MEDIZIN: cme

Tier- und Menschen­biss­verletzungen

Animal and human bite wounds

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(25): 433-43; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0433

Rothe, Karin; Tsokos, Michael; Handrick, Werner

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Hintergrund: In Deutschland ereignen sich jährlich 30 000–50 000 Bissverletzungen. Im Mittelpunkt stehen Hunde- und Katzen-, seltener Menschenbisse. 25 % aller Bisse erleiden Kinder < 6 Jahren und 34 % Kinder im Alter von 6–17 Jahren.

Methode: Selektive Literaturrecherche und eigene klinische und wissenschaftliche Erfahrungen.

Ergebnisse: Bei jüngeren Kindern dominieren Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich, bei älteren an der oberen oder unteren Extremität. Das Spektrum resultierender Wunden reicht von Bagatellverletzungen ohne ärztliche Vorstellung bis zu ausgedehnten Weichteildefekten mit Verlust funktioneller Strukturen. Problematisch sind ungewöhnliche Erreger im Speichel, die mit dem Biss in die Wunde gelangen. Das Infektionsrisiko nach einem Biss beträgt 10–20 %. Etwa 30–60 % der Infektionen sind aerob-anaeroben Ursprungs. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird nur für Bissverletzungen mit hohem Infektionsrisiko empfohlen. Dieses wird von der Wundart und
-lokalisation, vom Beißenden und vom Patientenprofil bestimmt.

Schlussfolgerung: Dem strukturierten chirurgischen Management kommt die größte Bedeutung zur Prävention von Infektionen zu. Risikoträchtige Wunden müssen von Bagatellverletzungen unterschieden werden. Bei Verletzungen an den Händen und im Gesicht sollte ein interdisziplinäres Management angestrebt werden.

Tierbissverletzungen sind häufige Ereignisse. Etwa 60–80 % der Bissverletzungen werden durch Hunde verursacht, 20–30 % durch Katzen. Bissverletzungen durch andere Tiere (Kaninchen, Meerschweinchen, Hamster, Ratten, Mäuse) sind deutlich seltener (13). Überproportional betroffen sind Kinder.

Bissverletzungen durch Menschen können in Städten bis zu 20 % der Bissverletzungen ausmachen (4).

Das Spektrum der Verletzungen ist breit (46) und infektiöse Komplikationen, meist durch ungewöhnliche Erreger, sind häufig (610).

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrags das ärztliche Management bei Bissverletzungen kennen und wissen:

  • bei welchen Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht
  • mit welchen Infektionserregern zu rechnen ist
  • wie diese nachgewiesen werden können und wann eine Antibiotikagabe indiziert ist
  • welche chirurgischen Maßnahmen dringlich sind.

Epidemiologie

Die Inzidenz und Art von Tier- und Menschenbissverletzungen sind abhängig von geografischer Lage, Industrialisierung und Kulturkreis.

In den USA wird die Inzidenz auf 200 Tierbissverletzungen pro 100 000 Einwohner pro Jahr geschätzt. Bei einer Anzahl von 100 Millionen Hunden und Katzen in US-Haushalten werden etwa 1–2 Millionen Hundebisse und 0,4 Millionen Katzenbisse pro Jahr kalkuliert (4, 5).

Für die Regionen Bologna und Südtirol wurden übereinstimmend 50–60 Verletzungen auf 100 000 Einwohner ermittelt (1, 2).

Die epidemiologischen Daten für Deutschland sind ungenau, da keine Meldepflicht besteht und keine Beißstatistik für das gesamte Bundesgebiet geführt wird. In mehr als einem Drittel aller Haushalte in Deutschland werden Tiere gehalten. Im Jahr 2010 wurden den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern insgesamt 3 610 Unfälle mit Bissverletzungen gemeldet, davon 75 % durch Hunde und Katzen (8). Berichte in den Medien sprechen von 35 000 Hundebissen bei 3,8 Millionen registrierten Hunden und etwa 1 Million unversteuerten Hunden in der Bundesrepublik (11). Eine Befragung des Instituts für Demoskopie Allensbach zu Tieren in deutschen Haushalten (2012–2014) ergab aber folgende Verteilung exemplarisch für das Jahr 2013: 11,89 Millionen Hunde, 12,68 Millionen Katzen, 2,6 Millionen Vögel, 3,52 Millionen Fische, 4,35 Millionen Nager, 2,53 Millionen andere Tiere (IfD Allensbach de.statistica 2014).

Genderspezifisch dominiert bei Hundebissverletzungen das männliche Geschlecht und bei Katzenbissen das weibliche Geschlecht im Verhältnis 2 : 1. In der Altersverteilung sind 2/3 der Opfer bei Katzenbissverletzungen zwischen 20 und 35 Jahren, bei Hundebissverletzungen sind 2/3 der Opfer Kinder und Jugendliche. 25 % betreffen Kinder jünger als 6 Jahre, 34 % zwischen 6 und 17 Jahren (4, 7, 9, 10). Bissverletzungen treten bevorzugt in warmen Jahreszeiten auf. In 90 % ist der eigene oder ein bekannter Hund verantwortlich (13, 11, e1, e2). Betrachtet man neben der Rasse auch das Geschlecht, fällt auf, dass Rüden dreimal häufiger zugebissen haben als Hündinnen. Mischlinge und Hunde mit Rassetypenbezeichnungen waren gleichhäufig an Bissverletzungen beteiligt (e2, 5, 11). Dem Biss des Tieres liegt meist eine gestörte Interaktion zugrunde. Häufig wurde das Tier erschreckt, geärgert oder beim Fressen gestört (e2, e3, 5, 11).

Rechtsmedizinische Aspekte von Tier- und Menschenbissen

Tödliche Hundeattacken

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes sterben in Deutschland jährlich 1–6 Personen an den Folgen eines Hundebisses (11, 12).

Größere Hunde verursachen naturgemäß schwerere Bissverletzungen als kleinere Hunde. Spezielle Hunderassen (Pit Bull, American Staffordshire Terrier, Bullterrier, Rottweiler, Schäferhund) dominieren in den Statistiken tödlicher Bissattacken, ein Umstand dem die Hundegesetze beziehungsweise Hundeverordnungen der einzelnen Bundesländer auf sehr unterschiedliche Weise Rechnung tragen (11, 12). Tödlich enden meist unbeobachtete Attacken (11, 12, e1, e2) und betreffen Opfer, die sich schlecht selbst verteidigen können, also vornehmlich ältere Menschen und kleine Kinder. Auch bei Attacken von mehr als einem Hund kann es zu extensiven Verletzungen kommen (11, 12). Schwere Verletzungen an Kopf, Nacken und Hals sind bei Kindern < 4 Jahren am häufigsten (12). Aufgrund der geringen Größe und der Plastizität von Säuglingsschädeln ist es großen Hunden möglich, den gesamten Kopf in die Schnauze zu nehmen und unter starkem Schütteln abzubeißen. Die Todesursachen sind in den meisten Fällen Gefäßverletzungen mit konsekutivem Verbluten, Schädel-Hirn-Trauma, Dekapitation oder Luftembolie (12, 13).

Menschenbisse

Menschenbisse in Form von ovalen oder halbmondförmigen Hämatomen und Schürfungen werden nach Sexualdelikten, Kindesmisshandlungen, körperlichen Auseinandersetzungen („Abwehrbisse“), aber auch nach einvernehmlichen sexuellen Handlungen gesehen (14, 15). Indirekte Bissverletzungen (Abwehrbisse) durch Schlag der geschlossenen Faust gegen die Zähne stellen eine eigene Entität des Verletzungsmusters dar „Fight-bite-clenched-fist-Verletzung“ (1619).

Direkte Okklusionsbisse zeigen mehr oder weniger deutlich den Gebissabdruck des Verursachers, was zum Beispiel bei Verdacht auf Kindesmisshandlung in der Regel eine zuverlässige Unterscheidung zwischen kindlichem (geringerer Radius, Abdruck einzelner Zähne, Milchzahngebiss) und erwachsenem Gebiss zulässt. Ein Abstand von über 3 cm zwischen den Eckzähnen lässt auf eine durch einen Erwachsenen verursachte Bissverletzung schließen.

Bisse durch Kinder vor dem Zahnwechsel bilden den Abstand zwischen den Milchmolaren ab, der in der Regel unter 2,5 cm liegt (20, e4, e5). Neben Zahnabdrücken sind Hämatome oder Petechien durch Saugwirkung zu beobachten.

Eine detaillierte fotografische Dokumentation mit Maßstab zur späteren Zuordnung zu Tatverdächtigen ist entscheidend für die spätere forensische Beweisführung (21). Bei frischen Bissverletzungen sollte ein DNA-Abrieb für eine spätere genetische Untersuchung und gegebenenfalls Zuordnung des DNA-Profils zu dem Verursacher angestrebt werden (14, 22, e6). Hierbei wird über die Hautregion, die mit dem Speichel des Verursachers in Kontakt kam, mit speziell dafür vorgesehenen selbsttrocknenden DNA-Tupfern (kommerziell erhältlich beziehungsweise in größeren Kliniken der Primärversorgung in der Gynäkologie für Opfer von Sexualstraftaten vorgehalten) gerieben, die anschließend zur DNA-Analyse ins Labor gegeben werden.

Klinische Symptome und Befunde

Die lokale Krafteinwirkung durch das Gebiss des Tieres führt zur Gewebequetschung mit variablen Bereichen avitalen Gewebes (19). Die Verletzungsmuster reichen von oberflächlichen Schürf-, Riss- und Quetschwunden bis zu Ablederungen mit erheblichen Substanzverlusten, einschließlich Knochenbeteiligungen. Neben perforierenden Schädelverletzungen sind auch Abrissverletzungen beschrieben (2327). Katzen verursachen zumeist punktionsförmige Verletzungen mit tiefer Inokulation von Tierspeichel. Dabei kann durch ein Kulissenphänomen, bei dem die verschiedenen anatomischen Schichten übereinander gleiten, die wahre Verletzungstiefe unterschätzt werden. Insbesondere an den Händen können Penetrationen von Periost und Gelenken auftreten (4, 7, 25, 26, e7).

Indirekte Verletzungen durch Faustschlag gegen die Zähne führen typischerweise zu Mitverletzung der Gelenkkapsel der Langfingergrundgelenke und -grundphalangen (16, 18). Klassifikationssysteme zur Schweregradbeurteilung von Bissverletzungen im Schrifttum (28, 29) orientieren sich an der Beteiligung tiefer liegender Gewebsstrukturen sowie Gefäß- und Nervenverletzungen (Kasten 1, Tabelle 1).

Schweregrade von Bissverletzungen
Kasten 1
Schweregrade von Bissverletzungen
Stadieneinteilung von offenen Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich nach Lackmann
Tabelle 1
Stadieneinteilung von offenen Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich nach Lackmann

In 70–80 % der Fälle befinden sich die Bisswunden an Händen, Armen und Beinen, in 10–30 % im Bereich von Kopf, Hals und Nacken (vor allem bei Kindern im Alter von < 10 Jahren). Bei Kindern < 5 Jahren dominieren bis zu 90 % Verletzungen im Gesicht und Halsbereich (10, 15, 23, 27).

Infektionen durch Bissverletzungen

Kasten 2 demonstriert die in der Literatur angegebenen Infektionsraten. Im Allgemeinen kommt es bei 10–20 % der Bissverletzungen zu Infektionen, bei Katzen in 30–50 %, bei Hunden in 5–25 % (3033) und nach Menschenbissen in 20–25 % der Fälle (4, 14, 19, 30). Das Infektionsrisiko wird zum einen von Art und Lokalisation der Wunde, zum anderen vom individuellen Patientenprofil und dem Verursacher geprägt (Kasten 3). Bisswunden mit erhöhtem Infektionsrisiko sind tiefe Wunden (Katzen), verschmutzte Wunden, Wunden mit starker Gewebszerstörung, Ödem, schlechter Durchblutung sowie Wunden an Händen, Füßen, im Gesicht, an den Genitalien und im Bereich von Knochen, Gelenken und Sehnen ( 3, 4, 69).

Infektionsraten
Kasten 2
Infektionsraten
Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko
Kasten 3
Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko

Eine erhöhte Infektionsdisposition besteht bei Neugeborenen und Säuglingen, aber vor allem bei gestörter Immunabwehr: AIDS, Hepatopathien (Alkoholabusus), Asplenie, Malignomen und Neutropenie, Diabetes mellitus, Therapie mit Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva (26, 3133). Aber auch bei Menschen ohne Dispositionsfaktoren kann es zu schweren, unter Umständen letal endenden Infektionen kommen (34, e8e10).

Bakterielle Erreger infizierter Bisswunden

In 30–60 % der Fälle handelt es sich um aerob-anaerobe Mischinfektionen (30, 33, 35) durch Vertreter der oralen Bakterienflora der beißenden Tiere, seltener um Vertreter der Hautflora des Gebissenen oder um Umweltbakterien (25, 30, 32). Bei Katzen- und Hundebissen lassen sich pro Wunde im Durchschnitt 2–5 bakterielle Spezies nachweisen (32, 35, 36). Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Anzahl nachgewiesener Erregerspezies und der Wunde (im Median 7,5 bei Abszessen, 5 bei purulenter Wundsekretion, 2 bei nichtpurulenten Wunden) (36). Zusammen mit Staphylococcus ssp. (einschließlich MRSA) und Streptococcus ssp. (einschließlich Streptococcus pyogenes) sind die am häufigsten isolierten pathogenen Erreger in vielen Studien Pasteurella spp. (P. multocida, P. canis, P. dogmatis), Capnocytophaga (C.) canimorsus und verschiedene Anaerobier (Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp.) sowie andere Species (e11, e12) (Tabelle 2).

Infektionserreger bei Bissverletzungen
Tabelle 2
Infektionserreger bei Bissverletzungen

Aus menschlichen Bisswunden können in 50 % der Fälle Streptokokken, in 40 % Staphylococcus (S.) aureus sowie in 30 % der Fälle Eikenella (E.) corrodens isoliert werden. Man geht einheitlich davon aus, dass E. corrodens, ein gramnegatives mikroaerophiles Stäbchenbakterium, der am häufigsten zur Infektion führende Keim ist (30, 32). Bei durch Menschen verursachten Bisswunden muss immer an die Möglichkeit der Übertragung von HBV, HCV und HIV sowie an die entsprechende postexpositionelle Prophylaxe gedacht werden (16). Durch Nagetiere verursachte Bisse rufen selten eine Infektion hervor. Meistens ist dann P. multocida verantwortlich. Andere seltene Krankheitsbilder infolge von Nagetierbissen sind Tollwut (Rabies), Tularämie (Francisella tularensis) und Rattenbissfieber (Streptobacillus moniliformis oder Spirillum minus) (e13, e14). Neben Erregern von Wundinfektionen können durch Bissverletzungen auch Erreger systemischer bakterieller Infektionen übertragen werden. Dabei sind auch kontaminierter Urin oder Stuhl sowie Haut- und Schleimhautkontakte mit kontaminiertem Wasser zu beachten (e15) (Tabelle 3).

Erreger systemischer Infektionen
Tabelle 3
Erreger systemischer Infektionen

Klinische Symptome und Befunde bei Infektionen

Auf eine Infektion hinweisende Symptome treten bei einer P. multocida-Infektion schon nach 12–24 Stunden, bei Infektionen durch andere Erreger etwas später, bei C. canimorsus-Infektion eventuell erst nach 5–8 Tagen auf (32, 33).

Lokal weisen Rötung, Schwellung, eitrige Sekretion und Schmerzen, allgemein Unwohlsein und Fieber auf eine Infektion hin. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Weichgewebe-Infektion (vor allem an den Händen, bei kleineren Kindern oft im Bereich von Kopf und Nacken), also um eine Cellulitis, eventuell Phlegmone mit Abszedierung und Lymphknotenschwellung. An den Händen ist eine Tenosynovitis oder ein Gelenkempyem häufiger zu beobachten (4, 7, 18, 19, 2426).

Selten entwickelt sich aus der Lokalinfektion eine Sepsis. In Einzelfällen wurde über Osteomyelitis, Arthritis, Meningitis, Endokarditis, Endophthalmitis und Organabszesse (Hirn, Leber, Lunge) berichtet (4, 31, 33, e12, e16). Vor allem eine Capnocytophaga-canimorsus-Infektion kann, insbesondere bei disponierten Patienten, als akute Sepsis verlaufen (mit disseminierter intravasaler Koagulopathie, Gangrän, Nierenversagen) und letal enden (e8, e9, e16).

Diagnostik

Der diagnostische Algorithmus (Kasten 4) umfasst die gezielte Erhebung der Anamnese, einschließlich des Impfstatus, die Einschätzung von Risikofaktoren, die Erfassung des Allgemeinzustandes und die Wundinspektion mit Einschätzung von Muskel-, Gelenk-, Gefäß- und Nervenbeteiligung sowie die Suche nach Entzündungszeichen. Bei Fraktur- oder Fremdkörperverdacht sind bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT oder MRT indiziert, bei Flüssigkeitsansammlungen in den Weichgewebsstrukturen oder Abszessverdacht eine Sonographie.

Praktischer Handlungspfad bei Erstkonsultation
Kasten 4
Praktischer Handlungspfad bei Erstkonsultation

Die Labordiagnostik bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion umfasst beim Patienten Untersuchungen aus Blut (Blutbild, CRP/PCT, Serologie, Gerinnungswerte, Blutkulturen), Liquor, Punktaten, Abstrichen und Stuhl (Mikroskopie, Kultur, PCR). Daneben ist die Untersuchung des Tieres (Abstriche, Stuhl) zu veranlassen.

Von entscheidender Bedeutung ist eine Vorabinformation an das Labor, weil eventuelle spezielle Methoden (Nährboden, Anaerobiertechnik), schnelle Transportzeiten sowie längere Bebrütungszeiten (7–10 d) indiziert und Mischkulturen sowie ungewöhnliche Erreger zu erwarten sind (34, 38). Besondere Beachtung müssen Transportmedien für Anaerobier finden.

Therapie

Trotz allgemeiner Akzeptanz einer Unterteilung in Risikogruppen nach Ursache und Art der Verletzung, Lokalisation und Patientenprofil, gibt es keine evidenzbasierten Leitlinien. Die Qualität der Erstversorgung ist aber für die funktionellen und ästhetischen Spätergebnisse von entscheidender Bedeutung.

Tatsache ist, dass kleinere Verletzungen von Patienten und Ärzten unterschätzt werden, da gerade die punktförmigen Läsionen der Haut das Ausmaß der Verletzungstiefe kaschieren. Die Nekrosektomie, mechanische Reduktion der Keimzahl und Optimierung der Mikrozirkulation im Wundbereich bilden die Grundlage der chirurgischen Therapie. Generell ist bei Kindern sowie bei Erwachsenen in Abhängigkeit vom Befund und der voraussichtlichen Operationsdauer eine Versorgung in Analgosedierung/Allgemeinnarkose zu empfehlen. Entsprechend der Lokalisation und Ausdehnung einer Bissverletzung sollte eine interdisziplinäre, fachübergreifende Zusammenarbeit angestrebt werden.

Die chirurgische Therapie inkludiert allgemeine Maßnahmen der Lokalbehandlung und die Infektionsprophylaxe. Für das Kindesalter wurde die S1-Leitlinie der AWMF 2014 aktualisiert (006/129) (Kasten 5).

Allgemeine Maßnahmen der Lokalbehandlung und die Infektionsprophylaxe
Kasten 5
Allgemeine Maßnahmen der Lokalbehandlung und die Infektionsprophylaxe

Wundspülung

Verwendet werden Infusionskatheter oder Knopfkanülen, die in die Tiefe des Bisskanals eingeführt werden, um Fremdkörper und inokuliertes Material aus der Wunde zu spülen. Eine Spülung unter Druck kann nur noch zurückhaltend empfohlen werden, weil eine unkontrollierte Ausbreitung der Bakterien in tiefere Gewebsschichten möglich ist oder, wie bei Spülungen mit Octenisept beobachtet wurde, aseptische Nekrosen resultieren können (e17, e18).

In der Regel wird physiologische Kochsalzlösung verwendet. Einige Autoren empfehlen antiseptische Lösungen (19, e19, e20).

Debridement

Die Nekrosektomie mit Entfernung von zerrissenem, zerquetschtem und devitalisiertem Gewebe ist der Irrigationsbehandlung überlegen, jedoch durch anatomische Gegebenheiten limitiert.

An den Extremitäten ist durch die effektiven Methoden zur Sanierung entstehender Gewebedefekte ein ausgedehnteres chirurgisches Debridement möglich als im Gesichts- und Kopfbereich (19, 23). Liegt eine Gelenkbeteiligung vor, sind bei noch blanden Knorpelverhältnissen die Spülung mit Antiseptika sowie eine Drainage sinnvoll. Bei Zahnschlag- („Fight-bite-clenched-fist-“) Verletzungen werden ein ausgiebiges Debridement des betroffenen Gelenks mit Synovektomie und Spülung, die Einlage von Drainagematerial und tägliche Handbäder empfohlen. Die postoperative Ruhigstellung und frühfunktionelle Physiotherapie sind obligat (18, 19, 23). Ein infiziertes Gelenk erfordert eine geplante Revision nach circa 48 Stunden, um eine gefürchtete Gelenkdestruktionen und Versteifung zu vermeiden. Generell sollte immer bei ausgedehnten Nekrosen eine geplante Revision („second-look“-Operation) nach 1–2 Tagen erfolgen (18).

Wundverschluss

Einigkeit besteht beim primären Wundverschluss von Verletzungen im Gesicht (37). Hier werden heute auch primäre Replantationen und operativ plastische Rekonstruktionen mit Ohrknorpeltransplantaten erfolgreich durchgeführt (6, 27, e17, e21e24). An den Extremitäten sind die Empfehlungen nach wie vor uneinheitlich (27, e19, e20). Allgemein akzeptiert ist die Verschiebung der 6–8 Stundengrenze nach Verletzung für eine Primärnaht auf > 12 Stunden. In den letzten Jahren konnten verschiedene Studien zeigen, dass Wundinfektionen bei primär genähten Bisswunden nicht häufiger auftreten als bei einer Sekundärheilung (e22, e24). Selbst mehrere Tage alte Hundebissverletzungen im Gesicht können primär genäht werden (e17). Nicht primär verschlossen werden sollten Punktionswunden mit tiefer Inokulation von Keimen (typische Katzenbissverletzungen), Bisswunden im Bereich der Hände (18) sowie durch Menschen verursachte Bisswunden (ausgenommen im Gesicht).

Antibiotikaprophylaxe

Die Empfehlung einer generellen Antibiotikaprophylaxe ist nicht gegeben. Die umfassenden Metaanalysen von Medeiros et al. aus der Cochrane Database (38) konnten keine Evidenz für eine Reduktion des Infektionsrisikos durch prophylaktische Antibiotikagaben nachweisen, ausgenommen für Bissverletzungen an den Händen (39).

Trotz schlechter Datenlage empfehlen die meisten Experten eine Gabe von Antibiotika im Sinne der Frühtherapie für 3–5 Tage bei frischen tiefen Verletzungen sowie bei Verletzungen in bestimmten kritischen Körperregionen (Hände, Füße, gelenknahe Regionen, Gesicht, Genitalien), bei Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko und bei Patienten mit Implantaten, zum Beispiel einer Herzklappe (2527, 30, 31). Dagegen kann bei Patienten, die erst 24 Stunden nach der Bissverletzung zur Vorstellung kommen und keine klinischen Infektionszeichen aufweisen, auf die Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden (31).

Kalkulierte Antibiotikatherapie

Eine kalkulierte Antibiotika-Therapie erfolgt bei manifester Infektion (33).

In Betracht kommen:

  • Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor (oral, intravenös)
  • Piperacillin-Tazobactam (intravenös)
  • Carbapenem (intravenös)
  • Cefotaxim + Metronidazol
  • eventuell Cipro-/Moxifloxacin + Clindamycin (bei Penicillin-Allergie).
  • keine Monotherapie mit Flucloxacillin, Cephalosporin (1. Generation), Erythromycin, Clindamycin

Da nicht wirksam gegenüber P. multocida sollten Clindamycin, Makrolide, Isoxazylpenicilline, Cephalosporine der Gruppe 1 und Aminoglykoside bei der kalkulierten Therapie dieser Infektionen nicht eingesetzt werden. Auch C. canimorsus-Stämme sind resistent gegenüber Aminoglykosiden. Möglicherweise spielt zukünftig hier Moxifloxacin eine Rolle in der Therapie (e25).

Die Dauer der Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung, der Infektionsausbreitung, dem Erreger und dem Ansprechen auf die Antibiotikatherapie. Dabei ist neben der Klinik der CRP-Verlauf geeignet, um die Effektivität der Therapie zu beurteilen (33).

Vorschläge zur Therapiedauer

  • Cellulitis oder Abszess 1–2 Wochen
  • Tenosynovitis 2–3 Wochen
  • Osteomyelitis, Arthritis 3–4 Wochen

Impfstatus und Immunisierung

Tetanus – Zur Behandlung von Bissverletzungen gehört die anamnestische Klärung des aktuellen Immunisierungsgrades gegen Tetanus durch Einsehen des Impfpasses. Der aktive Impfschutz, gemäß den nationalen Empfehlungen der ständigen Impfkommission (STIKO), ist die zuverlässigste Prophylaxe. Bestehen Zweifel an einem ausreichenden Impfstatus, ist die vollständige Immunisierung zu fordern (40). Bei Bissverletzungen, die sich im Ausland ereignet haben, kann es sinnvoll sein, weitere Impfungen vorzunehmen.

Tollwut – Trotz der sehr niedrigen Inzidenz von menschlichen Tollwutinfektionen in Europa und Deutschland stellt der Hund im Gegensatz zu Wildtieren die potenziell größere Infektionsquelle dar. Kleine Nagetiere wie Mäuse oder Ratten spielen als Überträger keine Rolle. Ausführliche Informationen zur Tollwutepidemiologie in Deutschland finden sich im Epidemiologischen Bulletin des Robert Koch-Instituts (e26).

Tollwutrelevante Expositionen bestehen bei jeglichen Kratz- oder Bissverletzungen sowie Kontamination von Schleimhäuten mit dem Speichel potenziell infizierter Tiere. Die Entscheidung, ob eine Tollwutexposition vorliegt und eine postexpositionelle Prophylaxe zu beginnen ist, hängt im Wesentlichen ab von der Art des Kontaktes zu einem potenziell infizierten Tier, der Tierspezies sowie der geografischen Tollwutsituation. Ein Tier gilt als nicht ansteckungsverdächtig, wenn es sich nur in einem tollwutfreien Bezirk aufgehalten hat und keine Kontakte zu Tieren aus endemischen Gebieten (beispielsweise illegal nach Europa importierte Hunde) hatte. Im Zweifel ist stets der Amtstierarzt hinzuzuziehen. Soweit noch unbekannt, sollte immer versucht werden, den Impfstatus des verursachenden Hundes in Erfahrung zu bringen. Bei unbekanntem Impfstatus sollte der betreffende Hund einer 10-tägigen veterinärmedizinischen Beobachtung unterzogen und ansonsten streng nach den Regeln zur Tollwutprophylaxe vorgegangen werden (e27, e28, 40). Risikoevaluation und das mögliche Vorgehen sind den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) und der ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut zu entnehmen (Tabelle 4), (e28e30).

Empfehlungen zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe
Tabelle 4
Empfehlungen zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe

Zu den postexpositionellen Maßnahmen gehört die Wundreinigung. Dabei sollte die Bissstelle oder verletzte Haut für mehrere Minuten mit Wasser und Seifenlösung ausgewaschen und mit 70%igem Alkohol oder Jodlösung desinfiziert und primär offen behandelt werden. In diesem Zusammenhang kann bei stichförmigen Verletzungen, in Abhängigkeit von der Lokalisation der Wunde, eine behutsame Exzision der Wundränder sinnvoll sein.

Tabelle 4 zeigt die Fachinformationen zur Immunisierung entsprechend dem Expositionsgrad.

Detaillierte Angaben über das Vorkommen von Tollwut bei Mensch und Tier im Ausland finden sich in www.who-rabies-bulletin.org und Empfehlungen zu Tollwutschutzimpfungen bei Fernreisenden sind unter www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm spezifiziert.

Meldepflicht

Nach § 6 IfSG besteht eine namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Tollwut, für die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers.

Prävention von Tierbissverletzungen

Bissverletzungen sind vermeidbar. Die Prävention ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und muss Regeln zum Halten und Führen von Tieren einerseits, die Ausweitung sozialer Kompetenz in allen Bereichen andererseits sowie Aufklärung und Erziehung von Kindern im Umgang mit Tieren beinhalten (e31, e32). Noch gibt es keine Evidenz dafür, dass Schulungsprogramme die Verletzungsrate senken konnten (e31). Als erfolgreiches Projekt in Deutschland wird beispielsweise der von Tierärzten durchgeführte Kurs „Hundeführerschein-Grundwissen-Gefahrenvermeidung im Umgang mit Hunden“ bewertet (e33). Kasten 6 enthält eine Handlungsempfehlung für Eltern, Kinder und Tierhalter zur Prävention von Hundebissverletzungen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 9. 2. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karin Rothe
Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
karin.rothe@charite.de

Zitierweise
Rothe K, Tsokos M, Handrick W: Animal and human bite wounds.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0433

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2515 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Schweregrade von Bissverletzungen
Kasten 1
Schweregrade von Bissverletzungen
Infektionsraten
Kasten 2
Infektionsraten
Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko
Kasten 3
Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko
Praktischer Handlungspfad bei Erstkonsultation
Kasten 4
Praktischer Handlungspfad bei Erstkonsultation
Allgemeine Maßnahmen der Lokalbehandlung und die Infektionsprophylaxe
Kasten 5
Allgemeine Maßnahmen der Lokalbehandlung und die Infektionsprophylaxe
Stadieneinteilung von offenen Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich nach Lackmann
Tabelle 1
Stadieneinteilung von offenen Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich nach Lackmann
Infektionserreger bei Bissverletzungen
Tabelle 2
Infektionserreger bei Bissverletzungen
Erreger systemischer Infektionen
Tabelle 3
Erreger systemischer Infektionen
Empfehlungen zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe
Tabelle 4
Empfehlungen zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe
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29.Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission(STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: August 2014. Epid Bull 2014; 24: 328.
30.Kümmerle T, Fätkenheuer G, Hallek M: Tollwut-Impfung: Wann und wie? Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 789–92.
31.Duperrex O, Blackhall K, Burri M, Jeannot E: Education of children and adolescents for the prevention of dog bite injuries. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD004726.
32.Gilchrist J, Sacks JJ, White D, Kresnow MJ: Dog bites-still a problem? Injury Prevention 2008; 14: 296–301.
33.May B: Untersuchungen zum Nutzen der von Tierärzten durchgeführten Kurse „Hundeführerschein-Grundwissen-Gefahrenvermeidung im Umgang mit Hunden“. München: Vet Med Diss 2006.
  • Desaströse Verläufe
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(7): 116; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0116a
    Heitmann, Burkhard
  • Hilflose Wunschvorstellung
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(7): 116; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0116b
    Rieck, Bernd
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(7): 116-7; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0116c
    Rothe, Karin

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Montag, 27. Juli 2015, 17:11

@ popp - Niveau?

Sehr geehrter Herr Kollege "popp",
ich habe mich sehr bemüht, das intellektuelle Niveau Ihrer beiden letzten Kommentare zu ergründen. Ich habe selbst unter meinem Bett nachgeschaut und keines finden können:

1. DaF. Empfehle eine Extraportion deutsch | popp | 26.07.15 21:50 | DÄ 25/2015
- zu "Tier- und Menschenbissverletzungen - Animal and human bite wounds" im
Dtsch Arztebl Int 2015; 112(25): 433-43; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0433 von Rothe, Karin; Tsokos, Michael; Handrick, Werner
und
2. Frühes Alter | popp | 26.07.15 19:12 | DÄ 21/2015
- zu "Psychische Störungen in der frühen Kindheit - Mental disorders in early childhood" im Dtsch Arztebl Int 2015; 112(21-22): 375-86; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0375 von Klitzing, Kai von; Döhnert, Mirko; Kroll, Michael; Grube, Matthias.

Bei ihrer geforderten "Extraportion deutsch" (1.) schreibt man Deutsch groß und n i c h t klein. Selbst Ihr Satz, Herr Kollege popp: "Es macht sich leider langsam bemerkbar, dass korrekte Deutschkenntnisse nicht mehr Voraussetzung zu einer universitären Karriere sind" (2.), weist eine falsche Wahl der Präposition auf: Semantisch korrekt muss es nämlich 'Voraussetzung f ü r eine universitäre Karriere' lauten, und nicht "zu".

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Paris/F)
popp
am Sonntag, 26. Juli 2015, 21:50

DaF. Empfehle eine Extraportion deutsch

Beißstatistik, Genderspezifisch dominiert, der eigene oder ein bekannter Hund verantwortlich (Klar, er wird sicher später strafrechtlich zur Verantwortung gezogen^^),
kann es zu extensiven Verletzungen kommen (jaja, vgl. https://de.wiktionary.org/wiki/extensiv), "großen Hunden möglich, den gesamten Kopf in die Schnauze zu nehmen" - nein, das ist der "Fang", punktionsförmige Verletzungen , bakterielle Spezies, Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Anzahl nachgewiesener Erregerspezies und der Wunde, Erreger infizierter Bisswunden,

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