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Zu unserem Fortbildungsartikel (1) haben uns ausgesprochen viele zustimmende Reaktionen erreicht. Auch die kritischen Kommentare sind uns herzlich willkommen.

Dr. Zilles sowie Prof. Grözinger danken wir für die wertvollen Ergänzungen zur Antipsychotika-Augmentation, zum Gesamtbehandlungsplan und insbesondere zur Erhaltung-EKT. Wir können uns uneingeschränkt anschließen.

Dr. Kinzes Enttäuschung über die nur im Online-Anhang publizierte Liste potenziell depressiogener Pharmaka können wir gut nachvollziehen. Wir hatten das Manuskript ohne diese Liste eingereicht, diese dann aber auf Bitte der Gutachter und der Redaktion nachgeschickt. Leider ist es angesichts der unübersichtlichen Vielzahl infrage kommender Medikamente und aufgrund der bezüglich der Depressiogenität häufig dürftigen Datenlage nicht möglich, eine wirklich solide Liste zu erstellen. Unser Ansatz ist daher ein anderer, wie im Artikel dargelegt: Der in der Anamnese möglichst exakt herauszuarbeitende zeitliche Zusammenhang zwischen Beginn einer Pharmakotherapie und einer depressiven Symptomatik, sowie – wann immer möglich – ein Auslass- oder Umsetzversuch sind die entscheidenden Indizien für eine mögliche Verursachung einer Depression. Für Antihypertensiva gibt es fast immer Alternativen.

Herr Sansoni zeichnet ein trauriges Bild der ambulanten psychiatrischen Behandlung. Ziel unseres Artikels war, zumindest die Psychiater/-innen zum Einsatz von Behandlungsverfahren mit gut belegter Wirksamkeit bei Patienten mit Therapieresistenz zu ermutigen, auch wenn diese mit zusätzlichem Aufwand verbunden sind. Auch eine internistische Pharmakotherapie kann eine engmaschige Überwachung erfordern, man denke an Antikoagulanzien oder Immunsuppressiva. Mit Kompetenz und Selbstverständlichkeit sehen Internisten dies als ihre Domäne an. Psychiater sollten ebenfalls mit Stolz ihre Kernkompetenzen einsetzen. Zu diesen gehören die Lithiumtherapie, die Behandlung mit MAO-Hemmern und die Therapiesteuerung nach therapeutischem Drug Monitoring (TDM) im Sinne einer Dosisadaptation nach Serumspiegel. Zum Glück wissen wir aus unserer täglichen Arbeit, dass dies in der Mehrzahl der Praxen auch der Fall ist. Die Nützlichkeit der von Herrn Sansoni vorgenommenen Differenzialindikation für die Pharmakotherapie nach Depressionssubtypen hat sich im Übrigen wissenschaftlich nicht absichern lassen.

Die von Professor Wenderlein angesprochenen sexuellen Nebenwirkungen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) sind in der Tat ein häufiges Therapieproblem in der klinischen Praxis. Diese sind allerdings nicht durch Hypogonadismus, sondern durch die serotonerge Stimulation von 5-HT2-Rezeptoren zu erklären. Eine besonders hohe Depressionsprävalenz in bestimmten Altersstufen ist natürlich kein ausreichender Beleg für einen Zusammenhang mit dem Absinken der Sexualhormon-Konzentrationen. Eine zeitliche Korrelation ist noch lange keine kausale, und zahlreiche andere biologische und psychosoziale Veränderungen fallen in das 5.–7. Lebensjahrzehnt. Bei eindeutig pathologisch erniedrigten Hormonwerten (zum Beispiel manifester Hypothyreose) hat selbstverständlich eine Substitution gemäß endokrinologischer Leitlinien zu erfolgen. Bei dem von Professor Wenderlein angesprochenen Grenzbereich oder bei alterstypischem Absinken hingegen ist eine Hormonsubstitution zur Depressionsbehandlung nicht indiziert. Angemerkt sei noch, dass die Depression in der Regel in das Fachgebiet der Psychiater und nicht der Neurologen fällt.

Dr. Zipper danken wir für den Hinweis auf die repetitive transcranielle Magnetstimulation (rTMS). Die Effekte in der Depressionsbehandlung sind allerdings schwach und deutlich geringer als die der EKT. Einzelne Studien, wie die von Dr. Zipper zitierte, sind positiv, ältere Metaanalysen (2) ziehen ein sehr zurückhaltendes positives Fazit, eine aktuelle systematische Übersicht und Metaanalyse (3) allerdings schlussfolgert [Übersetzung aus dem Englischen durch T. B.]: „rTMS erzielt sehr kleine Verbesserungen in der Behandlung nichttherapieresistenter Depressionen. Die Ergebnisse für therapieresistente Depressionen sind etwas besser, entsprechen aber dennoch nur minimalen klinischen Verbesserungen.“ Die Empfehlung der S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (4) lautet dementsprechend: „Für die Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) [...] gibt es noch zu wenig Evidenz, um Empfehlungen für ihre allgemeine klinische Nützlichkeit und Anwendbarkeit aussprechen zu können.“

DOI: 10.3238/arztebl.2015.0421

Prof. Dr. med. Tom Bschor
Schlosspark-Klinik, Abteilung Psychiatrie, Berlin
bschor@schlosspark-klinik.de
und
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
bschor@mailbox.tu-dresden.de

Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Dipl.-Biol. Michael Bauer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden

PD Dr. med. Mazda Adli

Fliedner Klinik Berlin und Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte, Berlin

Interessenkonflikt

Prof. Bschor erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Lundbeck und AstraZeneca. Für Vorträge auf wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Lilly, BMS, esparma (Aristo), Servier, AstraZeneca, Sanofi und Lundbeck. Prof. Bschor ist ordentliches Mitglied der Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft und dort Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Psychiatrie, Vorstandsmitglied von IGSLI sowie Vorsitzender der Berliner Gesellschaft für Psychiatrie und Neurologie.

Prof. Bauer erhielt Honorare für Beratertätigkeit von Alkermes, AstraZeneca, BristolMyersSquibb, Ferrer Internacional, Janssen, Lilly, Lundbeck, Otuska, Servier, Takeda und Novartis. Für die Autorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der ein Bezug zum Thema besteht, wurde er honoriert von den Verlagen UNI MED, Elsevier, Kohlhammer und Springer. Teilnahmegebühren für einen Kongress wurden ihm von Servier erstattet. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von AstraZeneca, BristolMyers Squibb, Ferrer Internacional, Lilly, Lundbeck, Otsuka, Pfizer und Servier. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er als Verantwortlicher Honorare von Lilly, Servier und AstraZeneca.

PD Adli erhielt Honorare für Beratertätigkeit von Lundbeck, esparma (Aristo) und Merz. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise-und Übernachtungskosten erstattet von Lundbeck und Servier. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde er honoriert von Lundbeck, Servier und esparma (Aristo).

1.
Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression —diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76 VOLLTEXT
2.
Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, Yatham LN: Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis. Can J Psychiatry 2008; 53: 621–31 MEDLINE
3.
Lepping P, Schönfeldt-Lecuona C, Sambhi RS, et al.: A systematic review of the clinical relevance of repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 326–41 CrossRef MEDLINE
4.
DGPPN, BÄK, KBV, et al. (eds.) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung. Berlin, Düsseldorf: DGPPN, ÄZQ, AWMF 2009.
1.Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression —diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76 VOLLTEXT
2.Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, Yatham LN: Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis. Can J Psychiatry 2008; 53: 621–31 MEDLINE
3.Lepping P, Schönfeldt-Lecuona C, Sambhi RS, et al.: A systematic review of the clinical relevance of repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 326–41 CrossRef MEDLINE
4.DGPPN, BÄK, KBV, et al. (eds.) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung. Berlin, Düsseldorf: DGPPN, ÄZQ, AWMF 2009.

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