ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1996Arztberuf: Ausbildung an der Schwelle eines neuen Jahrhunderts

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Arztberuf: Ausbildung an der Schwelle eines neuen Jahrhunderts

Rose, Wolfgang

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LNSLNS Diese grundsätzlichen Gedanken zu Arztberuf und ärztlicher Ausbildung schließen auch Erfahrungen aus der früheren DDR ein – ein Aspekt, der in der derzeitigen Diskussion zur Reform des Medizinstudiums (zumindest im Westen) selten beachtet wird.


Jedermann weiß, daß des Menschen Schöpferkraft im in die Vergangenheit abtauchenden Jahrhundert mehr zuwege gebracht hat als im ganzen dazugehörigen Jahrtausend und in den späteren Jahrzehnten dieses Jahrhunderts wiederum mehr als in denen seines Anfangs.
Dies gilt in allem für die Medizin. Ihre Erfolge bezog sie im wesentlichen aus Natur- und Biowissenschaften durch Experiment und Analyse, "man durchstudiert die groß’ und kleine Welt", und hat auch zukünftig dank molekularbiologischer Techniken alle Aussicht, damit fortzufahren. So Segensreiches die Erkenntnisse der Biowissenschaften bewirkt haben, so viel haben sie auch dazu beigetragen, die menschliche Hybris zu nähren, und zugelassen, daß der Bios an sich durch Sektorisierung aus dem Blick geriet. Das ganzheitliche Erfassen des Menschen, das Erkennen seiner vielfältigen inneren Beziehungen und das Wirken äußerer Kräfte, also das, was man seine bio-psycho-soziale Einheit nennt, ist unter der Dominanz naturwissenschaftlich-technischer Betrachtung zu kurz gekommen. Immanuel Kant hat das vor 200 Jahren einfach ausgedrückt: "Die Ärzte glauben, ihrem Patienten sehr viel genutzt zu haben, wenn sie seiner Krankheit einen Namen geben."
In seinem Grußwort zum letzten Deutschen Ärztetag hat der Tübinger Internist Bock darüber hinaus auf Mängel hingewiesen, die das Arztbild beeinträchtigen und sich bei der Aus- und Weiterbildung sowie im Wissenschaftsbewußtsein, der Kollegialität und nun durch ärztliche Arbeitslosigkeit bemerkbar machen. Sie passen nicht recht zum strahlenden Bild medizinischen Fortschritts.
Sie sind aber den Ärzten deutlicher aufgefallen, die vor mehr als fünf Jahren aus dem staatlichen Gesundheitswesen entlassen worden waren und sich in ein ihnen völlig neues, marktwirtschaftlich organisiertes, doch zunehmend mit planerischen Elementen versehenes System einzufügen hatten. Es ist ihnen trotz aller Schwierigkeiten und dank vieler Hilfen überraschend schnell gelungen, und in aller Regel geht es ihnen materiell besser als zuvor. Aber die nun offenstehende Möglichkeit, die Demokratie mitzugestalten, bleibt für allzu viele leider ein Abstraktum, wie der Satz Voltaires vom Wohle der Gesellschaft als dem einzigen Maß des sittlich Guten und Bösen. Im zentralen Auftrag an den Arzt findet er sich im ersten Satz der Bundesärzteordnung von 1961 als ein Diener der Gesundheit des einzelnen Menschen und der gesamten Bevölkerung wieder.


Hohes Niveau sozialer Sicherheit
Das hohe Niveau sozialer Sicherheit in Deutschland aufrechtzuerhalten bedarf riesiger Aufwendungen. Über 1 000 Milliarden DM sind nötig, um das Netzwerk zu finanzieren. Renten- und Kran­ken­ver­siche­rung sind dabei die wichtigsten Positionen. Über 400 Milliarden DM lassen sich die Bürger ihre Gesundheit kosten, die Hälfte für ärztliche und zahnärztliche Leistungen. Freilich produziert eine generöse Kranken- und Unfallversicherung ihre Klienten zum Teil auch selbst: der rationale Versicherungsnehmer, der auf seine Kosten kommen möchte, läßt sich dazu etwas einfallen, und der zum Dienen gehaltene Arzt verdient dabei ja auch. Nun merken wir, wie die Knüpfungen des Tragwerks durch Vergreisung, wachsende Ansprüche und zunehmende Möglichkeiten zu reißen drohen und die Belastbarkeit nicht weiter erhöht werden kann. Gab es 1950 in Deutschland noch doppelt so viele 15jährige wie 60jährige, werden 2010 die Alten überwiegen. Wurden 1990 etwa 40 000 Herzoperationen von über 20 000 DM Einzelkosten vorgenommen, stieg ihre Zahl 1995 auf über 70 000 Eingriffe.
Dem beigetretenen Neubürger wollte es ohnehin nur schwer in seinen lange fremdbestimmten Kopf, wie ein so luxuriöses System kaufmännischen Regeln von Soll und Haben gehorcht und wann vernünftige Beschränkungen unabwendbar würden. Für den Volkswirtschaftler begann sich freilich die Malaise des bundesdeutschen Gesundheits- und Sozialsystems schon früher abzuzeichnen. Im Überschwang der Ereignisse des historischen Herbstes ’89, des Falls der Mauer und der deutschen Wiedervereinigung, blieb sie noch latent. Am ostdeutschen Konkurs, der, wie sich herausstellte, obendrein ein betrügerischer war, konnte sich das eigene Selbstvertrauen noch einmal aufrichten. Zur Reformierung mahnende Stimmen waren vermeintlich eines Besseren belehrt worden. So ist es dazu gekommen, daß das vereinte Deutschland nun noch größeren Reformaufgaben gegenübersteht. Unsere Brüder und Schwestern würden es wohl als Anmaßung empfinden, wenn sie zur Kenntnis nehmen sollten, daß auch das andere, vielfach ärmere Gesundheitswesen wirksam war. Dazu gibt es Materialien der Welt­gesund­heits­organi­sation und anderer neutraler Gremien. Besonders sei an die Bekämpfung der Lungen- und Tuberkulose-Erkrankungen, das Impfwesen, die Diabetikerbetreuung, die Kariesprophylaxe durch Trinkwasserfluoridierung und die Strumabekämpfung erinnert. Leider werden wir auch heute noch durch Spitzenpolitiker desavouiert, so wie durch Frau Däubler-Gmelin nach ihrer kürzlichen Rückkehr aus Afrika. Ihr war es ein geeignetes Tertium comparationis, Einigungsprobleme in Südafrika, wo es noch 50 Prozent Analphabeten gibt, mit unseren deutschen Verhältnissen gleichzusetzen. Wären gesundheitliche Reformen tatsächlich früher eingeleitet worden, wäre ein ihrer bedürftiges, defizitäres Gesundheitswesen nicht einfach nach Mitteldeutschland transportiert worden. Vergleicht man beide Systeme, erkennt man die ungenügende Strukturqualität des westdeutschen. Es besteht lediglich aus zwei Komponenten: der Einzelpraxis und dem Krankenhaus. Dagegen hatte man in der DDR ein Konzept bevorzugt, welches gestattete, die vorhandenen beschränkten Ressourcen besser zu nutzen. Es entstand das System der Einheit von ambulanter und stationärer Betreuung im Gesundheitswesen mit der Förderung des Hausarztes. Es führte, notabene, schon ab den 60er Jahren zum Facharzt für Allgemeinmedizin mit fünfjähriger Ausbildung.
Insofern ist das progressive Partnerschaftsgesellschaftsgesetz vom 1. Juli 1995 zu spät gekommen. Zu einem früheren Zeitpunkt hätte es Strukturen erhalten, die man für die beabsichtigte Verzahnung von stationärem und ambulantem Bereich hätte nutzen können. Damit wäre auch eine bislang fehlende Pluralität entstanden; der Wettbewerb hätte die Überprüfung gestattet, welche Anbieterstruktur besser und qualitätsfördernder arbeitet.


Blick auf die nächsten 30 Jahre
Wenn man sich an der Schwelle zu einem neuen Jahrhundert dem Arztbild der Zukunft zuwendet, wäre es gut, zu wissen, welche Fortschritte die Medizin in den nächsten 30 Jahren zu erreichen trachtet. Es ist die Zeit, für die wir jetzt den Nachwuchs ausbilden.
Ich stütze mich dabei auf den "Deutschen Delphi-Bericht zur Entwicklung von Wissenschaft und Technik" des BMBF. Die für Lebenserwartung und Gesundheit mutmaßlich bedeutendsten Fortschritte sind beim "ranking" auf die ersten zehn Plätze gesetzt. Es sind vor allem Therapiemethoden und Präventivmaßnahmen, von denen nur ein Drittel ursachenorientiert ist. An letzter Stelle steht die Installation eines On-line-Informationssystems, mit dem nicht nur eine nationale Vernetzung, sondern weltweite Kommunikation angestrebt wird. So stellt sich die Frage neu: ist die Welt nicht doch nur eine Scheibe, eine Silberscheibe? Zu den ureigensten Aufgaben des Arztes, zu heilen und zu lindern, gesellen sich in wachsendem Maße die der Gesund­heits­förder­ung. Die erstmals in diesem Jahr von den deutschen Ärztekammern und den Kassenärztlichen Vereinigungen initiierte Präventionswoche ging in diese Richtung. Das vorgelegte Modell gebietet aber auch, ein diesen Zielen entsprechendes Hausarztmodell zu entwerfen. Seine Hauptaufgabe wird natürlich die langfristige Betreuung der Bevölkerung unter Berücksichtigung ihres Umfeldes sein. Sie schließt die Koordination aller damit in Zusammenhang stehenden Maßnahmen ein. Dazu muß die Relation Facharzt zu Allgemeinarzt von 60 zu 40 allmählich umgekehrt und stabilisiert werden. Zur Rationalisierung dieses Systems wird schließlich die ambulant-stationäre Integration gehören; bis hin zur Gründung von Gesundheitszentren, die im Grunde Polikliniken entsprechen. Mit den die Zukunft betreffenden Problemen hat sich vor allem die heranwachsende Arztgeneration zu befassen. Geänderte Aus- und Weiterbildungsmodalitäten müssen in der Approbations- und Weiter­bildungs­ordnung und den Studienordnungen der Fakultäten verankert werden.
Die noch gültige Approbationsordnung geht auf das Jahr 1970 zurück. Wäre sie ein glücklicher Wurf gewesen, hätte sie nicht sieben Novellierungen erfahren. Mit Neugier sehen wir nun ihrer achten oder einer gänzlich neuen Fassung entgegen. Jedoch sollte man Milde walten lassen. Eine Sequenz von zwei bis drei Jahren spiegelt ja nicht allein gesetzgeberische Mängel wider, sondern auch das Tempo, mit dem sich das Berufsbild entwickelt. Heute haben wir 40 Facharztrichtungen und nahezu 250 Zusatzqualifikationen. Von den Fakultäten wird die Einrichtung allgemeinmedizinischer Lehrstühle erwartet. Bisher existieren sie in 38 staatlichen und einer privaten Universität nur vereinzelt. Sie mit praktizierenden Allgemeinärzten zu besetzen wird in den sieben Universitäten der neuen Bundesländer noch schwerer als in denen der alten. Dort gibt es wenigstens einige habilitierte Ärzte für Allgemeinmedizin, die als Kandidaten in Frage kämen. In den neuen Ländern scheint die Möglichkeit zu bestehen, von befähigten Praktikern betriebene Lehrpraxen im universitären Umfeld einzurichten.


Vermittlung hausärztlichen Wissens
Der Eifer der medizinischen Fakultäten, solche Professuren einzurichten, hält sich auch aus finanziellen Gründen in Grenzen. Freilich herrscht auch der Irrglaube, sowieso tagtäglich Allgemeinmedizin zu betreiben: "Das tun wir doch alle mit." Aus der unbefangenen Sicht mancher Hochschullehrer hat diese Meinung auch ihre Richtigkeit, und sie sollten in ihrem Bemühen auch nicht nachlassen. Wirklich hausärztliches Wissen ist trotzdem rudimentär, und man kann dieses ureigene Handlungsfeld nicht allein guter Absicht oder dem Zufall überlassen. Immerhin bezeugt die Absicht, in den dritten Abschnitt der medizinischen Prüfung die Allgemeinmedizin aufzunehmen, die Ernsthaftigkeit, das Fachgebiet zum Integral einer sich voneinander entfernenden Medizin zu machen und entsprechend zu bewerten.
Um die Angelegenheit voranzubringen, ist man sich in Schleswig-Holstein einig geworden, Geld für eine Stiftungsprofessur für Allgemeinmedizin zu sammeln. Auch Bayern lanciert neuerdings einen solchen Weg.
Nicht ohne Absicht wurde auf die 39 Medizinschulen in Deutschland hingewiesen, und es verwundert nicht, wenn die Frage auftaucht, ob sie nicht des Guten zuviel sind, besonders im Lichte zurückgehender Studentenzahlen. Heute stellt sich die Frage, was die Aufgaben der medizinischen Fakultäten in der Zukunft sein werden und ob sie der Gesellschaft geben, wofür sie soviel Geld benötigen. Fast die Hälfte des Gesamtbudgets geben die Universitäten für die Medizin aus, ganze 20 Milliarden DM. Allein das Land Nordrhein-Westfalen beherbergt acht Fakultäten. Würden nicht auch weniger ausreichen?
Bescheiden nehmen sich dagegen die Zahlen der Ausbildungsstätten in den neuen Ländern aus, wo jeweils eine, höchstens zwei bestehen. Dabei werfe ich die beiden Berliner Fakultäten schon in den Brandenburger Topf, wo sich sonst gar keine befände. Erfurt überlebte nicht, und Dresden erreichte eben nur mit Mühe den rettenden Hafen der dortigen Technischen Universität.
Durch Zulassungsbeschränkungen über Auswahlverfahren konnte ab den 70er Jahren die Zahl der Medizinstudenten um 20 Prozent verringert werden. Heute sind noch etwa 90 000 Studenten dabei, den Arztberuf zu erlernen. Sie wissen, daß einige zehntausend von ihnen zur Jahrhundertwende arbeitslos sein werden. Zwar beklagt die Ärzteschaft, die sich sonst immer zugute hält, den Blick aufs Ganze zu richten, die schnöde enttäuschten Erwartungen und vertanen Steuergelder. Noch nie hat sie aber ein Quentchen Mitgefühl für andere Berufe anklingen lassen, wo ähnliche, gar gravierendere Probleme existieren.


Praktisch-ärztliche Belange
Die neue Approbationsordnung wird praktisch-ärztliche Belange in den Vordergrund rücken. Dazu sollen ein frühzeitiger und intensiver Patientenkontakt und ein größeres Angebot an Seminaren und Tutorien dienen. Die Verwirklichung stößt auf Schwierigkeiten, weil die Zahl der für Studentenunterweisung verfügbaren Patienten ebenso begrenzt ist wie die Zahl der Dozenten. Da Kostenneutralität angesagt ist, wären nur Umschichtungen denkbar. Aber wer gibt schon gern etwas ab? So wird das Ganze nur mit weiterer Restriktion der Zulassungszahlen durchführbar: Vorstellungen dafür liegen bei minus 20 Prozent. Dadurch würde das Studium modernisiert und die Zahl der Studierenden weiter gesenkt.
In den großen Universitätskliniken der DDR waren Bettenzahlen um 2 000 nicht ungewöhnlich. Nach der Wende sind sie auf Empfehlungen des Wissenschaftsrates deutlich zurückgeführt worden. Um der exzessiven Kostenentwicklung der universitären High-Tech-Medizin überhaupt folgen zu können und den Weg in eine noch kostspieligere Höchstleistungsmedizin offenzuhalten, setzen Krankenkassen auf noch kleinere Einheiten, um 850 Betten, die dann auch nur dafür zur Verfügung stünden. Krankenhäuser der Maximalversorgung könnten helfend eingreifen. Dem dann zunehmenden Mangel an Ausbildungskapazität wäre durch Lehrkrankenhäuser zu begegnen.
Unter den obwaltenden Zwängen kann man diesen Gedankengängen ihre Rationalität nicht absprechen. Die große Gefahr jedoch liegt im Verlust der Einheit der Medizin und der Entstehung von zwei Arztklassen. Daß dies nicht imaginär ist, wird durch Vorschläge bekräftigt, den Arzt nicht mehr unbedingt universitär, wenn auch hochschulmedizinisch auszubilden. Dann wären die höchsten Bildungsstätten vorrangig denen vorbehalten, die einen akademisch-wissenschaftlichen Berufsweg anstreben. Noch rigorosere Vorstellungen, die in der OECD ihren Ursprung haben sollen, sind mit dem Signet "Gesamtgesundheitsschulen" versehen. Ihnen obläge dann die Ausbildung auf allen Ebenen, von der Krankenschwester bis zum Arzt.
Mögen es auch noch strategische Spiele sein, die sich zu einem weiteren Ausbau der Markt- und Wettbewerbsorientierung bekennen, so darf man nicht vergessen, daß Universitätskliniken mit Jahresumsätzen von über einer Milliarde Mark und teilweise über 8 000 Beschäftigten die Grenze zu Großbetrieben überschritten haben. Hier treffen medizinische und ökonomische Interessen geballt aufeinander, hier erhalten auch die jungen Ärzte ihre Prägung für den Umgang mit diesem Konflikt.


Einheit von Praxis,Lehre und Forschung
Wenn es heute ganz entscheidend darum geht, die Kosten für die Krankenversorgung von Lehre und Forschung zu trennen, berührt man, was man das deutsche akademische Grundgesetz nennen könnte: die Humboldtsche Trias der Einheit von Praxis, Lehre und Forschung: erneut haben sich die hohen Medizingremien dazu bekannt und die organisatorische Trennung, das sogenannte Kooperationsmodell, abgelehnt. Nicht nur alle drei Teile nähmen Schaden, auch die Umsetzung der neuen Approbationsordnung, die die Aufhebung der Grenze zwischen Vorklinik und Klinik zum Ziele hat, würde erschwert.
Unabhängige Unternehmensberater bezweifeln die Möglichkeit, daran festhalten zu können. Sie erblicken ein sich selbst strangulierendes System. Jeder weiß, wie schwer eine Lösung ist, und neigt eher dazu, am Hergebrachten festzuhalten, weil eine Trennung zu riskant erscheint. Allerdings könnt’ es einem dann ergehen wie Buridans Esel, der verhungerte, weil er sich nicht für das Futter aus einer der Raufen entscheiden konnte.
Die Tour d’horizon möchte ich mit dem Hinweis auf das Probe- oder Krankenpflegejahr beschließen. Ein solches Einführungsjahr würde nicht nur der patientenbezogenen Ausbildung entgegenkommen, sondern auch helfen, den Arzt vollapprobiert von der Universität zu entlassen. Zieldefinition ist "der wissenschaftlich ausgebildete Arzt, der zu eigenverantwortlicher und selbständiger ärztlicher Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt ist."
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Wolfgang Rose
Vorsitzender des Ausschusses "Ärztliche Ausbildung" der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer
Pohlandstraße 19
01309 Dresden

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