ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2015Orale Präexpositions­prophylaxe: Ein Baustein für die HIV-Prävention

MEDIZINREPORT

Orale Präexpositions­prophylaxe: Ein Baustein für die HIV-Prävention

Zylka-Menhorn, Vera

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Die vorbeugende Einnahme von antiretroviralen Medikamenten durch gesunde Personen mit hohem HIV-Transmissionsrisiko hat sich in Studien als effektiv erwiesen. Die Fachverbände plädieren nun für ihre Implementierung.

Trotz intensiver Präventionsarbeit und Reduktion der Infektiosität durch die antiretrovirale Therapie von HIV-infizierten Menschen ist es in den letzten Jahren nicht gelungen, die geschätzte Zahl von jährlich 3 000 bis 3 500 HIV-Neuinfektionen messbar zu reduzieren (1). Seit Jahren wird jenseits dieser Maßnahmen nach anderen Wegen gesucht – bislang mit wenig oder ohne Erfolg. Angesichts überzeugender Daten aus aktuellen Studien vertreten die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte für die Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) nun die Auffassung, die orale Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit antiretroviralen Wirkstoffen für Zielpopulationen mit hoher HIV-Inzidenz auch in Deutschland als weiteren Baustein der Präventionsarbeit zu implementieren und evaluieren.

Die Wirksamkeit einer täglichen PrEP mit Tenofovir-DF/Emtricitabin (TDF/FTC) führte in den USA bereits 2012 zur Zulassung des Kombinationspräparates Truvada®; inzwischen gehört es dort zur nationalen Präventionsstrategie. Auch die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfiehlt in einer Leitlinie seit 2014 die medikamentöse PrEP für Risikopopulationen – also Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), Strafgefangene, intravenöse Drogenkonsumenten, Sexarbeiterinnen und Transgender – auf die weltweit 50 % aller HIV-Neuinfektionen entfallen. In Europa hingegen ist das Kombinationspräparat bislang nur zur Therapie, nicht aber zur PrEP zugelassen.

Kürzlich wurden die Ergebnisse zweier europäischer Studien vorgestellt, in denen TDF/FTC entweder kontinuierlich (PROUD) (2) oder anlassbezogen nur 2 bis 24 Stunden vor und 24 und 48 Stunden nach einem sexuellen Kontakt verabreicht wurde (IPERGAY) (3). In diesen Studien wurden MSM eingeschlossen, die in den vergangenen drei Monaten über mehrfach ungeschützten Analverkehr mit verschiedenen Partnern berichteten und deshalb ein besonders hohes HIV-Infektionsrisiko aufwiesen.

Beide Studien wurden noch während der Studienlaufzeit „entblindet“, da sich frühzeitig eine effektive Reduktion der HIV-Übertragung durch die PrEP mit TDF/FTC ergab und die Studienmedikation deshalb auch den Placebo-behandelten Probanden angeboten wurde. Die Studien ergänzen und bestätigen damit die Ergebnisse der iPREX-Studie, die bereits zuvor ein signifikant reduziertes HIV-Übertragungsrisiko bei MSM gezeigt hatte (4, 5).

Die IPERGAY-Studie verfolgte erstmals einen anlassbezogenen Ansatz, bei dem die PrEP nicht kontinuierlich, sondern zeitlich um vorhersehbare beziehungsweise antizipierte Sexualkontakte erfolgte (zwei Tabletten wenige Stunden vorher, jeweils eine Tablette 24 und 48 Stunden nach der ersten Einnahme). Die situationsadaptierte Einnahme ist zudem kostengünstiger (circa 47 Prozent in IPERGAY).

Überzeugende Ergebnisse

Die orale PrEP zeigte eine ausgezeichnete Effektivität (mindestens 86 Prozent Reduktion des Infektionsrisikos in beiden Studien). In PROUD infizierten sich ohne PrEP in einem Jahr 9 von 100 Männern (8,9 %), mit PrEP nur einer (1,3 %). In PROUD und IPERGAY reichte es, wenn 13 beziehungsweise 18 Teilnehmer für ein Jahr eine PrEP einnahmen, um eine HIV-Infektion zu verhindern. Neben der Wirksamkeit ist die Verträglichkeit einer oralen PrEP von herausragender Bedeutung. Bislang zeigten sich nur leichte gastrointestinale Nebenwirkungen (insbesondere Übelkeit), eine geringe Abnahme der Knochendichte und klinisch kaum relevante Anstiege der Kreatininwerte. Eine Resistenzentwicklung (beispielsweise bei Einnahme während einer HIV-Serokonversion) trat in Studien nur sehr selten auf.

Anders als Kondome, schützt eine PrEP nicht vor anderen STI. Ob eine PrEP diesen Infektionen Vorschub leistet, ist derzeit unklar. Zu betonen ist auch, dass in IPERGAY und PROUD nur MSM untersucht wurden. In Studien mit Frauen (VOICE und FemPrEP) wurde bislang kein Schutzeffekt festgestellt.

Die Fachverbände betonen, dass es sich bei der PrEP „um eine Maßnahme handelt, die nur für Menschen mit hohem Infektionsrisiko und stets zusammen mit klassischen Maßnahmen der Prävention sinnvoll sein kann“, wie die Verwendung von Kondomen sowie die Beratung über risikobehaftete sexuelle Praktiken. Zudem erfordere die PrEP eine kontinuierliche medizinische Begleitung und intensive Kontrolluntersuchungen (HIV-Test alle drei Monate).

Nach Ansicht von DAIG und dagnä ist es bisher offen, ob und wie die PrEP in verschiedenen Gesundheitssystemen qualitätsgesichert eingeführt werden kann. Die praktische und ökonomische Implementierung in ein Gesamtkonzept der HIV-Prävention stelle zweifellos eine enorme Herausforderung dar. Dieser könne man, so die DAIG, „auch aus ethischen Gründen nicht ausweichen“.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2915
oder über QR-Code.

1.
Robert Koch Institut: Schätzung der Prävalenz und Inzidenz von HIV-Infektionen in Deutschland (Stand: Ende 2013). Epidemiologisches Bulletin 2014; 44: 429–37.
2.
Group SMD, Dobot PS: Pragmatic Open-
Label Randomised Trial of Preexposure Prophy-laxis: The PROUD Study. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23–26, 2015; Seattle, Washington, 22LB.
3.
Molina JM, Spire B, Pialoux G, Chidiac C, Charreau I, Tremblay C, Meyer L, Delfraissy JF, on behalf of the ANRS Ipergay Study Group: On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23–26, 2015; Seattle, Washington, 23LB.
4.
Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al.: Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. The Lancet Infect Dis 2014; 14: 820–9 CrossRef
5.
Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al.: Preexposure chemoprophylaxis for HIV
prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2587–99 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Robert Koch Institut: Schätzung der Prävalenz und Inzidenz von HIV-Infektionen in Deutschland (Stand: Ende 2013). Epidemiologisches Bulletin 2014; 44: 429–37.
2.Group SMD, Dobot PS: Pragmatic Open-
Label Randomised Trial of Preexposure Prophy-laxis: The PROUD Study. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23–26, 2015; Seattle, Washington, 22LB.
3.Molina JM, Spire B, Pialoux G, Chidiac C, Charreau I, Tremblay C, Meyer L, Delfraissy JF, on behalf of the ANRS Ipergay Study Group: On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23–26, 2015; Seattle, Washington, 23LB.
4.Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al.: Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. The Lancet Infect Dis 2014; 14: 820–9 CrossRef
5.Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al.: Preexposure chemoprophylaxis for HIV
prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2587–99 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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