ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2015Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen: Interdisziplinäre Kooperation

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Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen: Interdisziplinäre Kooperation

Stengel, Markus; Herberhold, Maik; Pfandzelter, Rupert

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Die 2009 in Kraft getretene Sozialpsychiatrie-Vereinbarung sichert eine qualifizierte ambulante Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher. Die erste Evaluation zeigt sehr gute Ergebnisse.

Kinder und Jugendliche, bei denen eine psychische Erkrankung diagnostiziert wird, benötigen oftmals spezielle Behandlungen, die sich auch über längere Zeiträume erstrecken können. Zumeist kann ambulant behandelt werden, nur ausnahmsweise muss die Versorgung stationär oder teilstationär erfolgen (1). Im Jahre 2009 hatten sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV) mit der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV) auf besondere Maßnahmen zu Förderung einer qualifizierten sozialpsychiatrischen Behandlung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung verständigt. Ziel war es, die Versorgungssituation der jungen Patienten zu verbessern und Behandlungsangebote für eine effektive, kontinuierliche und interdisziplinäre Betreuung aufzubauen sowie bestehende Angebote zu erhalten.

Soziale Bezüge berücksichtigt

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Die Patienten profitieren von diesem Versorgungskonzept, denn neben den medizinischen Aspekten werden auch die sozialen Bezüge der Patienten berücksichtigt. Bestandteil des Behandlungspfades der sozialpsychiatrischen Versorgung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Kinder- und Jugendpsychiatern, Kinderärzten und weiteren qualifizierten Berufsgruppen, so dass das gesamte soziale Umfeld erfasst und gegebenenfalls auch auf dieses eingewirkt werden kann.

Mit Abschluss der SPV hatten sich KBV und GKV-SV zudem darauf verständigt, das Versorgungsgeschehen nach einer gewissen Zeit standardisiert zu erfassen und das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) mit einer wissenschaftlichen Evaluation zu beauftragen. Basierend auf Datenerhebungen in den Jahren 2013 und 2014 legte das Zi den Evaluationsbericht nun vor (2). Er stellt die Praxis- und Kooperationsstrukturen der an der SPV teilnehmenden Ärzte dar, das Spektrum der psychiatrischen Diagnosen und Störungen sowie den Erfolg der Behandlung, sowohl aus Sicht der behandelnden Ärzte als auch aus Sicht der Patienten und Eltern.

Die Voraussetzungen zur Teilnahme an der SPV sind hoch: Kinder- und Jugendpsychiater sowie Kinderärzte, Psychiater und Nervenärzte mit mindestens zweijähriger Weiterbildung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie können an der SPV teilnehmen, wenn sie eine Zusammenarbeit mit psychologischen, pädagogischen und sozialen Diensten sowie die erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Leistungen langfristig gewährleisten. Die Patienten müssen mindestens dreimal pro Quartal in der Praxis vorstellig werden, darüber hinaus finden einmal im Monat patientenorientierte Fallbesprechungen unter Einbeziehung der ärztlichen und nichtärztlichen Kooperationspartner statt. Bestandteil dieser Besprechungen ist eine Analyse des Behandlungsfortschritts und ob gegebenenfalls die Änderung des Behandlungsplans oder eine intensivere Einbeziehung weiterer Personen in die Therapie angezeigt ist.

Umfasssende Erhebung

Datenbasis der Evaluation ist eine standardisierte fallbezogene Befragung von Ärzten und Patienten. Die Ärzte wurden gebeten, die ersten 30 Patienten in die Evaluation einzubeziehen, die im ersten Halbjahr 2013 erstmals sozialpsychiatrisch therapiert wurden (erster Erhebungszeitraum). Der zweite Erhebungszeitraum umfasste das erste Halbjahr 2014, sofern die Behandlung des jeweiligen Patienten in der Praxis andauerte. 85 Prozent der bundesweit 716 tätigen SPV-Ärzte beteiligten sich an der Evaluation und reichten detaillierte Angaben zu 16 344 Patienten und ihren Praxisstrukturen ein (3). Hiermit handelt es sich um eine der umfassendsten versorgungsstrukturellen Erhebungen im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich.

Eine von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bereitgestellte Dokumentationsplattform mit Benutzerführung, hinterlegten Plausibilitätsprüfungen und Erläuterungen zu einzelnen Fragen sorgte bereits während der Dateneingabe für eine hohe Güte der Angaben. Zum Ende der beiden Dokumentationszeiträume prüften die KVen, ob die erforderlichen Angaben vorlagen. Fehlende und implausible Dokumentationen konnten vom Arzt kurzfristig nachgereicht oder korrigiert werden. Soweit möglich wurden validierte Erhebungsinstrumente eingesetzt. Die Diagnosekodierung erfolgte gemäß der ICD-10, für die Beschreibung des komplexen psychischen Störungsbildes wurde das standardisierte Multiaxiale Klassifikationsschema angewandt.

Die drei häufigsten der insgesamt 56 behandelten Hauptdiagnosen sind hyperkinetische Störungen (34 Prozent), emotionale Störungen des Kindesalters (17 Prozent) sowie Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (14 Prozent). Zum Ende des insgesamt 18 Monate umfassenden Betrachtungszeitraums ist aus ärztlicher Sicht bei 46 Prozent aller Patienten ein vollständiger oder weitgehender Behandlungserfolg eingetreten, bei 25 Prozent der Patienten ein mittlerer, bei lediglich sieben Prozent stellte sich ein geringer oder (noch) kein Behandlungserfolg ein.

Sehr zufriedene Patienten

Mit dem Ziel, auch die Patientenperspektive zu berücksichtigen, wurden die in die Evaluation einbezogenen Kinder und Jugendlichen beziehungsweise deren Sorgeberechtigte von den Ärzten gebeten, zu beiden Erhebungszeiträumen einen aus 16 Fragen bestehenden Fragebogen auszufüllen. Dieser Bitte folgten im zweiten Erhebungszeitraum 5 886 Patienten und bewerteten ärztliche Aufklärung, Praxisstruktur und -personal sowie Behandlungsangebot und -erfolg über eine Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht).

Die meisten Patienten sind mit der Versorgung sehr zufrieden. Die Gesamtbewertung ist weitgehend unabhängig von der Hauptdiagnose und liegt im Mittel bei 1,7. Der Behandlungserfolg als zentraler Parameter wird im Mittel mit dem Punktwert 1,95 ebenfalls gut bewertet. Erfreulich ist dabei die häufige Übereinstimmung der Patientenperspektive mit der ärztlichen Einschätzung. So bewerten 83 Prozent der Patienten eine Behandlung als gut oder sehr gut, wenn der Arzt sie als vollständig oder weitgehend erfolgreich einstuft.

Vor dem Hintergrund, dass bei 49 Prozent der Patienten neben der Hauptdiagnose mindestens eine Nebendiagnose gestellt wurde und 28 Prozent der Patienten bereits früher ambulant und/oder stationär versorgt wurden, sind diese Erfolge umso bemerkenswerter. Zudem kann bei einem Anteil von 19 Prozent als abgeschlossen dokumentierter Fälle von einer Unterschätzung des Behandlungserfolges ausgegangen werden, denn bei jenen Patienten, die sich zum Ende der Evaluation noch in Behandlung befanden, ist eine weitergehende Verbesserung zu erwarten.

Die Gründe für diese positiven Ergebnisse sind vielfältig: Einer ist, dass die Vorgaben der SPV hinsichtlich der interdisziplinären Zusammenarbeit mit medizinischen, psychologischen, pädagogischen und sozialen Diensten tatsächlich gelebt werden. In 82 Prozent der Praxen gehören mindestens drei SPV-Mitarbeiter zum Praxisteam, zumeist Sozialpädagogen oder -arbeiter, Psychologen, Heilpädagogen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die häufigsten externen Kooperationspartner sind Ergotherapeuten, Kinder- und Jugendärzte, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Logopäden. Darüber hinaus ist eine Zusammenarbeit der Ärzte mit Jugendämtern, Lehrern, Beratungsstellen, Vorschuleinrichtungen und weiteren Personen oder Einrichtungen üblich.

Als weitere Faktoren für die guten Bewertungen und Behandlungserfolge sind insbesondere treffsichere Diagnosen und angemessene Therapien, häufig unter Einbeziehung der Familie, zu nennen. In Abhängigkeit von Haupt- und Nebendiagnosen werden nicht nur eine, sondern in vielen Fällen zwei (38 Prozent) oder drei (29 Prozent) spezifisch wirksame Therapieformen eingesetzt. Nicht zu unterschätzen für den erfolgreichen Behandlungsverlauf sind zudem kontinuierlich hohe Kontaktfrequenzen zwischen Arzt oder SPV-Mitarbeiter und Patient. Pro Quartal werden im Mittel 1,8 Arzt- und 3,4 Mitarbeiterkontakte berichtet – die in der SPV vorgesehenen drei Kontakte werden also regelmäßig übertroffen.

Hohe Erwartungen erfüllt

Die Erwartungen an die ambulante Versorgung nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung waren hoch und wurden erfüllt: Sie ist gekennzeichnet durch vielfältige Kooperationen innerhalb und außerhalb der Praxen, ein großes Engagement der an der SPV teilnehmenden Ärzte und nichtärztlichen Mitarbeiter sowie vorzeigbare Behandlungserfolge – häufig bei Patienten mit multiplen, schwer behandelbaren Störungen. Auch von den Patienten beziehungsweise ihren Eltern oder Sorgeberechtigten wird die wohnortnahe interdisziplinäre Versorgung als gut oder sehr gut bewertet. Im Gegensatz zur stationären Behandlung verbleiben die Kinder und Jugendlichen bei einer ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung bei ihren Familien und ihrem sozialen Umfeld. Es erscheint daher angemessen, die Möglichkeit der ambulanten Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher noch stärker zu nutzen und das Motto „ambulant vor stationär“ konsequent umzusetzen.

  • Zitierhinweis dieses Beitrages:
    Dtsch Arztebl 2015; 112 (23): A 1040–2

Anschrift für die Verfasser:
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Dr. Rupert Pfandzelter, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, RPfandzelter@kbv.de

Kassenärztliche
Bundesvereinigung:
Dr. habil.
Rupert Pfandzelter, Markus Stengel

Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V.: Dr. med. Maik Herberhold

Prävalenz

Nach international übereinstimmenden Ergebnissen epidemiologischer Untersuchungen ist davon auszugehen, dass rund 15 Prozent aller Kinder und Jugendlichen Auffälligkeiten ihrer sozialen, emotionalen und kognitiven Entwicklung aufweisen, die fachlich abgeklärt werden müssen. Fünf bis sechs Prozent leiden in einem derart erheblichen Ausmaß
unter den Folgen manifester psychischer Erkrankungen, dass sie dringend der Behandlung durch Kinder- und Jugendpsychiater oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bedürfen (4).

1.
Deutscher Bundestag: Zur psychiatrischen und psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung, 1975. Drucksache 7/4200.
2.
Hagen B:, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung: Evaluation der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung. Berlin 2014.
3.
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (2013). Qualitätsbericht Ausgabe 2013.
4.
Jungmann J, Roosen-Runge G: Integrative Organisationsstrukturen zur Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen. Projekt 2001–2003 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Aachen 2004 PubMed Central
1.Deutscher Bundestag: Zur psychiatrischen und psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung, 1975. Drucksache 7/4200.
2.Hagen B:, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung: Evaluation der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung. Berlin 2014.
3.Kassenärztlichen Bundesvereinigung (2013). Qualitätsbericht Ausgabe 2013.
4.Jungmann J, Roosen-Runge G: Integrative Organisationsstrukturen zur Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen. Projekt 2001–2003 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Aachen 2004 PubMed Central

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