MEDIZINREPORT
Verbrennungswunden: Spontanheilung oder operativer Eingriff?
Die primäre Einschätzung der Verbrennungstiefe ist selbst für erfahrene Erstversorger schwierig. Deren korrekte Beurteilung ist jedoch für die Therapieplanung ausschlaggebend.
Eine Einschätzung des Anteils der verbrannten Körperoberfäche ist für den erstbehandelnden Arzt meist nicht schwer. Diffiziler ist die Unterscheidung der verschiedenen Verbrennungsgrade, insbesondere zwischen Typ IIa und IIb. Während die Verletzung bei Grad IIa häufig nach konservativer Therapie spontan abheilt, ist bei Grad IIb in der Regel eine Operation notwendig. Beim 17. Bundeskongress Chirurgie in Nürnberg gaben Experten des Brandverletztenzentrums im Leipziger Klinikum St. Georg einen Überblick über die Versorgung von Verbrennungsverletzungen.
17 hochspezialisierte Zentren für Brandverletzungen
Während die Zahl der Verbrennungsverletzungen vage mit einer Inzidenz von etwa 600 pro 100 000 Einwohnern pro Jahr angegeben wird, ist die Zahl der stationären Aufnahmen infolge von Verbrennungen mit 10 000 Fällen jährlich gut dokumentiert. Davon benötigen etwa 2 050 Patienten eine Behandlung auf einer Intensivstation für Schwerbrandverletzte, wie sie in den 17 hochspezialisierten Zentren in Deutschland – darunter auch die Leipziger Klinik – vorgehalten wird. Hinzu kommen 44 Kinderintensivbetten für schwerbrandverletzte Kinder im Bundesgebiet. Deren Vermittlung erfolgt bundesweit über eine zentrale Anlaufstelle, di e Einsatzzentrale der Feuerwehr Hamburg (Telefon: 040/42851– 3998 täglich 24 Stunden).
Wer als niedergelassener Arzt oder Notarzt die Primärversorgung eines Brandverletzten übernimmt, solle die Wunde möglichst in Ruhe lassen, erklärte der Plastische Chirurg Priv.-Doz. Dr. Adrian Dragu. „Bitte nicht die Verletzung reinigen oder mit Salben oder Antiseptika benetzen.“ Brandblasen sollten nicht abgetragen werden. Besser sei es, die Verletzung steril und trocken abzudecken und den Patienten schnellstmöglich in die Klinik zu befördern.
„Denken Sie daran, dass bei Brandverletzten die körpereigene Thermoregulation nicht funktioniert. Sie müssen deshalb vor Auskühlung geschützt werden.“ Viele Ersthelfer glaubten allerdings, die Wunde kühlen zu müssen. „Diese Patienten haben bei der Ankunft in der Klinik oft eine Körperkerntemperatur von nur noch 35 oder 36 Grad“, sagte Dragu. Auch bei kleineren Verbrühungen könnte das gut gemeinte Kühlen, etwa mit Kühlaggregaten, zu Erfrierungen des betroffenen Areals führen.
Aufgabe der Ersthelfer sei es daher nicht, eigene therapeutische Maßnahmen einzuleiten, sondern der Klinik alle relevanten Informationen zur Verfügung zu stellen:
- Alter des Patienten,
- Lokalisation, Ausdehnung und Tiefe der Verbrennung,
- Begleitverletzungen und/oder Verdacht auf ein Inhalationstrauma.
Für die eigentliche Therapieplanung sei vor allem die Verbrennungstiefe ausschlaggebend. Deren Beurteilung sei am Unfallort aber meist schwierig, weil unmittelbar nach dem Trauma meist noch eindeutige Kriterien wie etwa Blasenbildung fehlten. „Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die primäre Einschätzung der Verbrennungstiefe selbst durch erfahrene Chirurgen nur in etwas mehr als der Hälfte der Fälle richtig ist“, sagte Dragu.
Besonders schwierig sei die Unterscheidung zwischen Verbrennungen der Grade IIa und IIb. Während eine Verbrennung Grad IIa auf eine konservative Therapie gut anspreche und binnen ein bis zwei Wochen ausheile, müsse eine Verbrennung ab Grad IIb operiert werden. Bei einem geringen Anteil verbrannter Körperoberfläche (VKOF) könne man die verbrannten Areale mit Spalthauttransplantationen oder Mesh Grafts rekonstruieren, bei einem hohen VKOF-Anteil müsse man auf die Hautexpansionstechnik nach Meek zurückgreifen.
Insbesondere bei schwerstbrandverletzten Patienten kommt der intensivmedizinischen Betreuung besondere Bedeutung zu. Der Anästhesist und Intensivmediziner Dr. med. Jochen Gille aus Leipzig betonte, angesichts der geringen Fallzahlen gebe es kaum wissenschaftliche Evidenz auf diesem Gebiet. In seiner Klinik arbeitet man nach dem Leipziger Konzept der Verbrennungskrankheit, das von einem Verlauf in vier Phasen ausgeht:
- der Schockphase (36 bis 48 Stunden nach Verbrennungstrauma),
- der Rückresorptionsphase (Tag 3 bis 7 nach dem Trauma),
- der Phase der Inflammation und Infektion (Tag 7 bis Wundverschluss) und
- der Erholungs- und Rehabilitationsphase.
Während der Schockphase sei die Flüssigkeitstherapie die größte intensivmedizinische Herausforderung: „Wie viel ist genug? Und wie viel ist zu viel? Eine Überinfusion ist problematisch und kann zu Komplikationen bis hin zum abdominalen Kompartmentsyndrom führen“, gab Gille zu bedenken. Für die optimale Infusionstherapie in der Schockphase kursierten in Deutschland eine ganze Reihe von Formeln. In seiner Klinik bevorzuge man die Parkland-Formel (4 ml x kg Körpergewicht x % VKOF pro 24 Stunden). „Doch die Formel ist immer nur der Startpunkt, danach muss die Flüssigkeitstherapie individuell je nach klinischem Bild angepasst werden. Bei Verbrennungsverletzungen spielen schließlich sehr viele Einflussfaktoren eine Rolle, die sich nicht in Formeln abbilden lassen.“
Einsatz von hochdosiertem Vitamin C ist off label
In der Schockphase hat sich Gille zufolge auch die Gabe von hochdosiertem Vitamin C (66 mg x kg Körpergewicht pro Stunde intravenös in den ersten 24 Stunden) als Anti-oxidans sehr bewährt. „Die Anwendung erfolgt zwar off label, ist aber durch Daten gestützt.“ Man müsse allerdings berücksichtigen, dass sich durch die hochdosierte Gabe von Vitamin C der Flüssigkeitsbedarf signifikant verringere, der Patient an Gewicht zunehme und zu Ödemen neige. „Wir brauchen daher dringend größere Studien zum Einsatz von Vitamin C bei Verbrennungspatienten“, forderte Gille.
Für den Therapieverlauf sei es auch vorteilhaft, wenn der Patient nicht routinemäßig intubiert wird. „Die initiale Beatmung kann die Schockphase ungünstig verlängern“, sagte Gille. Ein Notarzt solle im Zweifelsfall den Patienten zwar lieber intubieren, doch unter intensivmedizinischer Behandlung sollte man so rasch wie möglich die Extubation anstreben.
Nach dem Überleben der Schockphase sei die Sepsis die größte Bedrohung für den Patienten. „Die Sepsis ist leider ein sehr treuer Begleiter von Verbrennungsverletzten“, sagte Gille. Sie erhöhe das Mortalitätsrisiko von Brandverletzten um Faktor acht. Dennoch sei eine initiale systemische Antibiotikagabe bei Brandverletzungen in der infektfreien Frühphase nicht indiziert, um Resistenzen vorzubeugen. Im Falle einer Sepsis müsse man sowohl das patientenindividuelle als auch das Erregerspektrum der eigenen Klinik berücksichtigen und eine hochdosierte Antibiotikatherapie einleiten.
Auf die Besonderheiten der Therapie von Verbrennungsverletzungen im Kindesalter ging der Kinderchirurg Dr. med. Christian Geyer ein: „Die meisten kindlichen Verbrennungen entstehen zu Hause, wobei Verbrühungen mit heißen Flüssigkeiten die Hauptursache sind.“ Bei älteren Kindern spielten auch Stromverletzungen, Verbrennungen durch Feuerwerkskörper oder Grillverpuffungen eine Rolle. „In etwa einem Prozent der Fälle liegt eine Kindesmisshandlung vor“, erklärte Geyer.
Kindlicher Organismus hat eine enorme Korrekturpotenz
Ersthelfer sollten zunächst das betroffene Gewebe mit zwölf bis 15 Grad kaltem Leitungswasser kühlen, denn die Kühlung verhindere das Nachbrennen und lindere Schmerzen. „Allerdings kann es bei zu langem und unkontrolliertem Kühlen zu kardialen Arrhythmien kommen, deshalb sollten nur die Extremitäten und nicht Kopf oder Stamm gekühlt werden“, betonte Geyer. Ebenso wie bei Erwachsenen ist das Kühlen mit Eis oder Kühlaggregaten verboten, weil es die Wunde durch Erfrierung zusätzlich schädigen würde.
Auch bei Kindern richtet sich die Therapie nach der Tiefe der Verbrennung, die wiederum abhängig von der einwirkenden Noxe, der Dauer der Einwirkung, der Temperatur, der Lokalisation und des Alters des Patienten ist. Der Untersucher müsse beachten, dass aufgrund der anderen Körperproportionen der Anteil der VKOF bei Kindern anders berechnet wird als bei Erwachsenen. Bei Kindern werde in der Regel länger abgewartet, ob es zu einer Spontanheilung kommt. „Eine Spontanheilung führt immer zu besseren Ergebnissen und weniger Narben, zudem hat der kindliche Organismus eine enorme Korrekturpotenz“, betonte Geyer.
Allerdings sei auch bei Kindern die Differenzierung zwischen Verbrennungen Grad IIa und IIb schwierig. Eine fälschlicherweise angesetzte operative Therapie bei einer IIa-Verbrennung führe zu Narben, die bei konservativer Therapie nicht entstanden wären. Ein aufgrund einer Fehleinschätzung der Verbrennungstiefe anberaumter konservativer Therapieversuch bei einer IIb-Verbrennung wiederum führe zu unnötigem Zeitverlust und erhöhe das Risiko für Wundinfektionen und schlechtere Therapieergebnisse.
Antje Thiel
Verbrennungsgrade
Grad I: Eine oberflächliche Verbrennung bei Temperaturen über 45 °C, die Haut schmerzt und ist gerötet, doch nach wenigen Tagen abgeheilt (Sonnenbrand).
Grad II: Die Haut ist oberflächlich bis tief verbrannt, und es kommt oftmals zur Blasenbildung. Je nach Schwere werden die Verbrennungen in Typ 2a und 2b unterteilt, wobei man davon ausgeht, dass der erste Typ vollständig ausheilt, beim zweiten Typ Narben zurückbleiben können.
Grad III: Eine schwere Verbrennung, die bei Temperaturen über 60 °C entstehen kann. Die Subcutis ist so geschädigt, dass die Haut durch ein Transplantat ersetzt werden muss. Da auch die Nerven zerstört sind, haben die Patienten meist keine Schmerzen.
Grad IV: Kommt häufig durch offenes Feuer oder Starkstrom zustande. Alle Hautschichten bis zum Fettgewebe sind zerstört; auch Nerven, Muskulatur und Knochen können beschädigt sein. Hier ist eine Wunde mit verkohlter Oberfläche zu sehen, die intensivmedizinisch betreut werden muss.
Wedemeyer, Markus