ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2015Mitrale Regurgitation nach Herzinfarkt: Mitralklappenreparatur parallel zum koronaren Bypass ohne Vorteile

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Mitrale Regurgitation nach Herzinfarkt: Mitralklappenreparatur parallel zum koronaren Bypass ohne Vorteile

Dtsch Arztebl 2015; 112(24): A-1096 / B-917 / C-888

Meyer, Rüdiger

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Eine ischämische Mitralinsuffizienz entsteht, wenn sich die linke Herzkammer nach Herzinfarkt vergrößert und die Segel der Mitralklappe in der Systole nicht mehr vollständig schließen. Die Folge ist eine Regurgitation, ein Rückfluss des Blutes aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof während der Systole, die auf Dauer die Herzleistung beeinträchtigt und Morbidität und Mortalität erhöht. Viele Herzchirurgen bieten ihren Patienten zusätzlich zu einer Bypass-Operation begleitend eine Reparatur der Mitralklappe an, die nach einem Herzinfarkt häufig insuffizient wird.

Das amerikanische Cardiothoracic Surgical Trials Network hat die Frage, ob die zusätzliche Mitralklappenreparatur sinnvoll ist, in einer randomisierten Studie untersucht. 301 Patienten mit echokardiographisch mittelstarker Regurgitation nahmen teil. Es mussten 2 von 3 Kriterien erfüllt sein: eine effektive Regurgitationsfläche der Mitralklappe von 0,2 bis 0,4 cm2, ein Querschnitt der Vena contracta (Rückstrom im Herzecho) von 3 bis 7 mm und ein Anteil der „jet area“, des Blutrückflusses im Farbdoppler von 20 bis 40 % der Vorhoffläche. Alle erhielten eine Bypass-OP.

Bei jedem Zweiten führten die Herzchirurgen zusätzlich eine Anuloplastie durch, bei der ein Ring oder Band um die Basis der Herzklappe genäht wird, um ihre Funktion wiederherzustellen. Die zusätzliche Reparatur der Mitralklappe verlängerte die Dauer der Aortenklemme von 75 auf 117 Minuten und die Zeit an der Herz-Lungen-Maschine von 106 auf 163 Minuten.

Zeit bis zum Ereignis, dem zerebrovaskulär bedingten Tod
Zeit bis zum Ereignis, dem zerebrovaskulär bedingten Tod
Grafik
Zeit bis zum Ereignis, dem zerebrovaskulär bedingten Tod

Die Reparatur der Mitralklappe wirkte sich kaum auf das endsystolische Volumen des linken Ventrikels (LVESVI) aus, dem primären Endpunkt der Studie, der nach einem Jahr bestimmt wurde: Der LVESVI stieg lediglich von 46,1 auf 49 mL/m2 Körperoberfläche. Die Einjahressterblichkeit sank minimal von 7,3 auf 6,7 % (Hazard Ratio: 0,90; 95%-Konfidenzintervall: 0,38–2,12; p = 0,81, n. s.). Die Anuloplastie hatte den Anteil der Patienten, die nach einem Jahr noch eine mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz aufwiesen, von 31,0 auf 11,2 % gesenkt.

Die chirurgische Öffnung der Herzkammer war allerdings mit einer Verdreifachung der neurologischen Komplikationen assoziiert (9,6 vs. 3,1 %). Die Zahl der Patienten, die im ersten Jahr nach der OP einen Schlaganfall erlitten, stieg von 1,3 auf 4,0 %, die Inzidenz der supraventrikulären Arrhythmien von 8,4 auf 17,8 %. Die Anuloplastie ist also offenbar auch für erfahrene Herzchirurgen nicht risikolos.

Fazit: Bei moderater mitraler Regurgitation hat eine Mitralklappenreparatur zusätzlich zur Bypass-OP keinen Gesamtnutzen für den Patienten. Rüdiger Meyer

Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, et al.: Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 371: 2178–88.

Zeit bis zum Ereignis, dem zerebrovaskulär bedingten Tod
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