ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2015Thermoablation von Nierentumoren
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Hintergrund: Jährlich erkranken in Deutschland etwa 15 000 Patienten an einem Nierenzellkarzinom. Die operative Resektion stellt die Standardtherapie lokal begrenzter Tumoren dar. Zunehmend werden jedoch auch minimal-invasive, thermoablative Verfahren eingesetzt.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed zu den in der klinischen Routine eingesetzten Thermoablationsverfahren unter besonderer Berücksichtigung von Radiofrequenzablation (RFA) und Kryoablation (KA).

Ergebnisse: RFA und KA eignen sich für Patienten, bei denen infolge von Komorbiditäten keine Operation möglich ist oder die kontralaterale Rezidive oder hereditäre Präkanzerosen aufweisen. Die primäre technische Erfolgsrate von RFA und KA liegt zwischen 88 und 100 %. Bei Tumoren < 3 cm gelingt bei über 95 % der Eingriffe eine vollständige Ablation. Die Komplikationsraten betragen 1–7 %. Es liegen neue Daten zum langfristigen Therapieerfolg vor, die von metastasenfreien Überlebensraten von 88–99 % fünf Jahre nach der Ablation berichten. Ein wesentlicher Vorteil dieser Verfahren liegt darin, dass es nach Thermoablation zu keinem relevanten Funktionsverlust der Niere kommt. Hierdurch haben Thermoablationsverfahren einen hohen Stellenwert insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Einzelnieren.

Schlussfolgerungen: Die thermoablativen Verfahren stellen effektive Techniken dar, die das Repertoire therapeutischer Möglichkeiten zur Behandlung lokal begrenzter Nierentumoren erweitern. RFA und KA werden in Leitlinien der amerikanischen und europäischen Gesellschaften für Urologie als kurative Therapieoption kleiner Nierentumoren berücksichtigt. Bis dato liegen keine randomisierten kontrollierten Studien zu diesen Verfahren vor. Deshalb müssen Effektivität der Tumorkontrolle, Überlebens- und Komplikationsraten sowie die Beurteilung der Lebensqualität evaluiert werden, um den Stellenwert der interstitiellen Verfahren abschließend zu bewerten.

LNSLNS

Jedes Jahr werden in Deutschland circa 15 000 Neuerkankungen an malignen Nierentumoren festgestellt, hierbei entsprechen histologisch circa 90 % Nierenzellkarzinomen und 10 % Transitionalzellkarzinomen (1). Zwar wird eine jährliche Zunahme der Inzidenz des Nierenzellkarzinoms von circa 2 % beobachtet (2), jedoch ist diese auch auf den rasanten Fortschritt der schnittbildgebenden Diagnostik zurückzuführen. Die nun oftmals inzidentelle Erkennung des Tumors im Frühstadium T1a (48–65 %) (3, 4) ist mit dem Vorteil verbunden, dass kleine Nierenzellkarzinome in vielen Fällen kurativ behandelt werden können (5).

Historisch galt die radikale Nephrektomie als Verfahren der Wahl zur Therapie auch von kleinen Nierentumoren (6). Zwischenzeitlich ist dieser Ansatz durch die partielle Nephrektomie ersetzt worden, da diese bei Organerhalt eine gleichermaßen hohe onkologische Effizienz im Hinblick auf die Tumorkontrolle bietet (7, 8).

Kriterien für die Resektionschirurgie sind neben onkologischen Richtlinien vor allem

  • die Narkosefähigkeit des Patienten und
  • die zu erwartende Reduktion der Nierenfunktion.

Die Erkenntnis, dass die Zahl der funktionsfähigen Nephrone nach Tumorresektion direkt mit der Überlebensdauer der Patienten zusammenhängt (8), erklärt das zunehmende Interesse an schonenden, minimal-invasiven Verfahren.

Perkutane interstitielle Ablationsverfahren werden seit der Jahrtausendwende zunehmend bei soliden Tumoren eingesetzt. Es stehen unterschiedliche Techniken der Ablation zur Verfügung: Während sich Mikrowellenablation (MWA), hochintensivierter fokussierter Ultraschall (HIFU) und Laserthermoablation (LTA) noch in der Erprobung befinden (911), ist die Anwendung der Radiofrequenzablation (RFA) und der Kryoablation (KA) in der Behandlung kleiner Nierentumoren etabliert (1214). Bei beiden Verfahren werden nadelförmige Sonden (14–17 G) zentral im Tumorgewebe platziert.

Bei der RFA wird durch lokale Erhitzung eine Koagulationsnekrose erzeugt. Durch Anlage eines hochfrequenten Wechselstroms (400–460 kHz) wird eine Oszillation der Ionen innerhalb des Zielgewebes ausgelöst, die zu einer Erwärmung auf 60–90 °C führt. Hierdurch kommt es zur irreversiblen Proteindenaturierung. Als symbiotischer Effekt führt die erzeugte Hitze zum thrombotischen Verschluss tumorversorgender Gefäße (Kauterisation). Der zytotoxische Effekt der RFA hängt sowohl von der erreichten maximalen Temperatur als auch von der Dauer der Ablation ab. Um die vollständige Tumorablation sicherzustellen, muss das gesamte Tumorvolumen inklusive eines 5–6 mm schmalen Sicherheitssaums auf 60 °C erhitzt werden (15).

Zur Kontrolle des Ablationserfolges bestimmen die meisten RFA-Systeme die Impedanz des Zielgewebes. Diese entspricht dem elektrischen Gewebewiderstand, dessen Anstieg während der Thermoablation die Dehydratation des abladierten Gewebes widerspiegelt. Nach Erreichen der Impedanzschwelle wird die Ablation wiederholt, um durch die zweimalige Erhitzung des Tumors eine vollständige Koagulationsnekrose sicherzustellen.

Bei der KA beruht der Therapieerfolg auf Unterkühlung des Zielgewebes. Es wird eine Kryosonde in den Tumorkern eingebracht, das die Sonde umgebende Gewebe mittels Helium oder Argon auf circa −40 bis −60 °C gekühlt. Wiederholte Gefrier- und Tauvorgänge führen zur Zerstörung von Zellorganellen und Membranen. Hierbei entstehen intrazelluläre Eiskristalle, die zur irreversiblen hydropischen Zerreißung der Zellen führen.

Der MWA liegt ein physikalisches Prinzip zugrunde, welches dem der RFA ähnelt. Durch das Einbringen eines hochfrequenten Wechselstroms im Mikrowellenbereich (0,9–2,5 Ghz) über eine Ablationssonde kommt es zu einer raschen Agitation der Wassermoleküle in der Umgebung der Sonde und durch den damit verbundenen Temperaturanstieg schließlich zur Koagulationsnekrose. Die effiziente Übertragbarkeit der Mikrowellen in das Zielgewebe und die für das Erreichen der Gewebenekrose sehr kurze notwendige Ablationsdauer (< 10 min) geben Grund zur Annahme, dass auch mit der MWA eine effektive Kontrolle kleiner Nierentumoren gelingen kann, jedoch liegen bis dato nur sehr wenige Fallstudien an kleinen Patientenkollektiven vor (16).

Indikationen und Patientenauswahl

Die perkutane Thermoablation kleiner Nierentumoren wird insbesondere bei Patienten mit Einzelniere beziehungsweise eingeschränkter Nierenfunktion als therapeutisches Verfahren eingesetzt, da sie lediglich zu einer geringen quantitativen Reduktion der Nephrone (Thermoablation 11 % versus partielle Nephrektomie 35 %) führt und darüber hinaus Parenchymschäden infolge der während einer Operation notwendigen Ischämie vermeiden kann (17). Die häufigste Indikation stellt das Vorliegen von Komorbiditäten dar, die eine chirurgische Resektion infolge reduzierten Allgemeinzustandes nicht zulassen. Thermoablative Verfahren eignen sich für Patienten, die an erblich bedingten Erkrankungen leiden, die das Auftreten vielzähliger bilateraler Nierentumore wahrscheinlich machen (von Hippel-Lindau Syndrom, tuberöse Sklerose, Birt-Hogg-Dubé Syndrom). In seltenen Fällen lehnen Patienten einen operativen Eingriff ab. Auch für diese Patienten kann die minimal-invasive perkutane Thermoablation als Alternative zur aktiven Überwachung („active surveillance“) in Erwägung gezogen werden.

Technik

Vorbereitung und Durchführung der Intervention

Bei der Vorbereitung der Intervention ist auf die Nachbarschaft des Tumors zum Nierenhilus zu achten, da der Hitzeabtransport durch Blut- oder Harnfluss in der Nähe des Ablationsvolumens den lokalen Thermoablationseffekt verringert („heat-sink-Effekt“) (18).

RFA und KA können in der Regel unter Analgosedierung durchgeführt werden. Unter schnittbildgebender Kontrolle wird die Ablationssonde perkutan in die zu abladierende Läsion vorgeführt. Liegen Darmstrukturen dem Tumor unmittelbar auf, so kann durch Hydrodissektion ein Sicherheitsabstand zur Sonde erzeugt werden. Hierzu werden eine 20G-Punktionskanüle zwischen Tumor und Darm vorgeführt, 100–500 ml 5%-ige Dextroselösung oder Luft instilliert (Abbildung 1) und so eine schützende, thermisch isolierende Distanz geschaffen (19, 20).

CT-gesteuerte Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms nach Hydrodissektion.
Abbildung 1
CT-gesteuerte Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms nach Hydrodissektion.

rundschrift_mit_Einzug">Der circa 5–20 min dauernde Ablationsprozess der RFA gilt als erfolgreich, sobald durch schrittweise Erhöhung der Generatorleistung die Impedanzschwelle des Zielgewebes zweimalig erreicht wurde.

Bei der KA folgt einem 10-minütigen Gefrierprozess eine 8-minütige aktive Auftauphase, anschließend erfolgt ein erneutes 10-minütiges Gefrieren.

Komplikationen

Die vergleichsweise geringen Komplikationsraten stellen eine wesentliche Stärke der interstitiellen Therapieverfahren dar (21, 22). Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Majorkomplikation beträgt 1–7 % (23, 24). Die ablationsassoziierte Mortalitätsrate liegt unter 1 % (23, 25). Tabelle 1 fasst Komplikationen und deren Häufigkeiten nach Thermoablation zusammen.

Übersicht möglicher Komplikationen der Radiofrequenzablation und Kryoablation und deren Häufigkeit
Tabelle 1
Übersicht möglicher Komplikationen der Radiofrequenzablation und Kryoablation und deren Häufigkeit

Nachsorge

Ziel einer kurzfristigen Kontrolle nach drei Monaten ist es, frühzeitig residuelles Tumorgewebe zu entdecken. Die langfristige Nachsorge zielt auf die Detektion von Lokalrezidiven ab und wird nach sechs Monaten und anschließend jährlich angeraten (13, 26). Die intravenöse Kontrastmittelapplikation ist für Nachsorgeuntersuchungen notwendig, da der Nachweis residuellen Tumorgewebes oder eines Lokalrezidivs auf fokaler Kontrastmittelmehranreicherung beruht. Der Größenprogress einer unklaren Läsion in der Nachsorgeuntersuchung erhärtet den Rezidivverdacht. Abzugrenzen sind diese Veränderungen von einem schmalen Band von Narbengewebe (Abbildung 2), welches den äußeren Ablationsrand begrenzt (23).

Computertomograhie(CT)-gesteuerte Radiofrequenzablation und Nachsorge-CT zwölf Monate nach Ablation.
Abbildung 2
Computertomograhie(CT)-gesteuerte Radiofrequenzablation und Nachsorge-CT zwölf Monate nach Ablation.

Ergebnisse

Radiofrequenzablation

In den vergangenen zehn Jahren haben zahlreiche Autoren vergleichbare Daten zum Überleben nach RFA berichtet. Tabelle 2 gibt einen umfassenden Überblick über aktuelle Publikationen und deren Ergebnisse. Zwar handelt es sich meist um deskriptive Fallstudien mit heterogenem Studiendesign, jedoch sind diesen mehrere bedeutsame Übereinstimmungen zu entnehmen.

Umfassende Auswahl von Publikationen mit Kollektiven von mindestens 30 mittels interstitieller Therapie behandelter Patienten und deren Erfolgs- und Komplikationsraten, basierend auf einer ausführlichen Literaturrecherche in PubMed
Tabelle 2
Umfassende Auswahl von Publikationen mit Kollektiven von mindestens 30 mittels interstitieller Therapie behandelter Patienten und deren Erfolgs- und Komplikationsraten, basierend auf einer ausführlichen Literaturrecherche in PubMed

Nierentumoren im Stadium T1a mit einem Durchmesser < 4 cm können mit der RFA sehr effektiv erfolgreich behandelt werden. In frühen Studien berichteten Varkarakis et al. und Clark et al. von primären Erfolgsraten der Ablation von 89–96 % (27, 28). Die Lokalrezidivrate betrug nach 1–3 Jahren in den genannten Kollektiven 4–7 %, eine wiederholte Ablation sicherte den sekundären Therapieerfolg zu 100 %. In einem größeren Kollektiv von 105 Patienten wurden diese Daten bekräftigt (29). Hier wurde ein primärer Erfolg der Ablation von 90 % gefunden, die Erfolgsrate stieg auf 100 % für Tumoren < 3,5 cm, ohne dass innerhalb der ersten drei Jahre ein Rezidiv detektiert wurde. In einer weiteren Studie wurde drei Jahre nach RFA bei 92 % der Patienten Rezidivfreiheit festgestellt (24).

Überschreitet der initiale Tumordurchmesser zum Zeitpunkt der RFA 3 cm nicht, so steigt die primäre Erfolgsrate auf 95–98 % (30, 31).

Da die kurative Anwendung an Nierentumoren erst in den letzten Jahren weitere Verbreitung fand, basierten die vielversprechenden Therapieergebnisse der RFA zunächst ausschließlich auf kurzfristigen Beobachtungszeiträumen von maximal drei Jahren. Aktuell liegen nun erste, sehr beachtenswerte Daten zum langfristigen onkologischen Stellenwert der RFA mindestens fünf Jahre nach perkutaner Ablation vor. Zwei unabhängige Arbeitsgruppen berichten jeweils von einer rezidivfreien 5-Jahre-Überlebensrate von 88 % beziehungsweise 89 % für Tumoren ≤ 4 cm (30, 31). Fernmetastasen wurden in beiden Studienkollektiven nicht beobachtet. Tracy et al. bekräftigten diese positiven Langzeitergebnisse und beschrieben fünf Jahre nach RFA eine metastasenfreie beziehungsweise erkrankungsspezifische Überlebensrate von 95 % beziehungsweise 99 % (32). Georgiades et al. erreichten in einem Patientenkollektiv von 200 Patienten eine Erfolgsrate von 96 % sechs Jahre nach RFA und schlussfolgern, dass diese der partiellen Nephrektomie in der Therapie von T1a-Tumoren als gleichwertig anzusehen ist (23).

Nach einer vollständigen, chirurgischen Tumorresektion eines T1a-Tumors der Niere ist ein 5-Jahres-Überleben von 97 % zu erwarten (33). Da nach Thermoablation das geringe Risiko besteht, dass in der Peripherie des Tumors einzelne vitale Zellenester verbleiben, ist trotz der exzellenten langfristigen Erfolgsdaten der RFA davon auszugehen, dass die Nephrektomie das größere Maß an Sicherheit bewirkt.

Die RFA ist als effektive komplementäre Therapieoption zu bewerten, die den Vorteil aufweist, dass sie aufgrund der Schonung gesunden Nierenparenchyms im Falle eines Rezidivs wiederholt angewendet werden kann. Der lediglich minimale Verlust an Nierenfunktion infolge RFA unterstreicht darüber hinaus den Stellenwert dieses Verfahrens, da gezeigt werden konnte, dass ein linearer Zusammenhang zwischen der Anzahl funktionsfähiger Nephrone und der langfristigen Überlebensdauer vorliegt (7, 8). Die RFA ist als Bestandteil des Therapiekonzepts insbesondere für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, für Nierentransplantierte und Personen mit kontralateralen Rezidivtumoren oder hereditären Erkrankungen, die das Auftreten multipler Nierentumoren begünstigen, von großem Wert.

Gleichzeitig besticht die RFA durch ihre minimale Invasivität. Die geringe Rate an Komplikationen und die Möglichkeit der ambulanten Anwendung stellen weitere Vorteile gegenüber der Chirurgie dar und haben die Radiofrequenzablation als kuratives Verfahren in der Therapie kleiner Nierenzellkarzinome etabliert.

Kryoablation

Wenige Autoren berichten von einer verglichen mit der RFA etwas höheren primären Erfolgsrate nach KA (34). Ein Argument zugunsten der KA stellt die Tatsache dar, dass der Ablationserfolg durch Sichtbarkeit eines hypodensen Eisballs im Bild noch während der Intervention abzuschätzen ist. Auch für die Kryoablation gilt, dass ein enger Zusammenhang zwischen initialer Tumorgröße und Erfolgswahrscheinlichkeit besteht (35). Für Raumforderungen < 4 cm erzielten Georgiades et al. eine Erfolgsrate von 100 % ein Jahr nach Ablation (36). In einem Zeitraum von drei Jahren erreichten Pirasteh et al. bei 93 % der Patienten einen anhaltenden Therapieerfolg (37). Atwell et al. berichteten von ähnlich vielversprechenden Ergebnissen in der Therapie von 145 kleinen Nierentumoren < 3 cm (38). Die rezidivfreie Überlebensrate nach 1, 3 beziehungsweise 5 Jahren betrug 97,3 %, 90,6 % beziehungsweise 90,6 %.

Die bisher vorliegenden langfristigen Daten weisen einheitlich darauf hin, dass beide Verfahren in der interstitiellen Tumortherapie der Niere gleichwertig sind (3840).

Einschränkend muss erwähnt werden, dass bis dato keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der beiden Techniken vorliegen, sondern den veröffentlichten Daten überwiegend retrospektive Analysen zugrunde liegen. Ferner liegen keine randomisierten Kontrollstudien zum direkten Vergleich operativer Resektionsverfahren und lokal-ablativer Techniken vor. Neben dem Vergleich der perkutan-interstitiellen und chirurgischen Verfahren im Hinblick auf Tumorkontrolle, Überlebens- und Komplikationsraten ist im Rahmen prospektiver randomisierter Studien insbesondere auch die Beurteilung der subjektiven Lebensqualität nach Tumortherapie zu fordern, um den Stellenwert der interstitiellen Verfahren abschließend zu bewerten. Infolge der minimalen Invasivität der perkutanen Ablationstechniken ist zu erwarten, dass diese zu einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beitragen werden.

Perkutane vs. laparoskopische Ablation

Ein relevanter Vorteil der perkutanen Ablation ist in der minimalen Invasivität und der ambulanten Durchführbarkeit zu sehen. Dies hat neben der geringeren subjektiven Belastung des Patienten auch eine Kostenersparnis von 30–50 % zur Folge (e1, e2). Eine Metaanalyse von Hui et al. konnte aufzeigen, dass die Rate schwerwiegender Komplikationen nach perkutanem Zugang signifikant niedriger ist als nach laparoskopischer Tumorablation (33). Gemessen an den Ergebnissen der im Rahmen der Nachsorge angefertigten MDCT-Untersuchungen ist die Effektivität unabhängig vom Zugangsweg (19). Sollten nach perkutaner Thermoablation vitale Zellnester verblieben sein, so konnte in einer prospektiven Studie gezeigt werden, dass die wiederholte perkutane Ablation zu einer der laparoskopischen Ablation gleichwertigen Tumornekrose führt (33). Diese Daten bedürfen jedoch einer Bestätigung durch zukünftige, randomisierte kontrollierte Studien. Im Falle einer sehr hilusnahen Raumforderung ist der laparoskopische Zugangsweg zu favorisieren, da hierbei Nierengefäße und Ureter mit größerer Sicherheit geschont werden können. Die veröffentlichten Daten zeigen keinen Vorteil der laparoskopischen gegenüber der perkutanen Thermoablation in der onkologischen Kontrolle kleiner Nierentumoren, deshalb sollte dem schonenderen, perkutanen Verfahren der Vorzug gegeben werden (11, 19).

Leitlinien-Empfehlungen
zur Anwendung thermoablativer Verfahren

Als erste internationale Fachgesellschaft hat die Amerikanische Gesellschaft für Urologie (AUA) die thermoablativen Verfahren in ihre Empfehlungen zur Therapie lokal begrenzter Nierentumoren integriert und unterstüzt die Anwendung der RFA und KA als Alternative zu operativen Verfahren insbesondere für klinisch kompromittierte Patienten, weist jedoch auf die erhöhte Möglichkeit eines Lokalrezidivs hin (e3).

In den Guidelines der Europäischen Gesellschaft für Urologie wird die Thermoablation für kleine Tumoren und Patienten mit ausgeprägten Nebenerkrankungen empfohlen (e4). Mit der Veröffentlichung der S3-Leitlinie des Leitlinienprogramms der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) ist Anfang 2015 zu rechnen. Angesichts der stetig wachsenden Evidenz zur hohen langfristigen onkologischen Effizienz der thermoablativen Verfahren ist zu erwarten, dass diese unter kurativen Gesichtspunkten als minimal-invasive Alternative zur chirurgischen Resektion in zukünftigen Leitlinien der Fachgesellschaften etabliert werden und das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten für Patienten mit lokal begrenzten Nierentumoren erweitert wird.

Interessenkonflikt

Prof. Chun erhielt Honorare für Beratertätigkeit von Janssen Cilag und UroTech. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Astellas.

PD Regier erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 9. 2014, revidierte Fassung angenommen: 18. 3. 2015

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Marc Regier
Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Zentrum für Radiologie und Endoskopie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
mregier@uke.de

Zitierweise
Regier M, Chun F: Thermal ablation of renal tumors: indications, techniques and results. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 412–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0412

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2415 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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CT-gesteuerte Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms nach Hydrodissektion.
Abbildung 1
CT-gesteuerte Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms nach Hydrodissektion.
Computertomograhie(CT)-gesteuerte Radiofrequenzablation und Nachsorge-CT zwölf Monate nach Ablation.
Abbildung 2
Computertomograhie(CT)-gesteuerte Radiofrequenzablation und Nachsorge-CT zwölf Monate nach Ablation.
Übersicht möglicher Komplikationen der Radiofrequenzablation und Kryoablation und deren Häufigkeit
Tabelle 1
Übersicht möglicher Komplikationen der Radiofrequenzablation und Kryoablation und deren Häufigkeit
Umfassende Auswahl von Publikationen mit Kollektiven von mindestens 30 mittels interstitieller Therapie behandelter Patienten und deren Erfolgs- und Komplikationsraten, basierend auf einer ausführlichen Literaturrecherche in PubMed
Tabelle 2
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