ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Infektiologie 1/2015Die Zukunft der HIV-Medizin: Eine kritische Auseinandersetzung

SUPPLEMENT: Perspektiven der Infektiologie

Die Zukunft der HIV-Medizin: Eine kritische Auseinandersetzung

Dtsch Arztebl 2015; 112(23): [18]; DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.04

Behrens, Georg

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Die Heilung der HIV-Infektion wird ein beschwerlicher Weg, der am Ende nur wenigen Privilegierten ein virusfreies Leben bescheren wird – und auf die Epidemie keinen Einfluss hat.

Foto: picture alliance
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Drei Medikamente, zwei Angriffspunkte – so lautet die vereinfachte Regel der antiretroviralen Therapie (ART). Die richtige Kombination von Medikamenten, die an zwei verschiedenen Stellen des HIV-Replikationszyklus angreifen, reduziert die Virusmenge im Körper innerhalb weniger Wochen und Monate massiv und bringt die tödliche Erkrankung zum Stillstand. Dieser Erfolg basiert auf 25 Jahren Erfahrung eines Forschungs- und Versorgungsbereichs, der erst durch die HIV-Infektion, zahllose Patientenschicksale und das persönliche Engagement der HIV-Behandler der ersten Stunde geschaffen wurde.

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Das Resümee ist eindeutig positiv, aber es gibt Schattenseiten: Wir haben noch immer keine Impfung, wir können HIV nicht heilen und wir sehen keinen Rückgang der Neuinfektionen in Deutschland.

Das primäre Therapieziel – eine HI-Viruslastsenkung unter die Nachweisgrenze – erreichen wir heute in neun von zehn Patienten, sowohl innerhalb als auch außerhalb klinischer Studien. Die ART verwandelt die HIV-Infektion in eine chronische Erkrankung. Rechnerisch haben HIV-Patienten eine nahezu normale Lebenserwartung, immer vorausgesetzt, die Infektion wird rechtzeitig erkannt.

Patienten mit sogenannten Indikatorerkrankungen, zum Beispiel:

  • rezidivierender Herpes zoster,
  • Non-Hodgkin-Lymphome,
  • Virushepatitiden,
  • sexuell übertragbare Infektionen oder
  • AIDS-definierende Erkrankungen,

sollte immer ein HIV-Test angeboten werden, um durch den gegebenenfalls rechtzeitigen ART-Beginn die Perspektive der Patienten zu verbessern.

Die ART verhindert die HIV-Ausbreitung innerhalb und außerhalb des Körpers. Die Reduktion der Infektiosität trägt zumindest in den afrikanischen Hochprävalenzländern zu den rückläufigen Neuinfektionsraten bei. Weil effektiv behandelte Patienten kaum noch infektiös sind, gibt es keinen Grund, ihnen berufliche Tätigkeiten vorzuenthalten oder ihnen im medizinischen Alltag mit besonderer Vorsicht zu begegnen.

Leider sind diese Botschaften noch immer nicht bei allen Ärztinnen und Ärzten angekommen. HIV-Patienten erleben immer wieder Ausgrenzung, Ablehnung, Sonderbehandlungen, wenn sie ärztlichen Rat in Spezialdisziplinen suchen.

Richtig eingesetzt, ist die ART sehr effektiv, zeigt wenig Nebenwirkungen und eine geringe Resistenzentwicklung.

Was gibt es also noch zu verbessern?

Die Therapie der HIV-Infektion benötigt weit mehr als nur Medikamente, und eine gesteigerte Lebenserwartung ist nicht gleichbedeutend mit guter Lebensqualität. In vielen Teilen der Welt kommen nicht die besten ART-Kombinationen zum Einsatz, oft fehlen erforderliche Standards:

  • Das beeinträchtigt die Adhärenz der Patienten,
  • Therapieversagen werden zu spät entdeckt,
  • die Resistenzentwicklung wird begünstigt und
  • Therapieoptionen schwinden.

Mit Blick auf die globale Situation drohen die Erfolge der HIV-Therapie in nur wenigen Jahrzehnten wieder verloren zu gehen. Wir sollten uns die Tuberkulosetherapie in Erinnerung rufen: Heute suchen wir händeringend nach neuen Therapeutika gegen resistente Tuberkulosebakterien, während gleichzeitig die Bemühungen zurückgehen, wirklich neuartige HIV-Medikamente zu entwickeln. Wir brauchen eine langfristig erfolgreiche ART. Sie ist der „Kerker“ für ein Virus, dass – wieder freigelassen – anpassungsfähig, ausdauernd und verlässlich tödlich ist. HIV ist kein regionales oder epochales, sondern ein globales und bleibendes Virus.

Foto: laif
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Lebenslange HIV-Therapie

Wird eine ART unterbrochen, kommt das Virus rasch aus latent infizierten Zellen zurück. ART bedeutet zwangläufig Viruspersistenz im Körper und lebenslange Medikamenteneinnahme. Das wiederum führt zu Problemen: Virale Produkte sowie eine Störung der mukosalen Barrierefunktion im Darm und mikrobielle Translokation führen zu einer chronischen Immunaktivierung mit Folgeschäden an Organen.

Menschen mit HIV erleiden trotz ART mehr Atherosklerose und Herzinfarkte, haben häufiger eine Osteoporose und Frakturen, tragen mehr Schäden im zentralem Nervensystem und mehr Komorbiditäten davon.

Ob der individuelle HIV-Patient „schneller altert“, wissen wir noch nicht. Sicher ist aber, dass das durchschnittliche Alter der HIV-Patienten rascher voranschreitet als das Durchschnittsalter der restlichen Bevölkerung. Die HIV-Infektion im alternden Patienten ist also auf ihrem „natürlichen“ Weg zurück ins Pflegeheim.

Noch bevor sie dort ankommt, benötigen wir eine solide interdisziplinäre Versorgung zwischen Hausärzten, HIV-Spezialisten und anderen Fachdisziplinen für die absehbar multimorbiden HIV-Patienten. Die Ziele einer erfolgreichen HIV-Medizin der Zukunft lauten:

  • Vermeidung von Medikamenteninteraktionen und Toxizitäten,
  • Prävention und Therapie von Komorbiditäten,
  • Aufrechterhaltung der Adhärenz und Lebensqualität.

Die HIV-Therapie versucht diese Ziele durch eine individualisierte Therapie sowie neue und eventuell reduzierte Therapiekombinationen zu erreichen.

Gleichwohl entwickelt sich die Therapie von HIV-Patienten zu einer gewissen Routine: Patientenvisiten verlaufen nach Schemata, es wird viel kontrolliert und überwacht, Algorithmen bestimmen das Denken, erforderliches Spezialwissen schirmt das Fachgebiet ab. Die Folge: Der ärztliche Nachwuchs interessiert sich immer seltener für mehr als nur einen Einblick in die Erkrankung und Therapien. Mangelhafte Karrierewege füttern die Vorbehalte. Dennoch, HIV-Patienten suchen und brauchen auch künftig spezialisierte Ärztinnen und Ärzte, die sich in besonderer Weise ihren komplexen Problemen widmen.

Die Themen der Zukunft sind die Themen der Vergangenheit

Wenn eine ART das Virus im Patienten blockiert, ist es plausibel, dass auch die prophylaktische Einnahme von HIV-Medikamenten vor einer HIV-Übertragung schützen könnte. Tatsächlich ist eine Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit Tenofovir Disoproxil Fumarat (TDF) + Emtricitabin (als Fixkombination) sehr effektiv, wenn sie verlässlich eingenommen wird. Das haben gleich mehrere Studien unmissverständlich belegt.

Diese Studien rekrutierten vor allem Männer, die Sex mit Männern hatten und bei denen trotz anderer Präventionsmaßnahmen dennoch eine hohe Rate an HIV-Neuinfektionen zu erwarten war. Rund 15 Menschen mussten für ein Jahr mit einer PrEP behandelt werden, um eine HIV-Infektion zu verhindern. Damit kommt die PrEP für bestimmte Zielgruppen als zusätzliches Instrument der HIV-Prävention in Betracht. Diese Fixkombination ist jedoch für diese Indikation in Europa nicht zugelassen und viele Fragen sind ungeklärt.

  • Wer sollte eine PrEP bekommen und von wem? Wer überwacht diese „Therapie“, die langfristig – wenn auch selten – zu Nebenwirkungen führen kann?
  • Wird die PrEP zum Kondomersatz und fördert gar die Ausbreitung anderer sexuell übertragbarer Infektionen?
  • Und nicht zuletzt: Wer soll das bezahlen?

Die Kosten für eine PrEP betragen derzeit mehrere hundert Euro pro Monat und es ist utopisch, diese den Kran­ken­ver­siche­rungen aufzubürden. Die Effektivität der PrEP erfordert es aber, dass wir uns auf ein Neues mit den moralischen, ethischen, finanziellen und gesellschaftlichen Fragen einer HIV-Infektion und ihrer Übertragung auseinandersetzen.

Weltweit arbeiten Wissenschaftler daran, das HI-Virus aus dem Körper zu eliminieren (sterilizing cure) oder zumindest eine (immunologische) Kontrolle zu erreichen (functional cure), so dass auch ohne ART die Krankheit nicht fortschreitet. Unmittelbarer Erfolg dieser Anstrengungen sind keine Fälle von Heilung, aber ein rasanter Hypothesen- und (etwas langsamerer) Wissenszuwachs über das Reservoir latent-infizierter Zellen.

Parallel dazu sehen wir einen technischen Wettlauf, um die verschwindend geringen Mengen von HIV-infizierten Zellen im Körper zu quantifizieren. Wird man aber jemals die komplette Abwesenheit einer replikationskompetenten proviralen DNA in einem Menschen aus einer Blutprobe prüfen können? Wohl kaum.

So bleibt die Nagelprobe aller Theorie die Prüfung in Studien, ob das Virus wieder auftaucht, wenn die ART nach einer innovativen Intervention abgesetzt wurde. Wird die Heilung gelingen? Selbstverständlich: Es ist nur eine Frage der Zeit, des Geldes und der Motivation. Es scheinen alle drei Voraussetzungen mehr gegeben zu sein als zuvor. Ist Heilung nötig? Dies ist eine viel sensiblere Frage, denn so wahrscheinlich sie kommen wird, so wahrscheinlich wird sie ein Privileg der Privilegierten.

Die Heilung von HIV wird ein beschwerlicher Weg, der am Ende nur wenigen ein virusfreies Leben bescheren wird und auf die Epidemie keinen Einfluss hat. Es klingt wie der alte Traum der Menschheit auf den Mond zu fliegen: Geld, politischer Wille und Wettkampfgedanken haben das Unmögliche geschafft, zwölf Menschen setzten ihren Fuß auf den Erdtrabanten. Der letzte vor mehr als 40 Jahren, weil wir begannen am Nutzen gegenüber den Gefahren und Kosten zu zweifeln.

DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.04

Prof. Dr. med. Georg Behrens

Klinik für Immunologie und Rheumatologie,
Medizinische Hochschule Hannover,

Präsident der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG)

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von BMS, Gilead, Janssen, MSD, ViiV Healthcare, für Gutachtertätigkeiten von BMS und für Vorträge von BMS, Gilead, Janssen, MSD, und ViiV Healthcare.

Wo sich Hi-Viren in Zellen verstecken

HIV-Gene (grün) am Rande des Zellkerns in der Nähe der Kernporen (rot) einer infizierten CD4-T-Zelle. Fotos: Universitätsklinikum Heidelberg
HIV-Gene (grün) am Rande des Zellkerns in der Nähe der Kernporen (rot) einer infizierten CD4-T-Zelle. Fotos: Universitätsklinikum Heidelberg

Haben HI-Viren eine Zelle des menschlichen Immunsystems infiziert, lassen sie ihr genetisches Material im Zellkern in die menschliche Erbinformation (DNS) einbauen. Weiter als in den Eingangsbereich des Zellkerns kommen sie dabei meistens nicht, wie Wissenschaftler des Zentrums für Infektiologie am Universitätsklinikum Heidelberg und des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung (DZIF) in Zellversuchen nun entdeckten: Die Gene der HI-Viren finden sich besonders häufig in den aktiven DNS-Abschnitten direkt hinter den Eintrittspforten zum Zellkern, den Kernporen (Nature (2015) DOI: 10.1038/nature14226). „Man kann sich das in etwa vorstellen wie bei einem verspäteten Besucher einer Veranstaltung. Er kommt durch die Tür und nimmt den erstbesten freien Sitzplatz“, beschreibt Dr. Marina Lusic, Leiterin einer Arbeitsgruppe des Bereichs Virologie.

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