ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2015Rehabilitation: Teilhabeorientierter behandeln

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Rehabilitation: Teilhabeorientierter behandeln

Manteuffel, Leonie von

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Psychische Erkrankungen, die somatische Leiden begleiten oder die Hauptdiagnose bilden, standen im Mittelpunkt des Deutschen Kongresses für Rehabilitationsforschung in Augsburg.

Psychische Störungen sind die Herausforderung Nr. 1 des 21. Jahrhunderts im Gesundheitsbereich.“ Mit dieser Aussage untermauerte Prof. Dr. phil. habil. Hans-Ulrich Wittchen angesichts weitreichender Krankheitsfolgen die Forderung, die Versorgung mit ambulanten Rehaangeboten auszubauen. Auf dem Rehaforschungskongress der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Mitte März verwies der Epidemiologe und Leiter des Instituts für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Technischen Universität Dresden auf Auswertungen des Mental-Health-Moduls zum Deutschen Epidemiologischen Gesundheitssurvey (DEGS1-MH). Das Dresdener Institut hatte zwischen 2009 bis 2012 eine Stichprobe von 5 318 Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren zu Fragen der seelischen Gesundheit untersucht.

Demzufolge sei ein Drittel der deutschen Bevölkerung jedes Jahr von zumindest einer klinisch bedeutsamen psychischen Störung betroffen, erinnerte Wittchen an die festgestellte hohe Prävalenz, die allerdings seit 25 Jahren etwa gleichgeblieben sei, wie er betonte. Die stark angestiegenen Fehlzeiten sowie Reha- und Rentenanträge mit F-Diagnosen (Gruppe der psychischen und Verhaltensstörungen im ICD 10) werden eher auf einen veränderten Umgang mit psychischen Störungen im Versorgungssystem zurückgeführt – wie etwa die „offensichtlich zunehmende Bereitschaft, sie ernster zu nehmen, zu diagnostizieren und zu behandeln“ oder die Bereitschaft, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Ein Indiz dafür könnten die jährlichen Behandlungsanteile der Psychotherapeuten sein, die sich seit 1998 um rund sieben Prozentpunkte auf fast 25 Prozent „deutlich erhöht“ haben, wie Wittchen berichtete. Auch die Behandlungsraten für etliche Diagnosegruppen sind gestiegen. Dennoch vergehen meistens noch Jahre (im Mittel 11,6) bis zur ersten Behandlung, und weniger als zehn Prozent der Betroffenen erhalten eine auch nur „minimal adäquate Therapie“.

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Die Folgen sind in vieler Hinsicht gravierend. Wittchen wies auf das breite Krankheitsspektrum und frühe Inzidenzen hin. So besteht schon vor dem 10. beziehungsweise 20. Lebensjahr eine hohe Inzidenz für intellektuelle und tiefgreifende Entwicklungsprobleme, soziale Verhaltensstörungen, Zwangs- und Panikstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Drogenabhängigkeit, depressive und somatoforme Störungen, Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen und Bulimia nervosa. Die Auswirkungen chronischer Verläufe reichen von psychosozialen Fähigkeitseinbußen bis zu anhaltenden Teilhabeproblemen (die im Sozialgesetzbuch IX als Behinderung definiert sind). Es kommt etwa zum „Verfehlen entwicklungsgerechter Meilensteine – intellektuell, sozial und zwischenmenschlich“. Die Betroffenen sind oft sozial isoliert oder weniger vernetzt, in ihrer Produktivität beeinträchtigt, haben geringere Einkommen oder sind arbeitslos, leiden unter geringerer Lebenszufriedenheit, Lebenskompetenz und Lebensqualität. „Psychische Störungen sind mit 42 Prozent an krankheitsbelasteten Jahren wesentlich einschränkender als andere Krankheitsgruppen“, betonte Wittchen. Sie erfordern daher „eine gut abgestimmte und oft multiprofessionelle Versorgung“ – doch daran mangelt es vor allem im ambulanten Bereich.

Schwerkranke finden keine Therapie

Hinzu kommt eine hohe gesundheitsökonomische Belastung: Niedrigen direkten Kosten – weniger als fünf Prozent der Gesamtlast entfallen auf alle ambulanten und stationären Kosten einschließlich Medikamenten und Psychotherapie – stehen hohe indirekte und soziale Kosten, wie Fehlzeiten und Produktivitätsverluste, gegenüber. Bei anderen Krankheiten ist das Verhältnis eher umgekehrt. „Es ist weder genug noch effektiv, bei ein bis zwei Kontakten mal eben Medikamente zu verschreiben oder die Therapie den schon überlasteten Hausärzten zu überlassen beziehungsweise nur auf Selbsthilfe zu setzen“, skizzierte Wittchen ein Beispiel für die sparsame Versorgungsrealität. „Wir brauchen ein integriertes, alle Berufsgruppen koordiniert einschließendes, bedarfsgerechtes Versorgungssystem“, fasste er zusammen.

Vergleich der Kostenstruktur in Deutschland
Tabelle
Vergleich der Kostenstruktur in Deutschland

Keine Anreize zur Behandlung schwerer Krankheiten

Auch Prof. Dr. med. Dr. phil. Jürgen Bengel, Direktor der Abteilung für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie an der Universität Freiburg, unterstrich den strukturellen Handlungsbedarf. Das System setze keine Anreize für die Behandlung schwerer Erkrankungen, weder mit der (unzureichenden) Vergütung psychiatrischer Leistungen noch den derzeitigen Kapazitäten in der ambulanten Psychotherapie, die zudem kaum auf multimorbide Patienten eingestellt sei. Durch den Rost fallen so zum Beispiel Menschen mit kognitiven Defiziten, somatoformen und Persönlichkeitsstörungen oder mit körperlicher Komorbidität, etwa Tumorpatienten mit einer Depression, bemängelte der Spezialist für somatopsychische Komorbidität. Auch niedrige soziale Schicht ist als Zugangshemmnis belegt.

Infolge ambulanter Unter- oder Fehlversorgung kommen viele Patienten erst spät und stark chronifiziert in die stationäre psychosomatische Rehabilitation. Notwendig seien vor allem mehr ambulante und teilstationäre Rehaangebote sowie eine reguläre Nachsorge, forderte Bengel. Außerdem regte er an, die ambulanten Therapien mit Rehaelementen anzureichern – somit diagnostisch und therapeutisch auch jenseits begrenzter Rehaverfahren die langfristigen Partizipationsprobleme mit einzubeziehen. Diese werden in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), welche die Krankheitsfolgen umfasst, aufgeschlüsselt (siehe Kasten).

Für den stationären Bereich mahnte Bengel mehr Transparenz der Behandlungsschwerpunkte an. Die „deutliche Überlappung der Diagnosen“ bewirke, dass sich die Systeme „indikativ zu wenig unterscheiden“. Auch soll die Zuweisung durch systematische Patientensteuerung verbessert werden, bei der weitere Kriterien neben der Diagnose einbezogen werden. Ein spezieller Handlungsbedarf besteht in der somatischen Rehabilitation. „Rund 20 bis 30 Prozent der Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen leiden an Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depressionen und somatoformen Störungen“, erläuterte Bengel. Die somatopsychische Komorbidität erreiche in der Orthopädie bis zu 50 Prozent, in der Onkologie bis zu 40 Prozent und bei Herzpatienten bis zu 30 Prozent. Der erste Schritt wäre, eine Komorbidität zu erkennen. Für die Diagnostik steht ein breites Instrumentarium zur Verfügung: Es reicht von standardisierten psychologischen Screenings und weiterführenden Tests bis zu einem psychodiagnostischen Stufenplan für die medizinische Rehabilitation. Auch wenn einige Kliniken psychosoziale und verhaltensmedizinische Schwerpunkte anbieten und arbeitsbezogene Problemlagen immer mehr Aufmerksamkeit erhalten, scheinen psychologische Ansätze „weiterhin von untergeordneter Bedeutung“ und die somatische Rehabilitation noch „zu sehr am Modell der Akutmedizin orientiert“, fasste ein Forscherteam an anderer Stelle zusammen.

Internetportal für Hausärzte in Vorbereitung

Für Hausärzte, als Primärbehandler und Schnittstelle zur Rehabilitation, wurden Vernetzungsprojekte vorgestellt: So haben Lübecker Forscher ein Kurzscreening entwickelt, das schnell den möglichen Rehabedarf eines Patienten erkennen lässt. Zurzeit wird ein spezielles Internetportal für Hausärzte mit Rehainformationen vorbereitet, wie Dr. med. Susanne Weinbrenner, MPH, Leitende Ärztin und Leiterin des Bereichs Sozialmedzin und Rehabilitation bei der DRV Bund, ankündigte. Formulare, Rehakonzepte und Leitlinien der sozialmedizinischen Beurteilung stehen ohnehin im Internet. Ergänzend zu Rehainformationen setzt ein Fortbildungskonzept aus der Universität Halle-Wittenberg auf einen intensiven Erfahrungsaustausch zwischen den teilnehmenden Hausärzten, was in konkrete Lösungen für den Praxisalltag münden soll.

Prof. Dr. med. Michael Linden, Leiter des DRV-Reha-Zentrums in Teltow und der Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Berliner Charité, sieht den Hausarzt als faktischen Rehamediziner, da rund die Hälfte der Patienten psychische Beschwerden hat, wie eine Studie mit 40 Praxen ergab, und er bereits viele rehabilitative Leistungen erbringt. Eine stationäre Reha müsse sich „subsidiär in die Langzeitbehandlung der Hausärzte einordnen“.

Leonie von Manteuffel

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2415
oder über QR-Code.

kommunikation

Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; deutsch: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), schlüsselt die Folgen von Krankheiten für Körperfunktionen (einschließlich psychischer Funktionen), Aktivitäten und Teilhabe auf.

Das Kapitel Kommunikation hat den Unterpunkt „Konversation“ mit diesen Aspekten:

  • eine Unterhaltung beginnen
  • eine Unterhaltung aufrechterhalten
  • eine Unterhaltung beenden
  • sich mit einer Person unterhalten
  • eine Unterhaltung mit mehreren Personen führen

Quelle/angelehnt an: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI, Die ICF, Oktober 2005, www.dimdi.de, Zugriff 07.04.2015

1.
Jacobi F, Höfler M, Strehle J, et al.: Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung, Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland und ihr Zusatzmodul Psychische Gesundheit (DEGS1-MH), in: Der Nervenarzt, 85:77–87, online 20.01.2014.
2.
Linden M: Krankheit und Behinderung. Das ICF-Modell; in: Der Nervenarzt 2015, 86: 29–35 CrossRef MEDLINE
3.
Deutsche Rentenversicherung Bund, Psychische Komorbidität – Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation, Berlin 09–2014 (www.deutsche-rentenversicherung.de, Zugriff 07.04.2015).
4.
Linden M:, Psychologische Interventionen – Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation (chronische Rückenschmerzen, KHK), Berlin 2013.
5.
Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung zur Bedeutung psychischer Erkrankungen in der Rehabilitation und bei Erwerbsminderung, Berlin 2013. www.deutsche-rentenversicherung.de, Zugriff 23.03.2015.
Vergleich der Kostenstruktur in Deutschland
Tabelle
Vergleich der Kostenstruktur in Deutschland
1. Jacobi F, Höfler M, Strehle J, et al.: Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung, Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland und ihr Zusatzmodul Psychische Gesundheit (DEGS1-MH), in: Der Nervenarzt, 85:77–87, online 20.01.2014.
2. Linden M: Krankheit und Behinderung. Das ICF-Modell; in: Der Nervenarzt 2015, 86: 29–35 CrossRef MEDLINE
3. Deutsche Rentenversicherung Bund, Psychische Komorbidität – Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation, Berlin 09–2014 (www.deutsche-rentenversicherung.de, Zugriff 07.04.2015).
4. Linden M:, Psychologische Interventionen – Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation (chronische Rückenschmerzen, KHK), Berlin 2013.
5.Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung zur Bedeutung psychischer Erkrankungen in der Rehabilitation und bei Erwerbsminderung, Berlin 2013. www.deutsche-rentenversicherung.de, Zugriff 23.03.2015.

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