THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Versorgungsforschung: Randomisierte kontrollierte Studien oft wenig hilfreich

Dtsch Arztebl 2015; 112(24): A-1092 / B-913 / C-877

Gandjour, Afschin

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Die Bundesregierung hat kürzlich 50 Millionen Euro für die Versorgungsforschung in den nächsten drei Jahren bereitgestellt. Versorgungsforschung soll die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung von Patienten untersuchen und so steigern. Doch wie steht es um die Effizienz der Versorgungsforschung selbst?

Man kann sich fragen, ob randomisierte kontrollierte Studien (RCT) in der Versorgungsforschung immer geeignet sind, einen Nutzen zu belegen (1, 2). In solchen RCT geht es zum Beispiel darum, ob Fortbildung (etwa zur Antibiotikatherapie) das Verhalten von Ärzten ändert. Die Wirkung von Fortbildung hängt jedoch von der Motivation und Überzeugungskraft des Dozenten ab: Sind diese im Studiensetting ausgeprägter als unter Alltagsbedingungen außerhalb der Studie, ist die Übertragbarkeit des Studienergebnisses infrage gestellt (3). Ähnlich verhält es sich mit der Bereitschaft von Ärzten, ihr Verhalten zu ändern: Ist diese im Studiensetting größer, ist die Übertragbarkeit des Studienergebnisses nicht gesichert. Hinzu kommt, dass es eine schier unendliche Zahl an Möglichkeiten gibt, eine Fortbildung zu organisieren. So können Zahl und Dauer von Fortbildungseinheiten oder auch der Modus (zum Beispiel online versus Vortrag versus Gruppendiskussion) erheblich variieren. RCT können hierbei immer nur einen Bruchteil an Optionen analysieren, alles andere bleibt unbeleuchtet.

Für Versorgungsforschungsstudien, die die Verbesserung von Patientencompliance zum Gegenstand haben, kommt hinsichtlich ihrer Sinnhaftigkeit noch ein spezielles Problem hinzu: Solche Studien sind zu hinterfragen, wenn durch bessere Compliance keine Kostenersparnis in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erzielt wird. Denn warum sollen für die Motivation von Patienten, die dem ärztlichen Rat nicht folgen, zusätzliche Kassenbeiträge erhoben werden? Kosten-Nutzen-Analysen erscheinen vor Durchführung von Studien zur Verbesserung der Compliance unverzichtbar (4).

Zugegeben: Man könnte einige der oben genannten Probleme auch bei RCT zu Arzneimitteln finden (1). Doch Arzneimittelstudien weisen einen entscheidenden Rechtfertigungsgrund auf: Sie dienen dem Nachweis von Nebenwirkungen. Fortbildung hingegen hat ein sehr geringes Schadenspotenzial (57). Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten nach der Fortbildung schlechter behandelt werden als vor der Fortbildung, ist sehr gering.

Da also dieser wichtige Rechtfertigungsgrund für RCT in der Versorgungsforschung entfällt, sollten vielversprechende Versorgungskonzepte ohne kostspielige und langwierige Forschung direkt eingeführt und durch Versuch und Irrtum getestet werden (1, 2). Um den Prozess zu erleichtern, sind finanzielle Anreize für die Qualität und öffentliche Qualitätsberichterstattung sinnvoll. Statt also Forschung zum Nutzen von Fortbildung zu rationalem Antibiotikaeinsatz zu fördern, sollte das Geld lieber verwendet werden, um Krankenhäuser mit niedriger nosokomialer Infektionsrate zu belohnen. Krankenhäuser können dann selbst entscheiden, wie die Fortbildung zu optimieren ist. Dabei ist sicherzustellen, dass das Nutzen-Schaden-Verhältnis der incentivierten medizinischen Maßnahmen durch RCT belegt ist. RCT sind also für medizinische Interventionen unverzichtbar, für deren Implementierungsstrategien jedoch entbehrlich.

Wer die strengen Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin (EbM) auch auf die Versorgungsforschung übertragen will, muss sich fragen lassen, wo die Grenzen der Anwendung von EbM liegen. Sollen auch Managemententscheidungen im Krankenhaus, zum Beispiel zur Zahl und Frequenz von Mitarbeitergesprächen, einem randomisierten Studiendesign unterworfen werden? Ein solcher kleinteiliger Ansatz, bei dem jede Handlung im Gesundheitswesen durch staatliche Instanz evaluiert und reguliert wird, erinnert eher an die Vorgehensweise einer Zentralverwaltungswirtschaft, wie sie bisher regelmäßig von Ärzteverbänden und Vertretern der Ärzteschaft kritisiert worden ist. Gemäß Ökonomie-Nobelpreisträger Friedrich August von Hayek kann der Staat niemals über alle relevanten Informationen (hier: Auswirkungen von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen in unterschiedlichen Settings) verfügen, die er für eine vernünftige Planung benötigen würde.

Mit der vom Gesetz vorgeschriebenen verstärkten Förderung der Versorgungsforschung ist der Zeitpunkt gekommen, über die Grenzen der EbM in der Versorgungsforschung nachzudenken. Sonst droht ein Irrweg, bei dem ein kostspieliger und ineffizienter Forschungszweig mit wenig Impact aufgebaut wird – entgegen den eigenen Prämissen der Versorgungsforschung.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2415
oder über QR-Code.

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1.
Gandjour A.: Prioritizing comparative
effectiveness research: are drug and implementation trials equally worth funding? Pharmacoeconomics. 2011;29(7):555–61. CrossRef
2.
McKinsey Global Institute.: Overcoming obesity: an initial economic analysis. McKinsey Global Institute; 2014.
3.
Gandjour A.: Educational epidemiology. JAMA. 2004;292(24):2969. CrossRef CrossRef CrossRef CrossRef CrossRef
4.
Gandjour A.: Avoiding research waste through cost-effectiveness analysis: the example of medication adherence-enhancing interventions. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2015;15(1):43–6. CrossRef MEDLINE
5.
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L, Shirran L, Wensing M, Dijkstra R, Donaldson C.: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1–72. CrossRef MEDLINE
6.
Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, Vale L.: Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966–1998. J Gen Intern Med. 2006;21 Suppl 2:S14–20. CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K.: The effectiveness of clinical guideline implementation strategies – a synthesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract. 2008;14(5):888–97. CrossRef MEDLINE
Prof. Dr. med. Dr. rer. pol. Afschin Gandjour, Frankfurt School of Finance & Management
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7. Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K.: The effectiveness of clinical guideline implementation strategies – a synthesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract. 2008;14(5):888–97. CrossRef MEDLINE

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