nicht zur Risikogruppe für P. aerigunosa zählen. Bei Patienten ohne Risiko für P. aeroginosa wird eine Kombination eines ß-Lactams mit einem Makrolid oder Gyrasehemmer empfohlen (5). Bei einer ausgewählten Patientengruppe kann eine Monotherapie mit pneumokokkenwirksamen Flurochinolonen erfolgen (21), bei schwerem Krankheitsbild und Beatmungspflichtigkeit in Kombination mit einem ß-Lactam (22).

Bei Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen und antibiotischer Vortherapie sollte eine empirische antipseudomonale Kombinationstherapie aus einem pseudomonas- und pneumokokkenwirksamen ß-Lactam (Piperacillin + Sulbactam oder Tazobactam, Cefepim, Imipinem, Meropenem) alternativ einem pseudomonasaktivem Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) eingeleitet werden (5).

Streptococcus pneumoniae im Falschfarben- Transmissionselektronenmikroskop. Das Grampositive Bakterium scheidet viskoses Material aus, um eine Kapsel um seine Zellwand zu bilden. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus
Streptococcus pneumoniae im Falschfarben- Transmissionselektronenmikroskop. Das Grampositive Bakterium scheidet viskoses Material aus, um eine Kapsel um seine Zellwand zu bilden. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus

Dauer der antimikrobiellen Therapie

  • Die antibiotische Therapie bei leichter und mittelschwerer CAP kann 48–72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung, frühestens nach fünf Tagen beendet werden.
  • Eine Therapiedauer von mehr als sieben Tagen ist im Regelfall nicht erforderlich (5).
  • Eine Therapie von acht bis zehn Tagen beziehungsweise fünf Tagen nach Entfieberung wird bei sCAP-Patienten ohne Komplikationen empfohlen, bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa acht bis 15 Tage.

Verlaufskontrollen

Eine Reevaluation ambulant behandelter Patienten ist nach 48 (–72) Stunden empfohlen. Hospitalisierte Patienten müssen bezüglich Krankheitsprogression und Vorhandensein der Kriterien einer Überwachungspflicht beobachtet werden.

Eine Verlaufsbeobachtung von CRP wird empfohlen, ein fehlender Abfall nach 72 Stunden kann ein Hinweis für ein Therapieversagen sein.

Eine radiologische Abschlusskontrolle wird bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Tumorerkrankung frühestens 14 Tage nach Therapieende empfohlen (5).

Prävention durch Immunisierung

In zahlreichen Studien konnte nach Immunisierung gegen Influenzaviren eine signifikante Reduktion der Influenzanachweisraten und Hospitalisierungen gezeigt werden. Eine saisonale Influenzaimmunisierung ist daher entsprechend der STIKO-Empfehlungen anzuraten (Tabelle 5).

Gegen Pneumokokkeninfektionen stehen der nicht-konjugierte Impfstoff PPV 23 und die konjugierten Impfstoffe PCV 7 und PCV 13 zur Verfügung. Seit Einführung der Impfung von Kindern bis 24 Monaten mit PCV 7 beziehungsweise 13 ist ein signifikanter Rückgang der Pneumokokkeninfektionen durch die in den Impfstoffen enthaltenen Serotypen zu verzeichnen; hinzu tritt der Effekt einer guten Herdenimmunität bei nicht-immunisierten Erwachsenen (23).

In der CAPiTA-Studie konnte die Immunisierung mit PCV13 das Auftreten von Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP sowie nichtbakteriämischer/nicht-invasiver Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP bei Patienten über 65 signifikant reduzieren (24).

Die Impfung mit dem PCV 13 und PPV 23 wird diskutiert, um gegen weitere Kapseltypen zu schützen. Die Sächsische Impfkommission und Centers for Disease Control (CDC) haben dieses Vorgehen für Erwachsene über 60 in die Impfempfehlungen 2015 aufgenommen (25, 26).

Die STIKO empfiehlt aktuell eine Pneumokokkenimmunisierung bei Erwachsenen ab 60 einmalig mit Polysaccaridimpfstoff (Tabelle 6). Angesichts der aktuellen Ergebnisse der CAPiTA-Studie wie auch den vorliegenden Daten zur Herdenimmunität wird eine Aktualisierung der Impfempfehlung seitens der STIKO erwartet.

Zusammenfassung und Ausblick

  • Diagnostik und Therapie der CAP erfolgt entsprechend der Leitlinien 2009.
  • Eine Aktualisierung wird noch in diesem Jahr erwartet – bei der Therapie wird es jedoch keine größeren Änderungen geben.
  • Bei der CAP fehlen Biomarker zur Abschätzung der Krankheitsschwere und der Prognose des einzelnen Patienten.
  • Forschungsprojekte wie das BMBF-geförderte PROGRESS bearbeiten die Fragestellung mittels Genotypisierung sowie Transkriptom- und Proteomuntersuchungen. Mit Ergebnissen wird in den nächsten zwei Jahren gerechnet.

DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.02

Dr. med. Petra Creutz

Prof. Dr. med. Norbert Suttorp

Charité, Universitätsmedizin Berlin

Medizinische Klinik – Infektiologie und Pneumologie, Charité Campus
Virchowklinikum, Charité Camus Mitte, Charité Campus Benjamin Franklin

Interessenkonflikt: Frau Creutz erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Von Herrn Suttorp lag bei Druckschluß kein Interessenkonflikt vor.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2315

Empfohlene Internetadressen:
bqs-qualitaetsreport.de; capnetz.de;
progress-cap.de; ars.rki.de

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Tabelle 1
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Häufigste Erreger der CAP in Deutschland
Tabelle 2
Häufigste Erreger der CAP in Deutschland
Risiken für eine Pseudomonas-aerigunosa-Pneumonie
Tabelle 3
Risiken für eine Pseudomonas-aerigunosa-Pneumonie
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