ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2015Therapeutische Online-Angebote: Risiken und Nebenwirkungen

WISSENSCHAFT

Therapeutische Online-Angebote: Risiken und Nebenwirkungen

Eichenberg, Christiane; Stetina, Birgit U.

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E-Mental-Health-Anwendungen werden sich in der Psychotherapie weiter ausdifferenzieren und etablieren. Umso wichtiger ist es, systematische Misserfolgsforschung auch im Online-Setting therapeutischer Angebote durchzuführen.

Als Forschungs- und Praxisfeld beschreibt E-Mental Health die Nutzung moderner Medien im gesamten Spektrum der klinisch-psychologischen Interventionen, das heißt in Prävention, Selbsthilfe, Beratung, Therapie und Rehabilitation (1). Da jede therapeutische Intervention mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden ist, gilt dies auch für therapeutische Online-Angebote. Der Bereich der Misserfolgsforschung in der Psychotherapie ist demnach zu erweitern auf das Online-Setting. Im Folgenden werden typische bekannte Nebenwirkungen der Psychotherapie (Therapieablehner/-abbrecher, Nonresponders, Verschlechterungen auf Symptom- und Funktionsebene, Zeit und Kosten auf Patientenseite, Fehlentwicklungen in der therapeutischen Beziehung) beleuchtet (2) und auf das Feld von E-Mental Health übertragen.

Online-Hilfesuche

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Rund zwei Drittel der deutschen Internetnutzer konsultieren das Netz bei Gesundheitsfragen und für 43,7 Prozent wäre das Internet bei psychischen Problemen eine Anlaufstelle, wobei hier die Informationsrecherche im Vordergrund steht (3). Allerdings gehen sowohl die Online-Gesundheitsrecherche als auch Online-Selbsttests mit einer Reihe von Nachteilen einher (4). Trotzdem würden immerhin 28,2 Prozent der deutschen Netznutzer, die im Bedarfsfall online Rat und Hilfe bei psychischen Problemen suchen würden, nach psychologischen Online-Tests recherchieren, um ihr Problem besser einschätzen zu können (3).

Eine Vielzahl von internationalen Studien zur Qualität von medizinischen Websites allgemein sowie für Internetseiten zu verschiedensten psychischen Störungen speziell zeigen deutliche Qualitätsmängel auf. Die Studien konstatieren nicht nur Qualitätsmängel wie fehlende Autorenangaben und Quellenhinweise, sondern auch schwerwiegendere Mängel wie einseitige und (zum Teil gefährliche) Fehl- und/oder Falschinformationen. So berichteten zum Beispiel Mansell et al. (5) in einer inhaltsanalytischen Untersuchung von N = 54 der am häufigsten besuchten Websites zur Posttraumatischen Belastungsstörung, dass von diesen 42 Prozent von Pharmaunternehmen gesponsert wurden, wobei diese mit signifikant mehr Hinweisen zu Psychopharmakotherapie als zu Psychotherapie ausgestattet waren. Eichenberg, Blokus und Malberg (6) konnten in einer äquivalenten Studie zur Qualität von PTBS-Websites im deutschsprachigen Internet zwar für 20 Prozent der analysierten Websites ungefährliche Falschinformationen finden, aber zum Glück keine gefährlichen. Dafür war jedoch eine Unausgewogenheit hinsichtlich Darstellung der verschiedenen Psychotherapieansätze auszumachen und zwar im Sinne einer Unterpräsenz der psychodynamisch-fundierten Traumatherapie gegenüber den kognitiv-behavioralen Ansätzen. Zahlreiche weitere Studien könnten genannt werden, wie beispielsweise in Bezug auf mangelhafte gesundheitsbezogene Informationen zu Suchterkrankungen (7) und eine Untersuchung bezüglich Websites zu unterschiedlichen psychiatrischen Erkrankungen nach DSM IV (8).

Abgesehen von den Gruppen von Personen, die insgesamt von Online-Gesundheitsinformationen nicht profitieren (zum Beispiel die dysfunktionale Nutzung von hypochondrischen Menschen, beschrieben unter dem Begriff der „Cyberchondrie“ [9]), ist es naheliegend, dass Fehl-, Falsch- und einseitige Informationen zu psychischen Störungen erheblichen Einfluss auf den hilfesuchenden Rezipienten haben können. So können Falschinformationen, wie zum Beispiel, dass bestimmte Erkrankungen wie beispielsweise Essstörungen nicht heilbar seien (siehe dazu die sogenannte Pro-Ana-Bewegung im Internet [10]) zur Absenkung der Inanspruchnahme einer Psychotherapie beziehungsweise auch zu Therapieabbrüchen führen oder – noch schlimmer – zu schädlichen Selbstbehandlungen.

Gefahren der „Diagnose“

Potenziert werden entsprechende Dis- und Missinformationen durch laienhafte Selbsttests. Es gibt eine Fülle von Online-Selbstdiagnostika, die nach wenigen Fragen psychiatrische Diagnosen ausgeben. Die Nachteile beziehungsweise Gefahren von Online-Diagnose-Angeboten sind zugleich massiv wie facettenreich. Betroffene werden mit Begrifflichkeiten konfrontiert, deren Verständnis eine entsprechende Ausbildung verlangt, wobei die wenigsten Tests nach der „Diagnose“ auf weitere Hilfsangebote verweisen. Dabei wurde auch im deutschsprachigen Raum bereits vor fast zehn Jahren betont, dass darauf zu achten sei, dass sich Patienten mit ihrer Diagnose nicht alleine gelassen fühlen (11). Neben einer potenziell dysfunktionalen Selbststigmatisierung können Symptome verschleppt und Störungen damit chronifiziert werden. Schlimmstenfalls können auf die Selbstdiagnose gefährliche Selbstbehandlungsmaßnahmen erfolgen. Dazu gehören zum einen selbstgekaufte Arzneimittel, zum anderen aber auch die Konsultation unseriöser „Helfer“. Denn: Wenn für Laien bereits schwierig ist, sich in der psychosozialen Versorgungslandschaft insgesamt zu orientieren, stellt die Beurteilung, welche Berater und Therapeuten im Internet qualifizierte Angebote bereitstellen, eine noch größere Herausforderung dar.

Interventionen

Bei der Betrachtung der konkreten Intervention im Online-Setting sind – wie in der Psychotherapieforschung generell – sowohl Aspekte der Outcome- und Prozessforschung sowie der Prozess-Outcome-Forschung zu beleuchten. Insgesamt ist es im Rahmen der Intervention und der damit zusammenhängenden Outcome-Forschung immer äußerst schwer zu unterscheiden zwischen negativen Effekten und Nebenwirkungen, die durch Behandler ausgelöst werden, durchaus bis hin zu tatsächlichen „Kunstfehlern“, und jenen unerwünschten Nebenwirkungen, die trotz State-of-the-Art Vorgehensweise und evidenzbasierter Praxis auftreten. Insgesamt kann im Rahmen jeglicher Intervention davon ausgegangen werden, dass es nur bei einem kleinen Teil von Patienten zu Nebenwirkungen kommt, die trotzdem keineswegs vernachlässigt werden dürfen.

Eine nicht zu verachtende Nebenwirkung ist beispielsweise die fehlende Verbesserung des subjektiven aber auch objektiven Zustandes. Eichenberg und Aden (12) kamen bei der Evaluation eines Online-Beratungsangebots zu dem Ergebnis, dass in manchen Skalen keine Verbesserung nachgewiesen werden kann. Allerdings ist das natürliche non-response kein Kennzeichen der Online-Therapie per se, sondern eine Nebenwirkung aller Interventionen. Darüber hinaus zeigten aber Boettcher et al. (13), dass bei 14 Prozent der Patienten bei einer Untersuchung zum Thema Online-Intervention bei Sozialer Angststörung unerwünschte Nebenwirkungen auftraten. Bei fünf Prozent der untersuchten Patienten zeigten sich beispielsweise neue Symptome, und bei vier Prozent wurden Verschlechterungen der Symptome verzeichnet, die an sich durch die Intervention verbessert werden sollten. Insgesamt gibt es bereits breite Einigung darüber, dass im Rahmen der Online-Intervention mindestens dieselben Nebenwirkungen zu beachten sind wie im Rahmen der Face-to-face-Intervention (14).

Bei der Prozessforschung muss bei der Online-Therapie eine mögliche Befangenheit des Therapeuten berücksichtigt werden. Sie kann durch die Schriftlichkeit per se bedingt sein aber auch durch fehlende, aber notwendige Skills. Die Tatsache der vereinfachten Archivierung ist dabei einerseits ein verstärkender Faktor in Bezug auf die Befangenheit und kann aber zusätzlich auch ohne die anderen Aspekte zu Befangenheit führen. Die Archivierung der Inhalte geschieht wie mit einer Audioaufnahme, Änderungen im Nachhinein wären eine Verfälschung. Es gehören Erfahrung und ein ausreichend positives berufliches Selbstkonzept dazu, um mit diesen Überlegungen adaptiv umzugehen.

Therapeutische Beziehung

Die moderne Mediennutzung im klinischen Kontext hat Einflüsse und Effekte auf die Beziehung zwischen Therapeut und Patient. Dieser Tatsache kann sich keine der beiden Seiten entziehen, die Veränderungen beginnen bereits bei den Grundvoraussetzungen durch den „internetinformierten Patienten“, aber auch indirekt durch die Möglichkeit des Patienten, während einer laufenden Psychotherapie parallel noch eine Online-Beratung oder -Therapie bei einer dritten Person in Anspruch zu nehmen. So wird neben der Etablierung grundsätzlich neuer Kontaktformen (zum Beispiel E-Mail-Kontakt zwischen den regulären Sitzungen) im Rahmen der therapeutischen Beziehung auch zusätzlich das klassische Face-to-Face-Setting beeinflusst. Somit ist es erst recht naheliegend, dass ausschließlich via Internet angebotene Online-Beratungen und Therapien sowohl zu Veränderungen im Arbeitsbündnis als auch in der therapeutischen Beziehung im engeren Sinne führt.

Im Online-Setting müssen so die Regeln der Arbeitsbeziehung in besonderem Maße explizit gemacht werden, so beispielsweise hinsichtlich Frequenz und Antwortgeschwindigkeit. Aus Befragungen von Nutzern von Online-Beratungsangeboten wissen wir, dass Ratsuchende häufiger E-Mails abrufen, wenn sie auf Nachricht des Beraters warten (15). Gerade strukturell schwächere Personen könnte ansonsten zum Beispiel die subjektiv erlebte mangelnde Responsivität des Therapeuten weiter labilisieren beziehungsweise schlimmstenfalls je nach frühen biografischem Beziehungserfahrungen retraumatisieren. Daher, aber auch um sich als Therapeut vor unerfüllbaren Erwartungen zu schützen, sollten die Settingregeln von Beginn an transparent gemacht werden. Dazu gehört auch aufgrund der niederschwelligen und unverbindlicheren Kontaktaufnahme im Internet mit Zweit- und Drittkonsultationen inklusive der damit verbundenen Probleme (acting out, Verwirrung) zu rechnen und – bei Verdacht – auch anzusprechen. Schlussendlich sind ebenso mögliche Nebenwirkungen zu berücksichtigen, die ausschließlich auf die Technologie an sich zurückzuführen sind. Dazu zählen nicht nur Datenschutzverletzungen, sondern ebenso Missverständnisse, die aus der Störanfälligkeit von technisch vermittelter Kommunikation entstehen (beispielsweise ein vorübergehender Ausfall der Internetverbindung löst beim Patienten Verlustängste aus). Weitere Kommunikationsprobleme und damit verbundene Risiken für gelingende Interventionen ergeben sich aus dem meist asynchronen therapeutischen Setting im Internet. So kann der Therapeut sich zum Beispiel in einer E-Mail zu einer Konfrontation entschließen, weil er im letzten Kontakt den Patienten als entsprechend stabil erlebt hat, dabei kann der Patient zum Zeitpunkt des Abrufs der E-Mail schon wieder in einer ganz anderen Verfassung sein. Online behandeln bedeutet daher, dass Therapeuten reflektieren, dass sie die aktuellen Erfahrungen und Zustände der Patienten im Online-Kontakt nur verzögert mitbekommen. Durch den Wegfall der sozialen und emotionalen Schlüsselreize mangels persönlicher Begegnung, fehlender Möglichkeiten der Verhaltensbeobachtung und manchmal auch fehlender Nachfragemöglichkeiten sind und bleiben manche der Zusammenhänge unzugänglich.

Damit liegt auf der Hand, dass die therapeutische Beziehung im Internet sich von der im Rahmen traditioneller Psychotherapie durchgeführten unterscheidet, was wiederum Einfluss auf den therapeutischen Prozess hat. Aus psychoanalytischer Perspektive werden hier die durch den Online-Kontakt entstandenen Übertragungs-, Widerstands- und Regressionsphänomene betrachtet (16), die insbesondere durch fehlende physische Kopräsenz verstärkt werden. Für weitere Ausführungen hierzu sei auf (2) verwiesen.

Insgesamt müssen im therapeutischen Online-Setting die Auswirkungen der computervermittelten Kommunikation auf die therapeutische Beziehung und den Prozess vom Therapeuten reflektiert werden, um ein tragfähiges und hilfreiches Arbeitsbündnis herstellen zu können und die therapeutische Beziehung für den einzelnen Patienten im Sinne konstruktiver psychischer Veränderung zu gestalten (das heißt in optimaler Differenz zu den biografischen Vorerfahrungen (17)). Dabei ist auch zu beachten, ob die Wahl des therapeutischen Online-Settings gegebenenfalls einen unbegriffenen Wiederholungszwang im Sinne der Vermeidung von nahen Beziehungen darstellt, der – nicht reflektiert – eher therapeutischen Misserfolg impliziert.

Zusammengefasst zeigen erste Befunde, dass Patienten im Online-Setting dem Face-to-Face-Setting vergleichbare Beziehungen zum Therapeuten erleben (18, 19).

Systematische Forschung

E-Mental-Health-Anwendungen werden sich in der Psychotherapie weiter ausdifferenzieren und etablieren. Umso wichtiger ist es, systematische Misserfolgsforschung auch im Online-Setting therapeutischer Angebote durchzuführen. Einen ersten Schritt in diese Richtung stellt die Publikation eines aktuellen consensus statement internationaler Online-Therapieforscher dar mit einer Klassifikation möglicher Nebenwirkungen von Online-Interventionen und Vorschlägen zu deren Messung (14). Dazu gehört, die Erfolgsforschung im Bereich von E-Mental Health so zu gestalten, dass Misserfolge auch aufgedeckt werden können. Dies impliziert, die hohen Standards der Psychotherapieerfolgsmessung auch hier anzuwenden. Gleichzeitig werden für die Prävention von Misserfolgen im Bereich therapeutischer Internetangebote dieselben Strategien umzusetzen sein wie in der traditionellen Psychotherapie. Dazu gehört zum einen die fundierte Schulung der Therapeuten in den Besonderheiten des Online-Settings inklusive entsprechend spezialisierter Supervision und Entwicklung sowie vor allem Etablierung und Institutionalisierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen (20). Zum anderen zählt dazu auch eine umfassende Information potenzieller Patienten über die Chancen aber auch möglichen Risiken und Nebenwirkungen von Online-Interventionen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2015; 13(7): 325–7

Anschrift der Verfasser: Prof. Dr. phil. Christiane
Eichenberg, Dr. rer. nat. Birgit U. Stetina, Sigmund Freud PrivatUniversität Wien, Department Psychologie, Freudplatz 1, A-1020 Wien, christiane@
rz-online.de, www.christianeeichenberg.de,
www.sfu.ac.at

Sigmund Freud PrivatUniversität Wien: Prof. Dr. phil. Eichenberg, Dr. rer. nat. Stetina

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