ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1996Knochenmarktransplantation: Die schwierige Suche nach Fremdspendern

POLITIK: Medizinreport

Knochenmarktransplantation: Die schwierige Suche nach Fremdspendern

Gabler-Sandberger, E.

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LNSLNS Die allogene Knochenmarktransplantation ist eine lebensrettende Methode zur Behandlung von akuten und chronischen Leukämien und malignen Lymphomen. Neuerdings wird sie auch bei Myelodysplasie eingesetzt. Bei schweren angeborenen kombinierten Immundefekten wie Thalassämie, Sichelzellanämie und aplastischer Anämie ist die allogene Knochenmarktransplantation etabliert. Allerdings ist es in manchen Fällen sehr schwierig, einen genetisch passenden Spender zu finden, wie das Beispiel des jetzt verstorbenen leukämiekranken Nico aus Magdeburg zeigt.
Bei Leukämien ist die allogene Knochenmarktransplantation der autologen Transplantation hinsichtlich Rezidivfreiheit überlegen. Wenn T-Zell-depletiertes Knochenmark oder Knochenmark von einem HLAidentischen eineiigen Zwillingsspender transplantiert wird, treten häufiger Rezidive auf. Nur etwa 30 Prozent der Patienten, für die eine Knochenmarktransplantation in Frage kommt, haben einen passenden Geschwisterspender. Weniger als fünf Prozent haben einen haploidentischen Verwandten mit ausreichender HLA-Identität.
Die Transplantation von einem nicht verwandten, kompatiblen Spender hat trotz der erhöhten Frühmortalität und des höheren Risikos einer Graft-versus-host-Reaktion zunehmende Bedeutung erlangt. Die Heilungsraten der Fremdspendertransplantation konnten in den letzten Jahren durch verbesserte Methoden der HLATypisierung, Immunsuppression sowie der Beherrschung infektiöser Komplikationen schrittweise den Ergebnissen bei Transplantation von einem Familienspender angenähert werden.
Nach R. Storb vom Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, liegt bei unter 50jährigen Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie in der chronischen Phase bei HLA-identischem Geschwisterspender die Rate an rezidivfreiem Überleben bei 80 Prozent. Fremdspender-Transplantation führte in der Anfangsphase nur bei 36 bis 45 Prozent zu einem krankheitsfreien Zwei-Jahre-Überleben.
Heute kann davon ausgegangen werden, daß Patienten, denen weniger als ein Jahr nach Diagnosestellung Knochenmark von einem HLA-identischen Spender transplantiert wird, in 74 Prozent der Fälle ein rezidivfreies Überleben von drei Jahren erreichen. Wenn erst später als drei Jahre nach Diagnosestellung transplantiert wird, reduziert sich diese Rate auf 56 Prozent. Bei Mismatch erreichen noch 40 Prozent der Transplantierten ein rezidivfreies Überleben von drei Jahren. Die Testverfahren zur Sicherung der Übereinstimmung der Spender- und Empfänger-Transplantationsantigene wurden in den letzten Jahren erheblich verbessert. Serologische Verfahren zur Bestimmung der HLA-A- und HLA-B-Antigene wurden ergänzt durch molekularbiologische Methoden, die auf genetischer Ebene einen weit über den serologisch definierten Standard der HLA-A-, -B- und -C-Antigene hinausgehenden Polymorphismus entdeckten. Die Identifikation der Varianten mit der Methode der isoelektrischen Fokussierung und Untersuchungen mit zytotoxischen T-Zellen zeigten, daß die Varianten funktionelle Bedeutung haben. Auch im Bereich der HLAII-Klasse-Antigene ist der Polymorphismus von bestimmten HLA-DR-, -DQ- und -DP-Antigenen von erheblicher Bedeutung für die Abstoßungsreaktion und Graft-versus-host-Reaktion. Bei Mismatch für ein DRB1-Allel ist häufiger mit schwerer Graft-versus-host-Reaktion zu rechnen als bei Patienten mit HLAkompatiblem Spender oder einem Mismatch für nur eines der HLA-A- oder HLA-B-Antigene.
Die Spendersuche ist äußerst aufwendig. Um einen Spender mit dem erforderlichen Grad an HLA-Identität zu finden, ist – vor allem bei den selteneren HLA-Konstellationen – oft eine weltweite Suche erforderlich. Nachdem die USA und europäische Nachbarländer sich im Aufbau von Fremdspenderdateien eingesetzt hatten, gelang es engagierten Gruppen, 1991 in Deutschland ein Register aufzubauen. Die Deutsche Knochenmarkspenderdatei GmbH in Tübingen hat 320 000 potentielle Spender registriert; weltweit sind rund vier Millionen Spender vorgemerkt.
Die Typisierung der Transplantationsantigene potentieller Spender erfolgt zunächst mit einem StandardTestraster. Die individuelle Feinabstimmung zwischen Spender und Empfänger unter Berücksichtigung der HLA-Subtypen erfolgt jeweils zum aktuellen Anlaß. Für Patienten mit häufigen HLA-Konstellationen kann heute in etwa bis zu 70 Prozent der Fälle aus dem nationalen Spenderregister ein Spender gefunden werden. Nach Rufe (Genf) ist die Bedeutung der HLA-Subtypen für die Entwicklung einer Transplantatabstoßung oder GvH-Reaktion bei nicht verwandtem Spender abhängig von der Häufigkeit der jeweiligen Subtypen in der Patienten- und Spenderpopulation. So ist das Risiko für ein Subtypen-Mismatch bei manchen HLA-Antigenen größer als bei anderen. Trotz serologischer HLA-Identität werden im Zytotoxizitätstest Inkompatibilitäten entdeckt.
Dr. med. E. Gabler-Sandberger

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