Palliativmedizin: Das Selbstbestimmungsrecht beachten

Eine Medizinrechtlerin beschäftigt sich unter anderem mit Fragen der Therapiebegrenzung am Lebensende, der Patientenverfügung in Zusammenhang mit der PEG-Sonde und dem Nottestament.

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Ende April hat das Bundeskabinett das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz, HPG) beschlossen. Das HPG ist der nach jahrelangen Vorbereitungen und verschiedenen gesetzlichen Anpassungen erforderliche Schritt, um den aus den demografischen Umwälzungen resultierenden Anforderungen, die Deutschland weiter bevorstehen, Genüge leisten zu können. Drei typische Problemfelder bei der palliativen und hospizlichen Versorgung wird der nachfolgende Beitrag erläutern.

Bei der Therapiebegrenzung am Lebensende ist zu betonen, dass die besondere Aufgaben- und Pflichtenstellung des Behandelnden darin besteht, das Leben der Patienten zu erhalten, deren Gesundheit wiederherzustellen sowie das Leiden zu lindern. Die moderne Intensivmedizin verfügt allerdings über ein Interventionspotenzial, das maximal einzusetzen nicht mehr in jedem Einzelfall angemessen, sondern im Einzelfall „schlimmer als der Tod“ erscheinen mag.

Zwar kann es an der medizinischen Indikation fehlen oder auch an dem Patientenwillen, die dieser aufgrund seines Selbstbestimmungsrechts innehat. Nur diese beiden Gründe können einer lebensverlängernden ärztlichen Intervention entgegenstehen. Wenn jedoch keiner der beiden Gründe in tatsächlich ermittelbarer Weise vorliegt, so begründet jedes Nichthandeln ein strafrechtliches Risiko für den Arzt aufgrund eines „Unterlassens“. Dabei braucht sich der Behandlungsabbruch nicht als ein aktiv eingeleitetes „nicht mehr Handeln“ darstellen, wie eventuell impliziert, sondern kann durchaus auch in einer bloßen Nichtfortführung (lebenserhaltender Maßnahmen) liegen.

Die Aufgabe des Arztes

Zu bedenken ist in diesem Kontext, dass nur der einwilligungsfähige Patient zur Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts befähigt ist. Ob der Patient einwilligungsfähig ist, hat wiederum der Arzt festzustellen. Aus rechtlicher Sicht ist unbestritten, dass nur der Patient selbst zu einer Beurteilung berufen ist, ob sein Leben noch „lebenswert“ ist. Aufgabe des Arztes ist es, psychopathologische Anknüpfungspunkte mitzuteilen, die es dem Gericht ermöglichen, zu prüfen, ob die Voraussetzungen einer freien Willensbildung vorlagen (dazu DÄ, Heft 26/ 2014). Auf die Geschäftsfähigkeit, das heißt im konkreteren Sinne die Testierfähigkeit – die Fähigkeit, ein Testament zu errichten, abzuändern oder aufzuheben –, kommt es dabei, trotz landläufig gegenteiliger Annahme, nicht an.

Auch die Anordnung einer Betreuung hat grundsätzlich keinen Einfluss auf das Vorliegen eines zwingend zu berücksichtigenden, da beachtlichen Patientenwillens. Liegt dieser vor, gilt das Selbstbestimmungsrecht der Patienten immer. Es gilt auch dann, wenn das Unterlassen einer medizinischen Intervention lebensbedrohliche Auswirkungen hat. Dazu hat der BGH in Strafsachen (BGHSt 11, 111, 114, Az.: 4 StR 525/57) bereits am 28. November 1957 folgendes obiter dictum gesprochen: „Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden, denn auch ein lebensgefährlich Kranker kann triftige und sowohl menschlich wie sittlich achtenswerte Gründe haben, eine Operation abzulehnen.

Diese Haltung wurde seitens des Bundesverfassungsgerichts unterstrichen. In der maßgeblichen Entscheidung vom 25. Februar 1979 (BVerfGE 52, 131, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, Az.: 2 BvR878/74) urteilen die Richter: „Verstirbt der Patient resultierend aus seinem Behandlungsveto, so ist nur er selbst verantwortlich.“ Entsprechend seinen „ureigensten Maßstäben“ ist der Patient „. . .allenfalls sich selbst, nicht aber dritten Personen und ihren Maßstäben Rechenschaft schuldig.“

Medizinische Indikation

Wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist, kommt es auf die medizinische Indikation an. Dabei handelt es sich nicht um eine Entscheidung nach rein medizinischen Gesichtspunkten, sondern um eine solche, in die normative Kriterien einfließen. Der Bundesgerichtshof kennzeichnet sie in seiner wegweisenden Entscheidung aus dem Jahr 2003 als „das fachliche Urteil über den Wert oder Unwert einer medizinischen Behandlungsmethode in ihrer Anwendung auf den konkreten Fall“. (BGHZ 154, 205, 224; Az.: XII ZB 2/03). In diesem Beschluss, der den Fall eines an einem apallischen Syndrom leidenden Patienten betraf, hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass das Unterlassen lebenserhaltender oder -verlängernder Maßnahmen bei einem einwilligungsunfähigen Patienten voraussetze, dass dies dessen tatsächlich geäußerten oder mutmaßlichen Willen entspreche und dass die Grunderkrankung einen „irreversibel tödlichen Verlauf“ angenommen habe.

Inwieweit sich der bisher zugestandene „Grauzonenbereich“ der medizinischen Indikation künftig legitimieren lässt, ist derzeit ebenso ungeklärt wie die Frage nach den zulässigen Bewertungskriterien. Die Rechtsprechung akzeptierte die Patientenverfügung bereits in den letzten Jahrzehnten als Ausdruck des fortwirkenden Selbstbestimmungsrechts des Patienten. In der grundlegenden Entscheidung (BGHZ 154, 205, 224; Az.: XII ZB 2/03) hat der Bundesgerichtshof die Verbindlichkeit und Grenzen der Patientenverfügung näher bestimmt, zugleich aber eine gesetzliche Regelung als wünschenswert bezeichnet. Am 1. September 2009 wurde daraus resultierend die Patientenverfügung mit dem Einfügen der Normen des Dritten Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechtes durch zwei Artikel, § 1901 a BGB, Patientenverfügung, und § 1901 b BGB, Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens, neu geregelt. Ziel war, die Voraussetzungen für die Wirksamkeit einer Patientenverfügung klarer als bisher festzulegen. Der Verfasser der Verfügung muss volljährig sein. Die Verfügung ist schriftlich zu verfassen. Schriftlichkeit bedeutet nicht Eigenhändigkeit, sondern lediglich Unterschrift gemäß § 126 BGB.

Für die Praxis ist problematisch, wie sich der vom Gesetzgeber mit dem Schriftlichkeitserfordernis intendierte Schutz vor übereilten oder unüberlegten Verfügungen mit Ankreuzbögen verträgt. Oftmals sehen sich Ärzte Patientenverfügungen gegenüber, in denen alles oder gegensätzliche, sogar im Exklusivitätsverhältnis stehende Optionen angekreuzt sind. Gemäß § 1901 a Abs. 1 BGB liegt eine Patientenverfügung dann vor, wenn ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt hat, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Der Betreuer oder gemäß § 1901 a Abs. 5 BGB der Bevollmächtigte prüft, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ganz entscheidend für die Beurteilung der Wirksamkeit der Verfügung ist die Tatsache, dass es sich um eine bestimmte Maßnahme handeln muss, die in der Zukunft liegen muss. Handelt es sich um eine offen formulierte Erklärung, die sich nicht auf einen konkreten Eingriff bezieht, liegt eben gerade keine Patientenverfügung vor. In diesen Fällen gilt dann wiederum das Gesetz, hier § 1901 a Abs. 2 S. 1 BGB, nach dem es auf den sogenannten mutmaßlichen Willen des Patienten ankommt. Der mutmaßliche Willen des Betroffenen ist gemäß § 1901 a Abs. 2 Satz 2 BGB anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Die Auslegung der Verfügung erfordert deshalb bisweilen eine intensive Auseinandersetzung mit der Situation des Patienten.

Auch PEG-Sonden sind aufgrund der Überalterung der Gesellschaft zu einem heiklen Thema geworden. Viele Patienten lehnen sie mittlerweile von vornherein ab, da sie befürchten, bei ansonsten vitalen Körperfunktionen aufgrund der künstlichen Ernährung mit der PEG-Sonde nicht sterben zu dürfen. Diese Ablehnung geht so weit, dass auch Patienten im Rahmen einer kräftezehrenden Tumortherapie, die von der PEG für ihre weitere Genesung stark profitieren würden, diese ablehnen. In diesen Fällen sind die Ärzte an die Patientenentscheidung gebunden. Zur Verdeutlichung sei hinzugefügt, dass bei Demenz eine PEG in der Regel nicht indiziert sein wird, sie hingegen nach einem Schlaganfall oder bei Schluckstörung durch einen Tumor eindeutig lebensverlängernd wirken kann.

Das Nottestament

Im Gegensatz zu seiner bisherigen Rechtsprechung hat der Bundesgerichtshof im „Fall Putz“ vom 25. Juni 2010 (BGHStR 454/09, Az.: 2 StR 454/09) entschieden, dass bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung Maßnahmen zur Prolongierung des Lebens ausnahmsweise aktiv beendet werden können, sollte dieses der Umsetzung des Patientenwillens dienen. Rechtsanwalt Wolfgang Putz wies vor dem Bundesgerichtshof selbst auf die grundsätzliche Bedeutung des Falles hin und bat den Bundesgerichtshof um ein klar verständliches Urteil, dass künftig einer guten Palliativmedizin den Rücken stärkt. Es gehe darum, unbegründete juristische Ängste bei Ärzten abzubauen, wenn sie Sterbende begleiten. In der Ärzteschaft wurde das Urteil ganz überwiegend positiv aufgenommen, da es Rechtssicherheit zu schaffen vermochte. Auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin sowie der Dachverband aller Hospizeinrichtungen in Deutschland begrüßten es.

Aktive Sterbehilfe, also eine vorsätzliche lebensbeendende Handlung ohne unmittelbaren Behandlungszusammenhang, ist nach der derzeitigen gesetzlichen Lage jedoch strafbar. Somit sind auch sämtliche Patientenverfügungen, die auf aktive Sterbehilfe gerichtet sein mögen, nichtig, zumindest hinsichtlich dieses Verfügungspassus § 242 BGB.

Da es sich bei der Patientenverfügung nicht um eine rechtsgeschäftliche Verfügung, sondern um eine verbindliche Willenserklärung handelt, somit die Patientenverfügung gerade nicht als Patiententestament zu bewerten ist, kommt die Vorschrift des § 139 BGB über die Teilnichtigkeit nicht zur Anwendung. Diese besagt, dass für den Fall, dass ein Teil eines Rechtsgeschäfts nichtig ist, das ganze Rechtsgeschäft nichtig ist. Die Nichtigkeit erfasst bei der Patientenverfügung nur den Teil, der sich auf die aktive Lebensbeendigung bezieht, nicht jedoch den im Übrigen erklärten Willen des Patienten. Eine solche weitreichende Beschränkung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten wäre nach Angabe von Dr. iur. Albrecht Wienke, Köln, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch in verfassungsrechtlicher Hinsicht unzulässig.

Ein weiteres Problem ist das des Nottestamentes. Dabei handelt es sich um eine besondere Form der Testamentserrichtung im Krankenhaus. Das Gesetz statuiert den Regelfall einer Testamentserrichtung in den §§ 2231 bis 2248 BGB. Es kann jedoch vorkommen, dass ein künftiger Erblasser von Möglichkeiten der Manifestation seines letzten Willens keinen Gebrauch mehr machen kann. In einem solchen Fall treten an die Stelle der regulären Testamentserrichtung die Ausnahmen nach den §§ 2249 ff. BGB. Das BGB sieht zwei Formen des Nottestaments vor, das sogenannte Bürgermeistertestament, § 2249 BGB, und das Drei-Zeugen-Testament, § 2250 BGB. Gerade im Krankenhausalltag hat das sogenannte Drei-Zeugen-Testament wegen naher Todesgefahr einen höheren Stellenwert, § 2250 Abs. 2 BGB.

Aktuell war in einem Fall des OLG Hamm (Urteil d. OLG Hamm v. 13. April 2010, Az.: I-21 U 94/09) das Drei-Zeugen-Testament zu beurteilen, bei dem das Krankenhaus bei einem durch Angestellte der Hospizabteilung des Krankenhauses verursachten Formfehler des Testamentes die daraus resultierende Haftung zu übernehmen hatte. Dem Urteil lag folgender Fall zugrunde: Der schwer erkrankte Patient äußerte den Wunsch, ein Testament zugunsten seiner Lebensgefährtin, der Klägerin, zu errichten. Aufgrund seiner bereits fortgeschrittenen Erkrankung war es dem Patienten unmöglich, ein Testament handschriftlich aufzusetzen. So verfasste ein Krankenhausmitarbeiter einen Entwurf auf der Maschine, las das Testament dem Patienten in Gegenwart der Klägerin und einer Ärztin als Zeugin vor. Anschließend ließ er es vom Patienten, von der Ärztin und sich selbst als Zeugen unterzeichnen. Alle Beteiligten nahmen an, ein formgültiges Nottestament errichtet zu haben. Erst danach willigte der Patient in eine Schmerztherapie mit Morphium ein und verstarb kurz darauf.

Die von der Klägerin beantragte Erteilung eines Erbscheins wurde wegen Formfehlers im Nottestament gemäß § 2250 BGB abgelehnt, da es am dritten Zeugen fehlte. Zu betonen ist, dass der Patient sich gemäß § 2250 Abs. 1 BGB an einem Ort zu befinden hat, der infolge außerordentlicher Umstände, wie beispielsweise einer Isolierstation dergestalt abgesperrt ist, dass die Errichtung eines notariellen Testaments nicht möglich oder erheblich erschwert ist. Oder er muss sich gemäß § 2250 Abs. 2 BGB in akuter naher Todesgefahr befinden, so dass eine andere Form der Testamentserrichtung unter keinen Umständen mehr darstellbar ist. In Anbetracht des Haftungsrisikos sollten Krankenhäuser ihre Mitarbeiter somit schulen, Patienten, die um Hilfe bei der Errichtung eines Testaments bitten, auf die Einholung von Rechtsrat durch einen Rechtsanwalt oder Notar zu verweisen und nicht selbst tätig zu werden.

Claudia Holzner,
Fachanwältin für Medizinrecht, Hamburg

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2515
oder über QR-Code.

Umgang mit Sterben

Bereits kurz nach dem Inkrafttreten des sogenannten Patientenverfügungsgesetzes hat der Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen und die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis erarbeitet.

Diese Empfehlungen sowie Beiträge aus dem Deutschen Ärzteblatt, Meinungen, Gesetz, und zahlreiche weitere Informationen zum Thema „Umgang mit Sterben“ sind in einem Dossier des Deutschen Ärzteblattes abrufbar:
www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben. Kli

Literatur

1. Bundesministerium für Gesundheit, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland v. 18.03.2015 (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG)

2. Schmacke N: Schützender Mantel, Ressort Wissen, Süddeutsche Zeitung, 06.03.2015.

3. Laufs A: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl.

4. Kern BR: Patientenverfügung – eine Willenserklärung mit weit reichenden Folgen. Pressemitteilung 418/2005 der Universität Leipzig v. 30.11.2005.

5. Kern BR, Peters, M: Medizinrechtliche Rahmenbedingungen bei der präklinischen Notfall-Versorgung von Palliativpatienten, in: Jorch / Kluge / Markewitz / Putensen / Quintel Sybrecht (Hrsg.), DIVI Jahrbuch 2014/15 Fortbildung und Wissenschaft in der interdisziplinären Intensivmedizin und Notfallmedizin, 2015, 157 – 163.

6. Sitte T, Geschäftsführer Pro PalliativNetz GmbH & Co. KG, Vorstandsvorsitzender Deutsche PalliativStiftung, Pressemitteilung der Deutschen Palliativ Stiftung vom 21.09.2012.

7. Ad-hoc-Empfehlung des Deutschen Ethikrates zur Regelung der Suizidbeihilfe vom 19.12.2014 .

8. Klinkhammer G, Richter-Kuhlmann E: Dtsch Arzteblatt 112, 2015: 124-6.