Deklaration und Umgang mit Interessenkonflikten in deutschen Leitlinien

Eine Untersuchung von S1-Leitlinien deutscher Fachgesellschaften der Jahre 2010 bis 2013

Hintergrund: Interessenkonflikte der Autoren können Leitlinien beeinflussen. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat im April 2010 Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten verabschiedet. Die Mehrzahl aller Leitlinien der AWMF sind S1-Leitlinien, die von Expertengruppen im informellen Konsens erarbeitet werden. Eine Untersuchung zum Umgang mit Interessenkonflikten bei S1-Leitlinien fehlt bislang.

Methoden: Auf der Homepage der AWMF wurden am 2. 12. 2013 aus 449 aktuellen S1-Leitlinien solche mit einem Stand vom 1. 11. 2010 bis 1. 11. 2013 ausgewählt. Angaben zu Interessenkonflikten wurden aus Leitlinientexten, Leitlinienreports und/oder Erklärungen zu Interessenkonflikten extrahiert und deskriptiv ausgewertet.

Ergebnisse: Untersucht wurden 234 S1-Leitlinien, an denen 2 190 Experten mitgearbeitet hatten. Bei 7 % der Leitlinien (16/234) und 16 % der Autoren (354/2 190) waren keine individuellen Erklärungen zu Interessenkonflikten einsehbar. Wenn Erklärungen vorlagen, wurden Interessenkonflikte häufig deklariert: in 98 % der Leitlinien (213/218) und von 85 % der Autoren (1 565/1 836). Am häufigsten handelte es sich um Mitgliedschaften in Fachgesellschaften/Berufsverbänden (1 571/1 836, 86 %). Die Hälfte der Autoren gab finanzielle Interessenkonflikte an (911/1 836, 50 %). Sie waren prozentual häufiger an Leitlinien mit arzneitherapeutischem Schwerpunkt beteiligt als an Leitlinien ohne einen solchen Schwerpunkt (397/663, 60 % versus 528/1 173, 45 %). Die Interessenkonflikte wurden bei 11 % (25/234) der Leitlinien bewertet und eine Konsequenz hieraus wurde in einem Fall gezogen.

Schlussfolgerungen: Bei S1-Leitlinien der AWMF wurden Interessenkonflikte überwiegend deklariert, jedoch nur selten von Dritten bewertet. Es sollte klar geregelt werden, welche Konsequenzen aus deklarierten Interessenkonflikten, auch aus nichtfinanziellen, zu ziehen sind.

Klinische Leitlinien werden entwickelt, um Ärzte und Patienten in spezifischen klinischen Situationen bei der Entscheidung über das diagnostische und therapeutische Vorgehen zu unterstützen. Die Empfehlungen in Leitlinien beruhen auf Ergebnissen von klinischen Studien und auf der Meinung der Experten. Identische Studienergebnisse können von Autoren mit beziehungsweise ohne Interessenkonflikte unterschiedlich bewertet werden (1).

Ein Interessenkonflikt ist definiert als Gegebenheit, die ein Risiko dafür schafft, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, welches sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird (2, 3). Dabei ist ein Interessenkonflikt ein Zustand und nicht eine verzerrte Bewertung oder das Ergebnis einer Handlung (3, 4). Das primäre Interesse entspricht dem Anliegen des Berufes, bei Ärzten also der bestmöglichen Behandlung des Patienten. Sekundäre Interessen können materieller, psychologischer oder sozialer Natur sein (5). Ein Beispiel für sekundäre materielle Interessen sind finanzielle Verbindungen zu Herstellern von Arzneimitteln und Medizinprodukten, zum Beispiel durch Annahme von Geschenken oder Honoraren für Beratung oder Vorträge. Aber auch jedes Vergütungssystem ärztlicher Leistungen schafft zwangsläufig sekundäre Interessen, die unvermeidlich mit primären Interessen in Konflikt geraten. Immaterielle Interessen können zum Beispiel der Einsatz für eine bestimmte therapeutische Überzeugung oder Schule sein, wobei immaterielle Interessenkonflikte häufig mit materiellen einhergehen (3, 5).

Untersuchungen in verschiedenen Ländern zeigen, dass in Leitlinien häufig (36–98 %) keine Angaben zu Interessenkonflikten zu finden sind. Liegen entsprechende Erklärungen vor, wird oft eine Vielzahl von Interessenkonflikten deklariert (6–17).

In Deutschland koordiniert die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie durch die Fachgesellschaften. Die Leitlinien der Mitgliedsgesellschaften werden in drei Klassen eingeteilt, basierend auf der Entwicklungsmethodik:

• S1-Leitlinien werden von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet
• S2-Leitlinien basieren entweder auf einer strukturierten Konsensfindung eines repräsentativen Gremiums oder auf einer systematischen Analyse der wissenschaftlichen Belege
• bei S3-Leitlinien sind beide Kriterien erfüllt (18).

Die AWMF hat Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten entwickelt, die im April 2010 veröffentlicht wurden (19). Sie beruhen auf Empfehlungen des US-amerikanischen Institute of Medicine (IOM), die auch in Deutschland diskutiert und adaptiert worden sind (2, 20, 21). Zu den Regeln der AWMF gehört unter anderem, dass

• die Interessenkonflikte mit Hilfe eines Formblatts erklärt und veröffentlicht werden
• die Erklärungen der Autoren vom Lenkungsgremium und den Koordinatoren der Leitlinie bewertet werden
• als befangen bewertete Mitwirkende bei der Bewertung der Evidenzen und der Konsensfindung ausgeschlossen werden sollen
• bei den Autoren auf die Geringfügigkeit der Interessenkonflikte zu achten ist
• Leitlinien, bei denen die Interessenkonflikte einzelner Mitwirkender nicht transparent sind, nicht in das AWMF-Register aufgenommen werden.

Zur Erklärung der Interessenkonflikte stellt die AWMF auf ihrer Homepage ein Musterformular zum Herunterladen bereit (22). In neun Punkten werden Angaben zu materiellen und immateriellen Interessenkonflikten der letzten drei Jahre abgefragt.

Zum Umgang mit Interessenkonflikten bei der Erstellung von Leitlinien finden sich für Deutschland zwei Untersuchungen. Eine Analyse dermatologischer Leitlinien aus dem Jahr 2010 zeigt, dass die Angaben zur Finanzierung der Leitlinien und zu den Interessenkonflikten der Autoren unzureichend sind (14). Eine Untersuchung von S2- und S3-Leitlinien deutscher Fachgesellschaften aus den Jahren 2009–2011 belegt vor allem erhebliche Mängel im Umgang mit Interessenkonflikten: Zwar hat sich die Offenlegung von Interessenkonflikten etabliert, die Pflicht zur Offenlegung führt jedoch nicht zu erkennbaren Gegenmaßnahmen (10).

Die Mehrzahl aller Leitlinien der AWMF, circa 60 %, sind jedoch S1-Leitlinien (23). Sie geben Empfehlungen, deren Nichteinhalten unter Umständen auch forensische Konsequenzen haben kann (24). S1-Leitlinien werden von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet. Deshalb ist ein transparenter Umgang mit Interessenkonflikten der Autoren bei ihnen besonders wichtig. Da eine Untersuchung zu Interessenkonflikten bei S1-Leitlinienautoren bislang fehlt, wurden in der vorliegenden Studie folgende Fragestellungen betrachtet:

• Wie häufig werden Interessenkonflikte in S1-Leitlinien deklariert und welche Angaben werden dazu gemacht?
• Haben mehr Autoren in Leitlinien mit arzneitherapeutischem Schwerpunkt finanzielle Interessenkonflikte als in Leitlinien ohne arzneitherapeutischen Schwerpunkt?
• Werden aus den deklarierten Interessenkonflikten Konsequenzen gezogen?
• Werden die Empfehlungen der AWMF zum Umgang mit Interessenkonflikten vom April 2010 umgesetzt?

Methoden

Auf der Homepage der AWMF befanden sich am 2. 12. 2013 insgesamt 449 aktuelle S1-Leitlinien (23). In die vorliegende Untersuchung wurden diejenigen Leitlinien eingeschlossen, die mindestens sechs Monate nach der Publikation der Empfehlungen der AWMF im April 2010 finalisiert worden waren: S1-Leitlinien mit einem Stand vom 1. 11. 2010 bis 1. 11. 2013. Angaben zu Interessenkonflikten wurden in Leitlinientexten, zugehörigen Leitlinienreports oder Interessenkonflikterklärungen recherchiert und heruntergeladen.

Aus allen Texten wurde durch mehrere Untersucher (Henry Pachl, Stephan Schmutz, Gisela Schott) ermittelt, wie viele Personen als Autoren aufgeführt waren und ob Interessenkonflikterklärungen vorlagen – gegebenenfalls im Konsens nach nochmaliger Sichtung der Dokumente. War dies der Fall (zum Beispiel auf dem AWMF-Formblatt), wurden die Angaben ausgewertet. Mit dem AWMF-Formblatt werden unter anderem folgende Punkte abgefragt (22):

• Berater- beziehungsweise Gutachtertätigkeit in einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
• Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeit
• finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben, Mitarbeiterfinanzierung
• Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten
• Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien
• persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens
• Mitgliedschaft in Fachgesellschaften/Berufsverbänden
• akademische oder persönliche Interessen
• Arbeitgeber der letzten drei Jahre.

Die Kategorie zu den Arbeitgebern wurde in der Auswertung nicht berücksichtigt.

In Anlehnung an das Kriterium 23 des deutschen Leitlinien-Bewertungs-Instruments (DELBI) („Interessenkonflikte von Mitgliedern der Leitlinienentwicklungsgruppe wurden dokumentiert“) (25) wurden die Leitlinien vier Kategorien zugeordnet. Folgende Kriterien wurden verwendet:

• in der Leitlinie sind keine Angaben zu Interessenkonflikten enthalten
• in der Leitlinie werden Interessenkonflikte mit einer globalen Erklärung dargelegt
• in der Leitlinie findet sich eine Abfrage der individuellen Interessenkonflikte der Autoren mit einem Formblatt
• in der Leitlinie findet sich eine Bewertung der Interessenkonflikte oder Angaben zu Konsequenzen.

Die Leitlinien wurden unterteilt in solche mit arzneitherapeutischem Schwerpunkt und solche ohne arzneitherapeutischen Schwerpunkt. Kriterium war die Nennung mindestens eines Arzneimittels mit Angabe der Dosierung in der Leitlinie (Hintergrundtext oder Empfehlung).

Die so gewonnenen empirischen Daten wurden mit Mitteln der deskriptiven Statistik durch Tabellen und Grafiken dargestellt. Der Vergleich zwischen Leitlinien mit beziehungsweise ohne arzneitherapeutischen Schwerpunkt erfolgte in einem gemischten logistischen Modell mit der Methode der generalisierten Schätzgleichungen. Dadurch wird die Zugehörigkeit der Autoren zur jeweiligen Leitlinie berücksichtigt.

Ergebnisse

Untersucht wurden 234 S1-Leitlinien von 34 federführenden Fachgesellschaften. Insgesamt waren 2 190 Experten als Autoren oder Mitglied verantwortlicher Expertengruppen an der Erstellung der Leitlinien beteiligt, zum Teil auch mehrfach an unterschiedlichen Leitlinien.

Angaben zu Interessenkonflikten

Bei der Mehrzahl der Leitlinien lagen Interessenkonflikterklärungen in Form von individuell ausgefüllten Formblättern der Autoren vor (218/234, 93 %) (Tabelle 1a), bei 7 % der Leitlinien gab es entweder keine oder nur eine globale Interessenkonflikterklärung (3/234 beziehungsweise 13/234). Bei 25 Leitlinien wurden Angaben zur Bewertung der Interessenkonflikte gemacht (25/234, 11 %). Im zeitlichen Verlauf zeigte sich im Untersuchungszeitraum eine Tendenz, dass weniger globale Interessenkonflikterklärungen abgegeben wurden, und eine Zunahme von Bewertungen der Interessenkonflikte (Grafik 1).

Grafik 1

Angaben zu Interessenkonflikten bei S1-Leitlinien (n = 234) im Verlauf des Untersuchungszeitraums

Tabelle 1a

Angaben zu Interessenkonflikten bei S1-Leitlinien

Für die meisten Autoren waren Interessenkonflikterklärungen vollständig einsehbar (1 836/2 190, 84 %) (Tabelle 1b). Der Anteil von Autoren mit fehlender oder unvollständiger Interessenkonflikterklärung pro Jahr lag ohne eindeutige zeitliche Tendenz im Untersuchungszeitraum zwischen 6  und 19 % (2010: 9/148 Autoren, 6 %; 2011: 72/300 Autoren, 24 %; 2012: 203/1 086 Autoren, 19 %; 2013: 70/656 Autoren, 11 %).

Tabelle 1b

Angaben zu Interessenkonflikten bei den Autoren von S1-Leitlinien

Wenn Erklärungen zu Interessenkonflikten vorlagen, wurden sie häufig deklariert: in 98 % der Leitlinien (213/218) und von 85 % der Autoren (1 565/1 836) (Grafik 2). Am häufigsten handelte es sich um Mitgliedschaften in Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Mandatsträgerschaften (Frage 7 des AWMF-Formblattes, 1 571/1 836, 86 %) (Grafik 3).

Grafik 2

Angaben zu Interessenkonflikten in den

Grafik 3

Art der Interessenkonflikte

Die Hälfte der Autoren gab finanzielle Interessenkonflikte an (Fragen 1–5 des AWMF-Formblatts, 925/1 836, 50 %). 29 % der Autoren deklarierte Berater- oder Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (534/1 836). Außerdem wurden angegeben: Honorare für Vorträge, Drittmittel für Forschungsvorhaben, Eigentümerinteressen an Arzneimitteln/Medizinprodukten und Besitz von Geschäftsanteilen (Grafik 3). 285 Autoren gaben mindestens drei finanzielle Interessenkonflikte an (285/1 836, 16 %).

Ungefähr ein Viertel der 218 Leitlinien, für die detaillierte Erklärungen zu den Interessenkonflikten vorlagen, wurde von Autoren erstellt, die keine finanziellen Interessenkonflikte hatten (27/218, 12 %) oder bei denen nur bis zu 25 % der Autoren finanzielle Interessenkonflikte hatten (28/218, 13 %) (Tabelle 2). Bei ungefähr je einem weiteren Viertel hatten 26–50 % der Autoren einen finanziellen Interessenkonflikt (60/218, 28 %) beziehungsweise 51–75 % der Autoren (43/218, 20 %) oder 76–100 % der Autoren (55/218, 25 %).

Tabelle 2

Anteil der Autoren mit finanziellen Interessenkonflikten bei S1-Leitlinien mit offengelegten Interessenkonflikten (n = 218) aus den Jahren 2010–2013

Bei Leitlinien mit arzneitherapeutischem Schwerpunkt hatten prozentual deutlich mehr Autoren finanzielle Interessenkonflikte als bei Leitlinien ohne arzneitherapeutischen Schwerpunkt (397/663, 60 % versus 528/1 173, 45 %). Der Unterschied war statistisch signifikant (Odds Ratio: 1,82; 95-%-Konfidenzintervall: 1,21–2,75) (Tabelle 3).

Tabelle 3

Finanzielle Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien mit bzw. ohne arzneitherapeutischen Schwerpunkt

Beurteilung der Interessenkonflikte und Konsequenzen

Bei 25 Leitlinien fanden sich Angaben zur Bewertung der Interessenkonflikte (25/234, 11 %). In fünf Leitlinien führten die Autoren eine Selbstbewertung der Interessenkonflikte durch, in weiteren fünf wurden die Interessenkonflikte durch den federführenden oder koordinierenden Autor bewertet. In 15 Leitlinien einer Fachgesellschaft wurde mit einem standardisierten Satz angegeben, dass „nach Bewertung durch ein Gremium (…) keine Interessenkonflikte festgestellt“ wurden.

Bis auf eine Ausnahme führten alle Bewertungen zu der Beurteilung, dass keine Interessenkonflikte vorlagen beziehungsweise die deklarierten Interessenkonflikte keine Bedeutung für die Leitlinien hatten.

Nur ein Autor, der seine Erklärung selbst bewertet hatte, sah für sich einen Interessenkonflikt und gab als Konsequenz an, sich bei der Abstimmung zur Bewertung der Therapien, zu denen er federführend publiziert hatte, der Stimme zu enthalten.

Diskussion

Bei der Entwicklung von Leitlinien soll ein transparenter Umgang mit Interessenkonflikten der Autoren zu einer unabhängigen Bewertung von Arzneimitteln sowie diagnostischen und therapeutischen Strategien beitragen. Dafür hat die AWMF im April 2010 neue Regeln verabschiedet (19). Sie werden zwar zunehmend besser, jedoch noch nicht ausreichend umgesetzt – das zeigt die vorliegende Untersuchung von 234 S1-Leitlinien, die ab November 2010 bis November 2013 veröffentlicht wurden.

Angaben zu Interessenkonflikten bei S1-Leitlinien

Auch wenn die Vorgaben zur Offenlegung von Interessenkonflikten weitgehend befolgt wurden, waren nicht bei allen Leitlinien und für alle Autoren Interessenkonflikterklärungen einsehbar. Lagen Erklärungen vor, wurden Interessenkonflikte häufig deklariert: Nur in fünf Leitlinien gaben die Autoren keine Interessenkonflikte an.

Am häufigsten wurden Mitgliedschaften in Berufsverbänden und Fachgesellschaften genannt. Die Beteiligung von Vertretern von Berufsverbänden und Fachgesellschaften an der Erstellung von Leitlinien ist prinzipiell sinnvoll. Sie birgt jedoch das Risiko einer verzerrten Bewertung, zum Beispiel wenn die Empfehlungen für eine bestimmte Facharztgruppe vorteilhaft sind. Weil dadurch sekundäre finanzielle und nicht finanzielle Interessen der Experten berührt werden, bestehen Interessenkonflikte. Werden nichtfinanzielle Interessenkonflikte ignoriert, kann – wie bei finanziellen Interessenkonflikten – die Unabhängigkeit einer Leitlinie infrage stehen. Wenn Personen mit Fachwissen ausgeschlossen werden, kann Expertise für die Leitlinienerstellung verloren gehen. Um dies zu vermeiden, werden auch für den Umgang mit nichtfinanziellen Interessenkonflikten Regeln vorgeschlagen (26): Sie sollen wie finanzielle Interessenkonflikte deklariert und bewertet werden. In Abhängigkeit von Art und Ausmaß der Interessenkonflikte sind verschiedene Konsequenzen möglich – von der uneingeschränkten Mitarbeit über den Ausschluss bei der Abstimmung zu Einzelfragen bis hin zum Ausschluss aus dem gesamten Projekt.

Die Hälfte der Autoren gab finanzielle Interessenkonflikte an, darunter häufig auch eine Beratertätigkeit für ein pharmazeutisches Unternehmen. Künftig sollte auch die Höhe der finanziellen Zuwendungen erfasst und offengelegt werden, so wie es bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft geplant ist (27).

Finanzielle Interessenkonflikte sollten außerdem bereits bei der Rekrutierung der Experten berücksichtigt beziehungsweise vermieden werden. Auf letztere Möglichkeit weist die große Anzahl von Experten ohne finanzielle Interessenkonflikte. Ist die Mitarbeit eines Experten mit finanziellen Interessenkonflikten unvermeidbar, sollte er ausschließlich eine beratende Funktion einnehmen und von Abstimmungen ausgeschlossen werden. Die Gewichtung der Daten sollten unbefangene Personen übernehmen.

An Leitlinien mit arzneitherapeutischem Schwerpunkt waren prozentual deutlich mehr Autoren mit finanziellen Interessenkonflikten beteiligt als an Leitlinien ohne einen solchen Schwerpunkt. Das verdeutlicht die enge Vernetzung, die zwischen Ärzten, den pharmazeutischen Unternehmen und den Leitliniengremien besteht. Daraus resultiert das Risiko, dass pharmazeutische Unternehmen über finanzielle Verbindungen zu den Autoren indirekt Einfluss auf Leitlinien nehmen. Diese Schlussfolgerung wird durch Untersuchungen nahegelegt, die darauf hinweisen, dass Leitlinien mit Beteiligung von Experten mit finanziellen Verbindungen zu pharmazeutischen Unternehmen eher deren Interessen entgegenkommen als Leitlinien von Autoren ohne solche Interessenkonflikte (28–31).

Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung von S1-Leitlinien ähneln einer vergleichbaren Analyse von S2- und S3-Leitlinien der AWMF (10): Interessenkonflikte werden überwiegend deklariert, jedoch nur selten von einem Lenkungsgremium bewertet und es werden keine Konsequenzen gezogen. Doch gerade das ist wichtig. Ursächlich ist möglicherweise, dass die Regeln zur Bewertung und zum Umgang mit Interessenkonflikten noch nicht klar und verbindlich formuliert sind. In den Empfehlungen der AWMF aus dem Jahr 2010 wurde beispielsweise angekündigt, dass eine Befangenheitsskala entwickelt werden soll, die sich jedoch noch nicht auf der Website der AWMF befindet. Auch wird nicht definiert, was unter Geringfügigkeit der Interessenkonflikte zu verstehen ist. Zum Umgang mit als befangen bewerteten Mitgliedern findet sich lediglich eine unverbindliche Soll-Empfehlung: Sie sollen nicht an der Bewertung der Evidenzen und der Konsensfindung mitwirken.

Limitationen

Die Validität der Erklärungen zu Interessenkonflikten wurde in der vorliegenden Untersuchung nicht geprüft, weil die dafür erforderlichen Nachforschungen im Rahmen der Arbeit nicht geleistet werden konnten. Aus dem gleichen Grund wurde nicht analysiert, wie sich der Umgang mit Interessenkonflikten auf den Inhalt der Leitlinien und deren Implementierung auswirkt. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass die Deklaration von Interessenkonflikten auch negative Auswirkungen haben kann, beispielsweise durch den Versuch, die Deklaration durch eine noch stärkere Verzerrung zu kompensieren, oder durch den Vertrauensverlust von Lesern (32–36).

Fazit

Um bei der Erstellung von Leitlinien eine möglichst unabhängige Bewertung von Arzneimitteln und klinischen Strategien zu gewährleisten, reicht es nicht aus, Interessenkonflikte zu erklären und offenzulegen. Ebenso wichtig ist ein nachvollziehbarer Bewertungsprozess der vorliegenden Interessenkonflikte durch ein unabhängiges Gremium. Nach der Bewertung sind jedoch vor allem auch Konsequenzen zu ziehen. Problematische Interessenkonflikte erfordern wirksame Gegenmaßnahmen, wie beispielsweise den Ausschluss von Experten aus einzelnen Abstimmungsverfahren oder aus der gesamten Erstellung einer Leitlinie.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 9. 2014, revidierte Fassung angenommen: 16. 3. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gisela Schott, MPH
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin

Zitierweise
Schott G, Lieb K, König J, Mühlbauer B, Niebling W, Pachl H, Schmutz S, Ludwig WD: Declaration and handling of conflicts of interest in guidelines—a study of S1 guidelines from German specialist societies from 2010–2013. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 445–51.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0445

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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