ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2015Nicht auf ambulante Versorgung übertragbar
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Der Artikel von Bschor und Koautoren (1) ist aufschlussreich und anregend, kann aber leider nicht vollständig auf die ambulante Versorgung übertragen werden, da unser Zugang zu Labor und EKG eingeschränkt ist. So wird das therapeutische Drug Monitoring (TDM) oft ebenso Wunschtraum bleiben wie die Lithiumbehandlung. Letztlich bleiben dann – neben der frühen Prüfung der Indikation für eine Psychotherapie – nur noch folgende Stufen:

Stufe 1: Wenn die Patienten eher übererregt sind und Symptome wie zum Beispiel innere Unruhe, Angstzustände, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, aggressive Impulse, Durchschlafstörung und Früherwachen aufweisen, sollte ein eher sedierender präsynaptischer α2-Rezeptorenhemmer (Trazodon, Mianserin oder Mirtazapin) verordnet werden, in allen anderen Fällen ein nichtsedierender Serotonin- oder Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SSRI, NSRI), beides in Standarddosis. Hier wird man aber oft wegen der Nebenwirkungen – nicht wegen der Wirksamkeit – einen Wechsel des Präparates vornehmen müssen. Mirtazapin führt oft zu erheblichem Übergewicht, Wiederaufnahmehemmer zu sexuellen Funktionsstörungen. Nur Trazodon hat diese beiden Nebenwirkungen nicht, scheint mir aber für eine Monotherapie zu schwach wirksam zu sein. Ambulant werden Nebenwirkungen kaum toleriert, zumal die Patienten oft weiterhin berufstätig sind oder aber Haushalt und/oder Kinder versorgen. Als Mittel der dritten Wahl bleiben dann noch die trizyklischen Antidepressiva (TZA), die allerdings mit ihrer Fülle an Nebenwirkungen problematisch sind. Am ehesten eignet sich das schwach sedierende Nortriptylin.

Stufe 2: Es sollte ein Wiederaufnahmehemmer entweder mit Quetiapin (Cave: Gewichtszunahme!) oder mit einem präsynaptischen α2-Rezeptorenhemmer (Trazodon, Mianserin oder Mirtazapin) kombiniert werden.

Stufe 3: Mit Tranylcypromin habe ich verblüffende Erfolge gesehen. Aber die Handhabung ist sperrig. Sie erfordert eine tyraminarme Kost, lange Sicherheitsabstände sowie tägliche Blutdruckmessungen, und viele Medikamente sind kontraindiziert.

DOI: 10.3238/arztebl.2015.0420b

Martin Sansoni

Praxis, Krefeld

sansoni@arcor.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression—diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76 VOLLTEXT
1.Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression—diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76 VOLLTEXT

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