ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2015Diagnostik und Therapie des systemischen Lupus erythematodes

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie des systemischen Lupus erythematodes

The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(25): 423-32; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0423

Kuhn, Annegret; Bonsmann, Gisela; Anders, Hans-Joachim; Herzer, Peter; Tenbrock, Klaus; Schneider, Matthias

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Hintergrund: Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung mit einer Prävalenz von 36,7/100 000 in Deutschland und einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 4 : 1. Der klinische Verlauf ist variabel mit einem breiten Spektrum von Organmanifestationen, wobei eine Lupusnephritis bei etwa 50 % der Patienten auftritt.

Methode: Dieser Artikel basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed, Cochrane Library, unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien und Empfehlung von Experten.

Ergebnisse: Die Einordnung klinischer Symptome und Laborparameter sowie optionaler histopathologischer Befunde sind die Basis für eine frühe Diagnose des SLE. Die Behandlung mit Antimalariamitteln ist bei jedem Patienten bereits bei der Diagnosestellung indiziert. Insbesondere begünstigt Hydroxychloroquin die Remission, senkt die Schubfrequenz und vermindert den Schaden im Verlauf der Erkrankung, auch bei der Lupusnephritis. Hochdosierte Glukokortikoide sollten nur bei akuter Indikation verabreicht werden, Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil können entsprechend der EULAR-Empfehlungen zur Steroideinsparung eingesetzt werden. Belimumab wurde kürzlich als Zusatztherapie bei Autoantikörper-positivem SLE zugelassen, bei dem trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität besteht. Ein Fortschritt bei der Lupusnephritis ist die kurze Induktionspulstherapie mit niedrig dosiertem, intravenös appliziertem Cyclophosphamid oder eine kontinuierliche Therapie mit Mycophenolat-Mofetil.

Schlussfolgerung: Die Langzeitprognose des SLE hat sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund früherer Diagnosestellung und optimierter Therapie entscheidend verbessert. Weitere Forschung und randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um zielgerichtetere Therapien zu entwickeln.

LNSLNS

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine heterogene Autoimmunerkrankung, die eine Vielzahl von Organen befallen und einen variablen Krankheitsverlauf aufweisen kann. Die Diagnose basiert auf charakteristischen klinischen Symptomen an Haut, Gelenken, Nieren und Zentralnervensystem und auf serologischen Parametern wie antinukleären Antikörpern (ANA), insbesondere gegen dsDNA (e1). Die klinischen Symptome treten nicht immer gleichzeitig auf und können sich auch erst im Verlauf entwickeln. In den frühen Phasen des SLE werden häufig vielfältige Differenzialdiagnosen von Ärzten verschiedener Fachdisziplinen erwogen beziehungsweise nur ein Teilaspekt der Erkrankung erfasst, ohne die komplexe Symptomatik im Zusammenhang einzuordnen (1, e2). Fieber, Müdigkeit und Arthralgien sind die häufigsten unspezifischen Erstsymptome; kommt es zusätzlich zu Gelenkschwellungen oder einem Schmetterlingserythem, sollte spätestens – insbesondere bei Patientinnen im gebärfähigen Alter – ein SLE in Betracht gezogen werden (2). Ziel des Artikels ist, einen aktuellen Überblick über Diagnostik und Therapie des SLE zu vermitteln, der auf einer selektiven Literaturrecherche bei PubMed, Cochrane Library, aktuellen Leitlinien und der Empfehlung von Experten mit langjähriger Erfahrung in der Behandlung des SLE basiert.

Epidemiologie und Prognose

Die Prävalenz des SLE betrug im Jahr 2002 in Deutschland 36,7/100 000 mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 4 :1 (3); im Kindesalter ist die Prävalenz des SLE wahrscheinlich eine Zehnerpotenz geringer (e3). Die Erkrankung beginnt häufig in der Pubertät, bei Manifestation unter 5 Jahren muss an seltene monogene Formen gedacht werden. In den vergangenen Jahren zeigte sich eine signifikant verbesserte Überlebensrate des SLE (1955 vs. 2003: Fünfjahresüberlebensrate 5 % vs. 95 %; Zehnjahresüberlebensrate 0 % vs. 92 %), die insbesondere auf eine frühere Diagnosestellung sowie ein verbessertes Management zurückgeführt wird (4, 5, e4). In den ersten Jahren der Erkrankung tragen vor allem bakterielle Infektionen als Folge einer hohen Glukokortikoiddosis und Krankheitsaktivität zur Mortalität bei (e5, e6), während nach über 5-jähriger Krankheitsdauer kardiovaskuläre Komplikationen überwiegen (e7, e8).

Klassifikationskriterien

Die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1982 (überarbeitet 1997) sollen zur Klassifikation des SLE beitragen (6, 7, e9). Vier der 11 Kriterien sind zur Klassifikation erforderlich. Die Haut ist mit vier Kriterien überrepräsentiert, so dass eine Erkrankung fälschlich ohne Nachweis von Autoantikörpern als SLE klassifiziert werden kann (8, e2). Im Jahr 2012 wurden daher von der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)-Gruppe neue Klassifikationskriterien erarbeitet (Kasten 1) (9). Derzeit werden beide Klassifikationskriterien (ACR und SLICC) häufig parallel angewandt.

Klassifikationskriterien des SLE
Klassifikationskriterien des SLE
Kasten 1
Klassifikationskriterien des SLE

Diagnostik

Klinik

Im Verlauf der Erkrankung weisen etwa 75 % der Patienten mit SLE Hautveränderungen auf, die in einem Viertel der Fälle sogar Erstsymptom sind (e10). Aufgrund klinischer und histologischer Kriterien werden diese in Lupus erythematodes (LE)-spezifische (eTabelle 1) und LE-unspezifische Manifestationen eingeteilt (e11, e12). Unter den spezifischen Manifestationen ist der akut kutane Lupus erythematodes (ACLE) am häufigsten, der als „Schmetterlingserythem“ oder als generalisiertes makulopapulöses Exanthem auftreten kann. Einen chronischen Verlauf zeigt der diskoide Lupus erythematodes (DLE), typisch sind entzündliche erythematöse Plaques mit follikulären Hyperkeratosen und Vernarbung (Abbildung 1a), die in behaarten Bereichen zur irreversiblen Alopezie führt (Abbildung 1b). Etwa 5 % der Patienten mit DLE und zunächst ohne systemische Organbeteiligung entwickeln im Verlauf einen SLE. Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) ist charakterisiert durch symmetrische, anuläre, polyzyklische und/oder papulosquamöse/psoriasiforme Hautveränderungen in lichtbetonter Verteilung an Rücken, Brust und Armstreckseiten ohne Narbenbildung (Abbildung 1c). Zu den LE-unspezifischen Manifestationen zählen unter anderem vaskuläre Hautveränderungen (zum Beispiel periunguale Teleangiektasien, Livedo racemosa, Raynaud-Syndrom).

Diskoider Lupus erythematodes
Diskoider Lupus erythematodes
Abbildung 1
Diskoider Lupus erythematodes
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Tabelle 1
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen
eTabelle
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen

Bei etwa 90 % der Patienten mit SLE ist das Muskel- und Skelettsystem betroffen. Neben Myalgien und Arthralgien kommt es zu Arthritiden mit Befall kleiner und großer Gelenke (2). Sonographisch und mit Hilfe der Magnetresonanztomographie lassen sich Tendovaginitiden und Synovitiden nachweisen. Bei chronisch rezidivierenden Arthritiden – insbesondere der Fingergelenke – kann es zu Gelenkdeformierungen kommen, ohne dass sich radiologisch Gelenkerosionen zeigen. Für eine solch deformierende, aber nicht destruierende Gelenkerkrankung steht die Bezeichnung Jaccoud-Arthropathie (Abbildung 1d). Etwa 50 % der Patienten mit SLE haben eine Nierenbeteiligung (10). Bei der Lupusnephritis handelt es sich um eine Glomerulonephritis, typisch sind eine Proteinurie und Erythrozyturie (insbesondere dysmorphe Erythrozyten) sowie Erythrozytenzylinder im Urinsediment (Abbildung 2a). Die Proteinurie sollte im 24-h-Urin quantifiziert werden; bei einer Proteinurie von > 0,5 g/Tag wird in der Regel die Indikation für eine Nierenbiopsie gestellt. Die im Jahr 2003 revidierte histologische Klassifikation der Lupusnephritis unterscheidet sechs Formen (Klasse I–VI), die einer entsprechend differenzierten Therapie bedürfen (7, 11). Zu den häufigsten kardiovaskulären Manifestationen gehören die Libman-Sacks-Endokarditis sowie eine Perikarditis beziehungsweise Myokarditis und eine Koronararteriitis. Die frühzeitige Arteriosklerose zählt mit ihren Komplikationen zu den Haupttodesursachen des SLE (4). Häufigste pulmonale Beteiligung ist die trockene oder feuchte Pleuritis (40–60 %), selten sind eine Lupuspneumonitis oder Lungenfibrose (2). Manifestationen des Zentralnervensystems treten bei circa 15–50 % der Patienten mit SLE auf und sind wegen ihrer Unspezifität (zum Beispiel Kopfschmerzen) und hohen Variabilität schwer zu differenzieren (2, 12). Neben neuropsychiatrischen Manifestationen wie kognitiven Einschränkungen, Psychosen und Depressionen können hirnorganische Syndrome, epileptische Anfälle und eine transverse Myelitis sowie vaskuläre Ereignisse (zum Beispiel Vaskulitiden, arteriell/venöse Thrombosen bei Antiphospholipidantikörpern) und periphere Neuropathien auftreten (12, e13).

„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis
„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis
Abbildung 2
„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis

Labordiagnostik

Bei klinischem Verdacht unterstützen Laborparameter die Diagnose eines SLE, hierfür wird zunächst ein „Screeninglabor“ empfohlen (2, 8, 10, 13) (Kasten 2). Eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit ist charakteristisch für einen aktiven SLE, wobei das C-reaktive Protein in der Regel normwertig oder nur leicht erhöht ist. Das Blutbild beziehungsweise Differenzialblutbild kann neben Zytopenien wie einer Thrombozyto- und/oder Leuko- und Lymphopenie weitere hämatologische Veränderungen wie eine autoimmunhämolytische Anämie aufweisen (e13). Als Nierenparameter sollten Serumkreatinin, Urinstatus und -sediment untersucht sowie antinukleäre Antikörper (ANA) mit Hilfe des indirekten Immunfluoreszenztests (HEp-2 Zellen) bestimmt werden (Abbildung 2b).

Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Kasten 2
Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes

Bei positiven ANA und homogenem Fluoreszenzmuster ist die Bestimmung von anti-dsDNA Antikörpern sinnvoll. ELISA-Befunde (hohe Sensitivität, geringe Spezifität) sollten mittels Radioimmunassay (RIA, sogenannter Farr Assay, hohe Spezifität, zum Monitoring geeignet) bestätigt werden (14, e14). Da dieser Test wegen des radioaktiven Materials nicht in allen Laboratorien erhältlich ist, kann alternativ der Immunfluoreszenztest mit Crithidia luciliae (hohe Spezifität, geringere Sensitivität) durchgeführt werden. Neben den anti-dsDNA Antikörpern (Prävalenz 70–98 %) sind anti-Sm-Antikörper (Prävalenz 14–40 %) spezifische Markerantikörper des SLE (14, 15, e10). Als Hinweis auf einen Komplementverbrauch beziehungsweise eine Komplementdefizienz sollten C3 und C4 bestimmt werden.

Der Krankheitsverlauf des SLE ist durch Schübe und Remissionen gekennzeichnet, wobei die Höhe des ANA-Titers nicht mit der Krankheitsaktivität korreliert. Im Gegensatz dazu steigen anti-dsDNA Antikörper häufig schon mehrere Monate vor einem Schub an, parallel zu einem Abfall von Komplementfaktoren (16, 17). Als Konsequenz sollte die Krankheitsaktivität – insbesondere hinsichtlich einer renalen Beteiligung – engmaschig überwacht werden.

Weitere Diagnostik

Die weitere Diagnostik des SLE erfolgt symptomorientiert unter Einbindung von Spezialisten der entsprechenden Fachdisziplin. Bei kutanen Manifestationen sollte zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen ein dermatologisches Konsil mit Biopsie aus Haut- und/oder Mundschleimhautveränderungen (Histologie/Immunfluoreszenz) durchgeführt werden (e15). Weitere Untersuchungen siehe Kasten 3.

Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung
Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung
Kasten 3
Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung

Erfassung von Aktivität und Schaden

Zur Erfassung der Aktivität des SLE wurden Scores (SLEDAI, SLAM, BILAG, ECLAM) entwickelt, die im Wesentlichen klinische Befunde und Laborparameter beinhalten (18). Diese Scores erlauben eine standardisierte Erfassung der Krankheitsaktivität, die die Basis für jede Therapieentscheidung ist. Deshalb empfiehlt die „European League Against Rheumatism“ (EULAR), bei jeder Vorstellung die Krankheitsaktivität mit einem standardisierten Score zu erfassen. Die Abgrenzung von Aktivität und Schaden ist wichtig, da der Schaden nicht durch eine immunsuppressive Therapie zu behandeln ist. Der Schaden sollte jährlich mit dem SLICC/ACR Damage Index für SLE (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology) erfasst werden (19). Um Aktivität und Schaden von mukokutanen Manifestationen zu erfassen, wurde der CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) beziehungsweise der RCLASI (Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) entwickelt und validiert (20, e16).

Therapie

Die Behandlung des SLE basiert auf wenigen randomisierten kontrollierten Studien, auch sind die Einschlusskriterien bei heterogener Ausprägung der Erkrankung und niedrigen Patientenzahlen nicht einheitlich. Dennoch gibt es mittlerweile international konsentierte Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit SLE (Tabelle 1 und 2) (10, 12, 21).

Antimalariamittel

Bei jedem SLE-Patienten ist die Behandlung mit Antimalariamitteln indiziert, es sei denn, es bestehen Kontraindikationen (2123). Die Wirkung der Antimalariamittel beruht unter anderem auf der Hemmung der Aktivierung von intrazellulären „toll-like“-Rezeptoren (e17). Hydroxychloroquin und Chloroquin sind für die Therapie des SLE zugelassen. Neben der guten Effektivität bei Arthritiden und LE-spezifischen Hautveränderungen (8) fördern Antimalariamittel die Remissionserhaltung, senken die Schubfrequenz und vermindern den Schaden im Verlauf der Erkrankung (23, e18). Bei der Lupusnephritis haben Hydroxychloroquin oder Chloroquin, verabreicht vor Diagnosestellung der Nierenbeteiligung (24), sowie Hydroxychloroquin als additive Therapie einen in Kohortenstudien nachgewiesenen positiven Einfluss (10, 25, e19). Zusätzlich wurden positive Wirkungen der Antimalariamittel auf den Lipid- und Glukosestoffwechsel neben einer Reduktion von Thromboembolien mit günstiger Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos bei SLE beschrieben sowie antineoplastische Effekte diskutiert (2223). Nach der Erfahrung von Experten sollte in der Schwangerschaft eine Therapie mit Hydroxychloroquin fortgeführt werden, weil Patienten mit SLE hierunter eine niedrigere Krankheitsaktivität und weniger Schübe aufweisen sowie zum Zeitpunkt der Geburt eine geringere Glukokortikoiddosis benötigen (26, e20). Auch in der Stillzeit kann Hydroxychloroquin weiter eingesetzt werden (26, e21).

Die Dosis von Hydroxychloroquin und Chloroquin richtet sich nach der maximalen Tagesdosis, die nach dem Idealkörpergewicht berechnet wird (Tabelle 1). Das aktuelle Gewicht wird zur Berechnung der maximalen Tagesdosis herangezogen, falls es niedriger als das Idealkörpergewicht ist (27). Die gefürchtete irreversible Retinopathie (Schießscheiben-Makulopathie) war vor allem in den früheren Jahren mit einer zu hohen Tagesdosis assoziiert (28, e22). Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min) sollte die Tagesdosis der Antimalariamittel entsprechend adaptiert und bei Dialysepatienten auf 15 % der Normaldosis reduziert werden (10, 22).

Hydroxychloroquin wird bei SLE bevorzugt eingesetzt, bei Unverträglichkeit oder Wirkungslosigkeit kann auf Chloroquin umgestellt werden (8). Die optimale Wirksamkeit der Antimalariamittel wird oft erst nach 3–6 Monaten erreicht, wobei LE-spezifische Hautveränderungen häufig schon nach 4–6 Wochen ansprechen (8, e22).

Falls nach 3–6 Monaten keine Besserung der kutanen Manifestationen eingetreten ist, kann eine Kombination von Hydroxychloroquin oder Chloroquin mit dem Antimalariamittel Mepacrin (Synonym: Quinacrin, „off-label“ als Importpräparat, keine Augentoxizität) in einer Dosierung von maximal 100 mg/Tag erfolgen (8, 28).

Rauchen soll die Wirkung der Antimalariamittel herabsetzen, so dass für alle Patienten mit SLE eine Rauchabstinenz empfohlen wird; einzelne Berichte und die Erfahrungen der Autoren belegen hierdurch sogar eine Abheilung therapierefraktärer Hautveränderungen (e23, e24).

Topische Therapie

Zur lokalen Behandlung von Hautveränderungen des SLE sind topische Glukokortikoide Therapie der ersten Wahl (Evidenzlevel III) (8). Am Kapillitium, an Palmae und Plantae können Glukokortikoide der Wirkstoffklasse IV (zum Beispiel Clobetasol) appliziert werden, an anderen Lokalisationen lediglich Glukokortikoide der Wirkstoffklasse II (zum Beispiel Methylprednisolonaceponat) und Wirkstoffklasse III (zum Beispiel Mometasonfuroat). Aufgrund der Nebenwirkungen (zum Beispiel Atrophie, Teleangiektasien, periorale Dermatitis) sollten Glukokortikoide nur intermittierend und nicht langfristig angewandt werden, insbesondere nicht beim Schmetterlingserythem.

Eine therapeutische Alternative ist die „off-label“-Anwendung von topischen Calcineurininhibitoren (Tacrolimus-Salbe – Evidenzlevel I), Pimecrolimus-Creme – Evidenzlevel II), die ohne die genannten Risiken der topischen Glukokortikoide längerfristig appliziert werden können (Schmetterlingserythem, Lupus erythemathodes tumidus, initialer DLE) (29, e25).

Immunsuppressive Therapie

Bei Patienten ohne organgefährdende Manifestationen (zum Beispiel LE-spezifische Hautveränderungen, Arthritiden, Pleuritis) sollte langfristig die Therapie mit Antimalariamitteln ausreichend sein. Bis zum Wirkungseinstritt benötigen die meisten Patienten mit SLE kurzfristig wirksame Medikamente, zumeist nichtsteroidale Antiphlogistika und/oder Glukokortikoide. Falls sich die Glukokortikoide nicht in angemessener Zeit auf eine möglichst niedrige Dosierung von maximal 5–7,5 mg Prednisolon-Äquivalent senken oder absetzen lassen, empfiehlt die EULAR bei Patienten auch ohne Organbeteiligung den Einsatz von Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil, um Glukokortikoide einzusparen (21, 30). Methotrexat kann einen günstigen Effekt auf Gelenk- und Hautveränderungen sowie die allgemeine Krankheitsaktivität haben (8, 21, 31).

Eine Indikation zur Behandlung mit Belimumab beruht auf den Ergebnissen von zwei Phase-III-Studien mit insgesamt 1 684 Patienten (e26). Belimumab wurde im Jahr 2012 als Zusatztherapie bei erwachsenen Patienten mit Autoantikörper-positivem SLE zugelassen, bei denen trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität, Unverträglichkeit anderer Therapeutika für SLE oder ein inakzeptabel hoher Bedarf an Glukokortikoiden besteht (Tabelle 1) (e27). Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen unter anderem Übelkeit, Diarrhö, bakterielle und virale Infektionen (zum Beispiel Bronchitis, Cystitis, Pharyngitis) sowie Überempfindlichkeits-/Infusionsreaktionen. Umfangreiche Erfahrungen zur Wirksamkeit von Belimumab im klinischen Alltag stehen noch aus (32, e26).

Die nächste Stufe der Therapie ist indiziert, wenn aktive Organbeteiligungen, insbesondere von Niere und Zentralnervensystem, vorliegen. Für die neuropsychiatrischen Manifestationen hat die EULAR aktuelle Empfehlungen entwickelt (12). Dabei gilt es vor allem, ein Antiphospholipidsyndrom abzugrenzen, das eine Antikoagulation und keine Immunsuppression benötigt. Ansonsten basiert die immunsuppressive Therapie bei Organbeteiligung des SLE im Wesentlichen auf den Erfahrungen, die bei der Lupusnephritis gewonnen wurden (10, 33).

Als Induktionstherapie der proliferativen Lupusnephritis (Klasse III–IV) stehen Mycophenolat-Mofetil beziehungsweise Mycophenolsäure in äquivalenter Dosis oder niedrig-dosiertes intravenöses Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikoiden zur Verfügung, entsprechend dem besten Nutzen/Risiko-Verhältnis (Tabelle 2) (10). Für Patienten, die auf die initiale Therapie ansprechen, wird als Erhaltungstherapie eine niedrigere Immunsuppression entweder mit Mycophenolat-Mofetil beziehungsweise Mycophenolsäure oder Azathioprin für mindestens drei Jahre in Kombination mit niedrigdosiertem Prednison empfohlen. Danach ist eine kontinuierliche Therapiereduktion anzustreben, beginnend mit Glukokortikoiden. Bisher wurde davon ausgegangen, dass Mycophenolat-Mofetil beziehungsweise Mycophenolsäure in der Erhaltungstherapie der Lupusnephritis Azathioprin überlegen sind, die aktuellen 10-Jahresdaten der MAINTAIN-Studie und Metaanalysen konnten dies nicht bestätigen (Tabelle 2) (34).

Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis
Tabelle 2
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis

Obwohl der SLE im Kindes- und Jugendalter in der Regel schwerer verläuft, liegen für die Behandlung in dieser Altersgruppe keine randomisierten kontrollierten Studien vor. Die Therapie orientiert sich an den Vorgaben aus der Erwachsenenmedizin und beinhaltet Hydroxychloroquin und Glukokortikoide als Initialtherapie (35). Bei schweren Organmanifestationen (Niere, Zentralnervensstem) wird frühzeitig eine Pulstherapie mit Cyclophosphamid und/oder Glukokortikoiden eingesetzt. Alternativ zum Cyclophosphamid etabliert sich zunehmend Mycophenolat-Mofetil. Als steroidsparende Medikamente kommen zudem Azathioprin und Ciclosporin zum Einsatz. Für eine pädiatrische Studie mit Belimumab werden derzeit Patienten rekrutiert (e28).

Zusätzliche Maßnahmen

Nahezu ebenso wichtig wie die Immunsuppression ist die Begleitmedikation, die insbesondere durch Komorbiditäten (unter anderem Infektionen, Arteriosklerose, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Osteoporose, avaskuläre Nekrosen, maligne Erkrankungen) und den schon eingetretenen Schaden definiert wird (13, 21, 30). Zudem ist auf Gewichtskontrolle und ausreichende Bewegung zu achten. Abhängig von der eingesetzten Medikation und klinischen Situation sollte der Einsatz von niedrig dosiertem Aspirin, Kalzium, Vitamin D, Bisphosphonaten, Statinen und Blutdruckmedikamenten (insbesondere ACE-Inhibitoren bei Proteinurie) erwogen werden. Immunsupprimierte Patienten sollten geimpft werden (vor allem gegen Influenza und Pneumokokken), Lebendimpfungen sind kontraindiziert (Kasten 2) (36).

Prophylaktische Maßnahmen beinhalten Lichtschutz, Rauchabstinenz und Meiden auslösender Medikamente (zum Beispiel Hydralazin und TNF-alpha-Antagonisten, die Autoren verweisen diesbezüglich auf die Literatur) (8, 37). Ein konsequenter Lichtschutz beinhaltet neben dem Tragen lichtundurchlässiger Kleidung und Kopfbedeckung das Auftragen von Sonnenschutzmitteln mit chemischen und/oder physikalischen UVA-/UVB-Lichtschutzfiltern (LSF 50 +). Diese sollten in ausreichender Menge (2 mg/cm2) mit entsprechender Einwirkungszeit (20–30 min) aufgetragen werden (38, e29). Da Fensterglas (auch Autoscheiben) für UVA-Strahlung durchlässig ist, sollte eine diesbezügliche Information der Patienten erfolgen.

Fazit

Fortschritte in der Diagnostik und differenzierten Behandlung auch von Komorbiditäten sowie regelmäßige Kontrollen mit Erfassung von Aktivität und Schaden haben zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose des SLE geführt. Ziel der Behandlung ist die Remission beziehungsweise eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität und die Prävention von Schüben. Antimalariamittel sind heutzutage die Basistherapie für jeden Patienten mit SLE, hingegen sollten Glukokortikoide nur gezielt bei akuter Indikation eingesetzt werden. Falls eine Reduktion beziehungsweise ein Ausschleichen nicht möglich ist, wird eine erweiterte Immunsuppression mit Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil beziehungsweise bei Nicht-Ansprechen Belimumab empfohlen.

Trotz fehlender Zulassung besteht inzwischen internationaler Konsens, dass Mycophenolat-Mofetil bei geringerer Toxizität in der Induktionstherapie der proliferativen Lupusnephritis eine wirksame Alternative zu kurzzeitig verabreichtem niedrig dosiertem, intravenösen Cyclophosphamid ist.

Interessenkonflikt

Prof. Kuhn erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Biogen, GlaxoSmithKline (GSK), Grünenthal und Lilly. Sie bekam Erstattung für Kongressgebühren sowie Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Basilea, Biogen, GSK, La Roche Posay, Lilly und Spirig Pharma GmbH.

Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien, bei denen ein Bezug zum Thema besteht, wurde sie unterstützt von Actelion, Basilea, Biogen Idec, Centocor, La Roche Posay, Lilly und Spirig Pharma GmbH.

Für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben, bei dem ein Bezug zum Thema besteht, erhielt sie Gelder von Actelion, Basilea, Biogen Idec, Centocor, La Roche Posay, Lilly, Spirig Pharma GmbH.

Prof. Anders erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von GSK. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde er honoriert von Roche und GSK.

Prof. Herzer wurde für Beratertätigkeiten honoriert von GSK.

Prof. Schneider erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von GSK, UCB, Lilly und Astra-Zeneca. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde er honoriert von GSK. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von GSK und UCB.

PD Dr. Tenbrock und Dr. Bonsmann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 9. 2014, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Annegret Kuhn, MBA
Interdisziplinäres Zentrum Klinische Studien (IZKS)
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
55131 Mainz
office@izks-unimedizin-mainz.de

Zitierweise
Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M: The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 423–32. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0423

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eTabelle:
www.aerzteblatt.de/15m0423 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
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Diskoider Lupus erythematodes
Diskoider Lupus erythematodes
Abbildung 1
Diskoider Lupus erythematodes
„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis
„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis
Abbildung 2
„Aktives“ Urinsediment bei Lupusnephritis
Klassifikationskriterien des SLE
Klassifikationskriterien des SLE
Kasten 1
Klassifikationskriterien des SLE
Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Kasten 2
Untersuchungen bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung
Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung
Kasten 3
Weitere gegebenenfalls erforderliche Diagnostik abhängig von der Organbeteiligung
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Tabelle 1
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit keiner, leichter und/oder mittelschwerer Organmanifestation
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis
Tabelle 2
Therapieempfehlungen bei systemischem Lupus erythematodes mit aktiver Organbeteiligung am Beispiel der proliferativen Lupusnephritis
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen
eTabelle
Lupus erythematodes (LE)-spezifische kutane Manifestationen
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