ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2015Idiopathische Lungenfibrose: Ein Meilenstein in der Behandlung

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Idiopathische Lungenfibrose: Ein Meilenstein in der Behandlung

Gulden, Josef

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Der Nutzen einer Behandlung mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Nintedanib ist unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung.

Die Prognose der idiopathischen Lungenfibrose ist mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit ab Diagnose von drei bis vier Jahren schlechter als die vieler Krebserkrankungen. Das Spektrum der Therapieoptionen hat sich mit der Zulassung des Tyrosinkinase-inhibitors Nintedanib entscheidend erweitert: Nintedanib kann die Abnahme der Lungenfunktion bei Patienten mit allen Ausprägungen der Erkrankung deutlich reduzieren, wie in zwei großen Phase-III-Studien gezeigt werden konnte.

Die Ätiologie der idiopathischen Lungenfibrose ist noch lange nicht vollständig verstanden. In Deutschland sind rund 16 000 Patienten von dieser restriktiven Ventilationsstörung betroffen, die sich durch eine progrediente Dyspnoe, kenntlich durch eine Abnahme der forcierten Vitalkapazität, auszeichnet. Bedingt ist dies durch eine Vernarbung vor allem des interstitiellen Bindegewebes, durch die sich die Elastizität der Lunge und damit der Gasaustausch zwischen Alveolen und der Lungenstrombahn vermindern.

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Schaden an Alveolarepithel

Pathophysiologisch steht derzeit vor allem die Schädigung des Alveolarepithels im Vordergrund, die mit Reparaturprozessen einschließlich der reaktiven, unkontrollierten Fibrosierung einhergeht. Daran beteiligt sind unter anderem der Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF), der Plättchen-Wachstumsfaktor (PDGF) und der vakuläre endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF). Nintedanib (Ofev®) hemmt die Rezeptoren aller drei Faktoren und erwies sich in präklinischen Untersuchungen als antientzündlich und antifibrotisch wirksam. Nachdem der Inhibitor, der bereits zur Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms zugelassen ist, in der Phase-II-Studie TOMORROW die Abnahme der forcierten Vitalkapazität um etwa zwei Drittel reduziert hatte, wurde er in zwei Phase-III-Studien (INPULSIS 1 und 2) randomisiert gegen Placebo getestet.

In beide Studien zusammen wurden weltweit 1 066 Patienten eingeschlossen, die ein breites Spektrum an Krankheitsstadien repräsentierten, so Dr. Francesco Bonella, Essen. Darunter waren Patienten, deren forcierte Vitalkapazität noch über 90 Prozent betrug, solche ohne die für eine fortgeschrittene Erkrankung typische Honigwabenbildung und auch Patienten mit Lungenemphysem. Sie erhielten über ein Jahr randomisiert entweder zweimal täglich 150 mg Nintedanib oder Placebo. Primärer Endpunkt in beiden Studien war die jährliche Abnahme der forcierten Vitalkapazität. Diese wurde durch den Tyrosinkinaseinhibitor konsistent um etwa die Hälfte reduziert:

  • in INPULSIS 1 von 239,9 auf 114,7 mL (95-%-Konfidenzintervall: 77,7– 172,8 mL; p < 0,0001),
  • in INPULSIS 2 von 207,3 auf 113,6 mL (95-%-KI: 44,8– 142,7 mL; p = 0,0002).

Auch das Risiko für akute Exazerbationen, die die Überlebensprognose zusätzlich deutlich verschlechtern, konnte um zwei Drittel vermindert werden (Hazard Ratio 0,32; 95-%-KI: 0,16–0,65; p = 0,0010). In Subgruppenanalysen zeigte sich, so Bonella, dass der Nutzen der Behandlung mit Nintedanib unabhängig vom Ausgangswert der forcierten Vitalkapazität, also vom Schweregrad der Erkrankung war. Und auch der Anteil an Patienten mit jährlichen Verlusten der Vitalkapazität von mehr als fünf Prozent oder mehr als zehn Prozent, die das Mortalitätsrisiko erhöhen, war in den Verumarmen signifikant geringer.

Ähnlich wie in der onkologischen Anwendung zeigte sich auch bei der Lungenfibrose als häufigste Nebenwirkung von Nintedanib eine Diarrhö von meist leichter bis mittelschwerer Intensität. Fast alle Patienten konnten die Behandlung trotzdem fortsetzen, teilweise unter symptomatischer Behandlung mit Antidiarrhoika, teilweise mit einer Dosisreduktion oder nach kurzer Unterbrechung der Therapie mit Nintedanib.

Einfühlsame Kommunikation

Aus der schlechten Prognose der idiopathischen Lungenfibrose ergeben sich besondere Herausforderungen für die Kommunikation zwischen Arzt und Patient, so Priv.-Doz. Dr. med. Michael Kreuter, Heidelberg. In einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung geht es zunächst darum, dem Patienten die Pathophysiologie der Erkrankung und die sich daraus ergebenden Konsequenzen bis hin zur Prognose einfühlsam zu vermitteln. Zunehmend von Bedeutung ist, dass die meisten Patienten im Internet nach Informationen suchen, bei deren Einordnung man ihnen meist behilflich sein muss: Es handelt sich bei den einschlägigen Einträgen nämlich häufig um Erfahrungsberichte anderer Patienten. Für Kreuter ist es essenziell zu verstehen, wie stark die individuellen Unterschiede im Krankheitsverlauf sind und dass Einzelfälle keinesfalls verallgemeinert werden dürfen.

Josef Gulden

Quelle: Launch-Pressekonferenz „Ofev® – Ein neuer Weg bei IPF“ in München, Veranstalter: Boehringer Ingelheim.

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