ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2015Versorgungsforschung: Ambulant versorgt – Es ginge noch mehr

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Versorgungsforschung: Ambulant versorgt – Es ginge noch mehr

Dtsch Arztebl 2015; 112(29-30): A-1266 / B-1060 / C-1032

Rieser, Sabine

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1. Hamburger Versorgungsforschungstag

Foto: Fotolia/SWashington
Foto: Fotolia/SWashington

Früher stationär, heute ambulant – das ist in vielen Bereichen der Medizin längst Alltag. Aber welches Potenzial steckt in diesem Prozess? Darüber wurde im Norden diskutiert.

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Nicht jeder Trend hat einen schönen Namen. „Bei Philologen löst der Begriff Ambulantisierung eine gewisse Beklemmung aus“, vermutete Dr. phil Jochen Kriens. Der Pressesprecher der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hamburg moderierte im Juni eine Veranstaltung seines Hauses mit dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) zu diesem Thema. Und tröstete alle, die „Ambulantisierung“ plump finden, damit, dass Sprache beweglich sei – und nutzenorientiert.

Die Hamburger Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) nahm den Ball auf. „In der allgemeinen Sprache ist Hospitalisierung von Übel und Ambulantisierung das, was wir erreichen wollen“, sagte sie. Schon weil die Anzahl chronisch Kranker zunehme, werde es notwendig, „mehr sektorenübergreifend zu denken, mehr in die ambulante Medizin zu investieren“. Noch sei aber nicht erreicht, dass die Mittel der Leistung folgten. Und obwohl Hamburg nach Ansicht der Senatorin über eine gute ambulante Versorgung verfügt, könnte noch mehr passieren.

Was die Versorgung psychisch Kranker anbelange oder die älterer Chroniker, werde „noch zu viel stationär oder teilstationär behandelt, obwohl andere Settings besser wären“. Für viele Klinikträger gebe es aber keine Anreize, häufiger ambulant zu behandeln. Die ambulante Versorgung in Pflegeheimen zu verbessern, sei auch „kein einfaches Thema“. Prüfer-Storcks setzt sich dafür ein, in jedem Stadtteil ein Zentrum für Altersmedizin zu gründen. Aber: „Wir haben nicht vor, ein Parallelsystem zur Versorgung durch Niedergelassene zu schaffen.“ Vielmehr gehe es um Kooperation und um Alternativen zur heutigen stationären Unterbringung.

Gut für die Patienten und für die GKV-Finanzen

Der KV-Vorstandsvorsitzende Walter Plassmann nahm ihre Hinweise auf. Ein wichtiges Stichwort sei Subsidiarität, also die Suche nach der Behandlungsstufe, die für einen Patienten im Einzelfall die angemessene ist. Wenn es gelinge, durch intelligente Versorgungsstrukturen einen Patienten von vornherein auf der richtigen Ebene zu behandeln, „dann tun wir nicht nur ihm einen Gefallen, sondern wir würden auch die Finanzprobleme mindern“. Auch nach Plassmanns Ansicht bräuchte es dringend „ein Angebot zwischen ambulanter und stationärer Versorgung“. Schließlich leben in einer Großstadt wie Hamburg viele, die schnell einmal zu krank sind, um allein zu Hause zu bleiben, die aber nicht unbedingt ins Krankenhaus müssten, sofern es eine passende Kurzzeitbetreuung gäbe.

Aber wie üppig ist das ambulante Angebot wirklich? Antworten darauf gab ZI-Geschäftsführer Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried. Hamburg sei bei der Terminvergabe bundesweit Spitzenreiter: Nur zwölf Prozent der Patienten warteten länger als drei Wochen auf einen Termin. Schließlich arbeiteten im ambulanten Bereich 37 Prozent mehr Ärzte als im Bundesdurchschnitt, die Zahl der Krankenhausbetten sei um neun Prozent höher.

Etwa ein Drittel der Kapazitäten stehe aber Patienten aus dem Umland zur Verfügung. 15 Prozent kommen aus Schleswig-Holstein, neun Prozent aus Niedersachsen. Rechnet man sie heraus, übersteigt Hamburgs Angebot den Bundesdurchschnitt im ambulanten Bereich nur um fünf Prozent, im stationären liegt es sogar darunter. Dr. med. Claudia Brase, Geschäftsführerin der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft, verwies auf einen weiteren Aspekt: Hamburg verzeichne seit Jahren den höchsten Fallschwere-Mix. „Viele Patienten, die man in Flächenstaaten im Krankenhaus behandeln würde, erreichen bei uns das Krankenhaus gar nicht“, sagte sie. Sie werden ambulant versorgt.

Dass der Prozess der Ambulantisierung nicht noch dynamischer verläuft, hat dieselben Gründe wie anderswo. „In jeder KV-Region übersteigt die tatsächliche Inanspruchnahme der Versicherten die zuvor als notwendig vereinbarte Leistungsmenge“, sagte der ZI-Geschäftsführer. Salopp formuliert: Warum sollten die Niedergelassenen noch mehr arbeiten, um Patienten aus dem Krankenhaus zu halten, wenn es nicht bezahlt wird?

Im Notfall scheint zu gelten: stationär vor ambulant

Stationär vor ambulant scheint in der Hansestadt allerdings die Maxime im Notfall zu sein. Nach den Worten von Stillfrieds liegt sie bei der Zahl der Patienten in Notaufnahmen vier Prozent über dem Bundesdurchschnitt, altersadjustiert sogar 14 Prozent darüber – trotz des umfangreichen ambulanten Angebots. „Hier gibt es tatsächlich ein erhebliches Potenzial“, sagte er.

Dass die Potenziale zur Ambulantisierung besser ausgeschöpft werden müssten, fand auch Prof. Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg, Gesundheitsökonom und Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. So könne man bei ambulanten Operationen, verglichen mit dem Ausland, noch aufholen. In diesem Bereich habe es zuletzt kaum mehr Zuwachs gegeben.

Auffällig findet er es auch, dass die Zahl der stationären Fälle mit einer Verweildauer unter sechs Tagen in den Jahren 2007 bis 2012 am stärksten gestiegen ist. Weil die Verweildauern in vielen Bereichen eben gesunken sind? Weil zu viele Patienten, die ambulant versorgt werden könnten, eingewiesen werden? Oder weil immer mehr Bürger die Notfallambulanzen aufsuchen, statt den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst zu beanspruchen?

Wissenschaftliche Untersuchungen zum Substitutionspotenzial stationärer Fälle mit kurzer Verweildauer seien dringend erforderlich, so Schreyögg. Studien belegten aber bereits: „In Regionen, in denen der kassenärztliche Notdienst weniger Fälle erbringt, steigt die Zahl der Notfälle im Krankenhaus – und umgekehrt.“ Einer Analyse zufolge führt ein Rückgang von 1 000 Behandlungsfällen im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst dazu, dass sich die vollstationären Fälle um etwa 175 erhöhen. Gegensteuern ließe sich nach Schreyöggs Meinung mit sektorübergreifenden Notrufzentralen – und mit entsprechenden Vergütungsanreizen.

Mehr ambulant hieße auch: kontinuierlicher behandeln

Welche Krankenhausfälle ließen sich vermeiden? Und welche Rolle spielen dabei Angebot und Qualität der ambulanten Versorgung? Zu diesem Thema der ambulant-sensitiven Krankenhausfälle (ASK) forscht Prof. Dr. rer. oec. Leonie Sundmacher. Schon auf die Frage, welche Fälle genau ein ASK-Katalog enthalten solle, gibt es nach ihren Worten international höchst unterschiedliche Antworten. Eine Delphi-Studie mit 40 deutschen Ärztinnen und Ärzten aus Praxen und Kliniken zeigte, dass der Konsens hierzulande zumindest groß ist, wenn es um die Frage geht, welche Patienten man gut ambulant statt stationär behandeln könnte.

Im Rahmen des Delphi-Prozesses wurden die Ärzte auch gebeten zu erläutern, wie man die Zahl ambulant-sensitiver Fälle tatsächlich senken könnte. Die kontinuierliche Behandlung von Patienten verbessern – dies sei „fast durchweg als erstes bei allen Diagnosen“ genannt worden, erläuterte Sundmacher. Die Befragten regten Maßnahmen an, die die Kommunikation und Koordination forcieren, den Ausbau der integrierten Versorgung und das Qualitätsmanagement. Ihr zweiter Rat lautete, die Erreichbarkeit zu verbessern. Dazu zählten die Ärzte kürzere Wartezeiten für Patienten, längere Verfügbarkeit der Niedergelassenen, telemedizinische Initiativen und eine Stärkung von nichtärztlichen Gesundheitsberufen.

Sabine Rieser

@Das ausführliche Interview mit Heinz-Hubert Breuer:
www.aerzteblatt.de/n63475

3 Fragen an . . .

Dr. med. Heinz-Hubert Breuer, niedergelassener Kardiologe

Dr. med. Heinz-Hubert Breuer, niedergelassener Kardiologe
Dr. med. Heinz-Hubert Breuer, niedergelassener Kardiologe

Woran merken Sie, dass die Versorgung „ambulanter“ geworden ist?

Breuer: Die Zahl unserer Patienten steigt stetig, sie werden älter, ein Teil ist schwerer erkrankt als früher. Das erhöht die Komplexität der Versorgung und vergrößert unter anderem die Zahl und die Anforderungen an Kontrolluntersuchungen. Zwischen 2009 und 2012 hat sich in Hamburg die Menge der abgerechneten Gebührenordnungspositionen für die ambulante Kardiologie verdoppelt. Patienten und Zuweiser sind zudem anspruchsvoller geworden. Sie erwarten von uns niedergelassenen Kardiologen, dass wir Patienten von den ersten Untersuchungen bis ins Krankenhaus und wieder zurück kompetent betreuen.

Folgt das Geld der Leistung?

Breuer: Nein, die wachsenden Anforderungen bilden sich in unseren Honoraren überhaupt nicht ab. Durch das enge Korsett der Budgetierung werden bis zu 30 Prozent unserer Leistungen gar nicht vergütet. Das steht in krassem Widerspruch zur zunehmenden Bedeutung und Effizienz der ambulanten Medizin.

Sie haben beim Versorgungsforschungstag gesagt, es müsse am besten heißen „ambulant mit stationär“. Weshalb?

Breuer: Natürlich findet zu recht täglich ambulant vor stationär statt. Diese Formulierung beschreibt aber eine Polarität, die meiner Vorstellung von einer integrierten Versorgung nicht vollständig entspricht. In unserer überörtlichen Gemeinschaftspraxis Cardiologicum Hamburg schöpfen wir die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung bis an die Sektorengrenzen voll aus. In dem Moment aber, wo die Indikation für eine stationäre Behandlung besteht, wollen wir den Patienten nicht einfach weiterleiten, sondern an dieser Schnittstelle möglichst gut mit den stationär tätigen Kollegen kommunzieren und zusammenarbeiten. Deshalb plädiere ich für ambulant mit stationär.

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