ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2015Anschlussheilbehandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

MEDIZIN: Originalarbeit

Anschlussheilbehandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Erhebung der Teilnahmerate und prognostische Bedeutung der Rehabilitationsmaßnahme

Rehabilitation in patients with coronary heart disease—participation and its effect on prognosis

Schlitt, Axel; Wischmann, Patricia; Wienke, Andreas; Hoepfner, Florian; Noack, Frank; Silber, Rolf-Edgar; Werdan, Karl

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Hintergrund: Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) ist in Deutschland nach stationärem Aufenthalt bei schwerwiegenden kardialen Erkrankungen indiziert. In vergleichenden Studien aus Deutschland nahmen mindestens 51 % der berechtigten Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) an einer Rehabilitationsmaßnahme teil.

Methode: In die vorliegende Untersuchung wurden Daten von 1 910 Patienten mit KHK eingeschlossen, die in den Jahren 2007–2011 im Universitätsklinikum Halle (Saale) Teilnehmer zweier prospektiver Kohortenstudien waren. Durch eine erneute Kontaktaufnahme anhand von Fragebögen wurde ermittelt, welche dieser Probanden an einer AHB teilgenommen hatten. Im Todesfall wurde versucht, durch Kontaktierung der Gesundheitsämter die Todesursache und das Sterbedatum zu erfassen. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität.

Ergebnisse: Das mittlere Follow-up betrug 136  ±  71 Wochen. Bei 727 Patienten (38,1 %) war eine AHB während ihres stationären Aufenthaltes beantragt worden, jedoch traten diese nur 552 Patienten (28,9 %) an. Nicht-Rehabilitanden waren älter als Rehabilitanden (68,6  ±  10,3 versus 64,9  ±  10,5) und litten häufiger an Diabetes mellitus (41,3% versus 33,7 %; p = 0,002), arterieller Hypertonie (89,2 % versus 85,3 %; p = 0,017) sowie peripherer arterieller Verschlusskrankheit (15,3 % versus 9,8 %; p = 0,002). Es gab mehr Raucher in der Rehabilitandengruppe. Sowohl die Kaplan-Meier-Analyse als auch die multivariate Cox-Regressionsanalyse zeigte eine Reduktion der Mortalität bei Patienten, die an einer AHB teilgenommen hatten (Hazard Ratio: 0,067; 95-%-Konfidenzintervall: 0,025–0,180; p < 0,001).

Schlussfolgerung: Die Teilnahme an der Rehabilitation war mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert. In dieser Studie nahmen weniger Patienten an der Rehabilitation teil als in vergleichbaren Untersuchungen. Die Nicht-Rehabilitanden waren älter und hatten mehr Komorbiditäten.

LNSLNS

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Deutschland zwar immer noch die führende Todesursache, jedoch zeigt sich in den letzten Jahrzehnten ein Rückgang. So hat sich die Sterblichkeit infolge eines akuten Myokardinfarkts in Deutschland zwischen 1980–2011 von 118,4 auf 63,7 pro 100 000 Einwohner reduziert (1). In absoluten Zahlen sank diese Zahl von 92 801 (1980) auf 52 113 (2011) (1). Die Hauptgründe für die rückläufige Zahl der kardiovaskulären Todesfälle sind insbesondere eine bessere Prävention, Diagnostik und Therapie der koronaren Herzkrankheit (KHK) (1). Diese Zahlen sind jedoch als potenziell vorübergehend zu interpretieren, da Risikofaktoren für atherosklerotische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Adipositas stetig zunehmen. In Deutschland sind mittlerweile 45,5 % der Männer und 29,5 % der Frauen adipös und die Zahl der aktuell circa sechs Millionen an Diabetes mellitus Erkrankten wird bis zum Jahr 2030 um circa 1,5 Millionen ansteigen (2, 3).

Weiterhin zeigt die bundeslandbezogene Analyse der stationären Morbiditätsziffern – bezogen auf ischämische Herzkrankheiten und speziell den akuten Myokardinfarkt – deutliche Unterschiede im Vergleich der Bundesländer. Auffällig sind die Myokardinfarktsterbeziffern in den östlichen Bundesländern, mit dem höchsten Wert in Sachsen-Anhalt mit 104 pro 100 000 Einwohner/Jahr im Vergleich zu den westlichen Bundesländern mit dem niedrigsten Wert von 35 pro 100 000 Einwohner/Jahr in Bremen (1). Die Ursachen für die länderspezifischen Abweichungen sind unklar. Diskutiert werden eine unterschiedliche Gesundheitsversorgung, eine geringere Ärztedichte, ein weniger effektives Notarztsystem, eine längere Prähospitalzeit und ein anderer Bildungsstand der Bevölkerung mit einem geringeren Gesundheitsbewusstsein (1). Für Sachsen-Anhalt konnte in einer aktuellen Arbeit gezeigt werden, dass es im bundesdeutschen Vergleich das Bundesland mit dem höchsten Anteil an den klassischen Risikofaktoren – Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas und Rauchen – in der Allgemeinbevölkerung ist (4).

Für einen langfristigen medizinischen Behandlungserfolg akuter und chronischer Herzkrankheiten sind ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen ein wesentlicher Bestandteil der Tertiärprävention (5, 6). In aktuellen Übersichtsarbeiten der mittlerweile 148 randomisierten Studien mit mehr als 98 000 Patienten konnte gezeigt werden, dass für Patienten mit KHK sowohl die kardiovaskuläre als auch die Gesamtmortalität und für Patienten mit Herzinsuffizienz die Rate der Re-Hospitalisierungen damit reduziert werden (7, 8) (Grafik 1).

Effekte eines trainingsbasierten Rehabilitationsprogramms
Grafik 1
Effekte eines trainingsbasierten Rehabilitationsprogramms

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurde der Zugang zur Rehabilitation nach einem akut-stationären Aufenthalt bei Patienten mit KHK in Sachsen-Anhalt als potenzieller Aspekt der hohen kardiovaskulären Sterblichkeit untersucht.

Methode

Für die vorliegende retrospektive Kohortenstudie wurden zunächst die elektronischen Datensätze und Akten von 1 910 Patienten, die in den Jahren 2007 bis 2011 in der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III und in der Klinik und Poliklinik für Herz-Thorax-Chirurgie des Universitätsklinikums Halle (Saale) (UKH) stationär behandelt worden waren, analysiert. Die Patienten waren entweder in die Studie zur Wertigkeit der CD-16-positiven Monozyten bei KHK (PHAMOS, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01442948) (9) in den Jahren 2007–2009 oder in die Studie zur Wertigkeit des Nachweises einer Parodontitis bei Patienten mit KHK (Periodontitis and Coronary Heart Disease, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01045070) (10) in den Jahren 2009–2011 prospektiv eingeschlossen worden. Die wesentlichen Einschlusskriterien beider Studien waren ein stationärer Aufenthalt im UKH sowie eine angiographisch gesicherte KHK. Patienten jedes Alters wurden einbezogen, sofern sie ein Mindestalter von 18 Lebensjahren erreicht hatten. Patienten ohne schriftliche Einverständniserklärung und mit einer Lebenserwartung von weniger als zwölf Monaten wurden aus beiden Studien ausgeschlossen.

Das Einschlusskriterium der vorliegenden Analyse war die Rekrutierung innerhalb der beiden oben genannten Studien, mit dem Ziel, zusätzlich Kenntnisse über die Teilnahme oder Nichtteilnahme an einer kardiologischen Rehabilitationsmaßnahme, die innerhalb von sechs Monaten nach dem Indexaufenthalt entweder ambulant oder stationär erfolgt sein musste, zu gewinnen. Der primäre Endpunkt war als Gesamtmortalität definiert. Für die Erhebung der Daten wurde den Patienten, sofern deren Versterben nicht bereits in den vorherigen Studien (9, 10) eruiert worden war, erneut ein Fragebogen zugesendet. Diesen beantworteten 1 236 der Patienten. In Analogie zu den vorherigen Studien wurde beim Ausbleiben einer Rückantwort per Telefon Kontakt aufgenommen. Wenn die Patienten zwischenzeitlich verstorben waren, wurde versucht über das Gesundheitsamt des jeweiligen Landkreises die Todesursache sowie das Sterbedatum zu ermitteln. Bei Patienten ohne Rückantwort und fehlender Möglichkeit zur telefonischen Kontaktaufnahme wurden die relevanten Informationen über eine schriftliche Anfrage des zuständigen Bürgeramtes in Erfahrung gebracht.

Die Information über den potenziell gestellten Antrag auf eine Rehabilitationsmaßnahme und die Teilnahme wurde im Wesentlichen aus den Entlassungsbriefen sowie der Sozialdienstdokumentation erhoben. Ergänzend wurde ein Fragebogen im Jahr 2012 an die Patienten versendet. Die Zustimmung der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Martin Luther-Universität Halle-Wittenberg zur erneuten Kontaktaufnahme mit den Patienten lag vor.

Statistische Methoden

Zur Beschreibung kontinuierlicher, normal verteilter Variablen wurden Mittelwert und Standardabweichung, zur Beschreibung kontinuierlicher, schief verteilter Variablen Median und 25-%-/75-%-Interquartile berechnet. Kategoriale Variablen wurden in Prozent dokumentiert. Zum Vergleich der Mittelwerte metrischer, unabhängiger normalverteilter Variablen wurde der t-Test angewendet. Zum Vergleich schief verteilter Variablen wurde der Mann-Whitney-U-Test eingesetzt. Der Chi-Quadrat-Test wurde im Falle nominaler Variablen genutzt. Die Berechnungen der Überlebenswahrscheinlichkeiten der Untergruppen erfolgten nach der Kaplan-Meier-Methode (Grafik 2). Überlebenskurven wurden mittels Log-Rang-Test verglichen. Der Effekt einer Rehabilitationsmaßnahme wurde sowohl uni- als auch multivariat (adjustiert für potenzielle Einflussfaktoren) unter Verwendung des Cox-Regressionsmodells analysiert. Alle gezeigten p-Werte sind als explorativ veranschlagt worden.

Kaplan-Meier-Analyse
Grafik 2
Kaplan-Meier-Analyse

Ergebnisse

Das mittlere Follow-up betrug 136  ±  71 Wochen (Spannbreite 1–303 Wochen). Bei 112 (5,8 %) der Patienten waren keine Informationen hinsichtlich der potenziellen Teilnahme oder Nichtteilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme oder zur Mortalität zu erheben. Somit verblieben in der als Rehabilitanden bezeichneten Gruppe 552 Patienten und in der Nicht-Rehabilitandengruppe 1 246 Patienten. Von diesen 1 798 Patienten waren in dem untersuchten Zeitraum 315 (17,5 %) verstorben.

Rehabilitationsmaßnahme

Während des Indexaufenthaltes wurden 727 Anträge auf eine kardiologische Rehabilitation gestellt. Hinsichtlich der Bewilligung der Rehabilitationsmaßnahme war bei 20 % der Anträge nicht zu ermitteln, aus welchen Gründen der Antrag nicht bewilligt oder das Antragsverfahren nicht abgeschlossen worden war (n = 145). Während 552 Patienten von dem Angebot einer kardiologischen Rehabilitation Gebrauch machten, verzichteten 30 Patienten trotz positivem Rehabilitationsbescheid auf diese Maßnahme.

Risikofaktoren

Die Patienten waren zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme im Mittel 67,5  ±  10,5 Jahre (Spannbreite 27–97 Jahre) alt, wobei die Nicht-Rehabilitanden mit 68,6  ±  10,3 Jahren (Spannbreite 27–97 Jahre) im Mittel älter waren als die Rehabilitanden mit 64,9  ±  10,5 Jahren (Spannbreite 34–88 Jahre) (p < 0,001). Weitere Unterschiede fanden sich bei den Variablen

  • Diabetes mellitus (41,3 % Nicht-Rehabilitanden versus 33,7 % Rehabilitanden; p = 0,002)
  • arterielle Hypertonie (89,2 % Nicht-Rehabilitanden versus 85,3 % Rehabilitanden; p = 0,017)
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit (15,3 % Nicht-Rehabilitanden versus 9,8 % Rehabilitanden; p = 0,002)
  • perkutane Koronarintervention vor oder während des stationären Aufenthaltes (62,7 % Nicht-Rehabilitanden versus 52,5 % Rehabilitanden; p < 0,001).

Weiterhin war die linksventrikuläre Ejektionsfraktion in der Nicht-Rehabilitandengruppe mit 41,1  ±  21,8 % (Spannbreite 11–79 %) gegenüber der Rehabilitanden Gruppe mit 44,2  ±  20,6 % (Spannbreite 15–77 %) niedriger (p = 0,030).

Dem gegenüber war die Anamnese einer aorto-koronaren Bypass-Operation (ACB-OP, aktuell oder zuvor) in der Rehabilitandengruppe mit 46,2 % häufiger als in der Nicht-Rehabilitandengruppe mit 30,7 % (p < 0,001) (Tabelle 1).

Klinische Charakteristika, Aufnahmediagnose, Medikation und Anzahl der erkrankten Gefäße im Vergleich von Rehabilitanden gegenüber Nicht-Rehabilitanden
Tabelle 1
Klinische Charakteristika, Aufnahmediagnose, Medikation und Anzahl der erkrankten Gefäße im Vergleich von Rehabilitanden gegenüber Nicht-Rehabilitanden

Aufnahmediagnose und koronare Herzkrankheit

Während die Nicht-Rehabilitandengruppe häufiger eine instabile Angina pectoris als Aufnahmegrund aufwies (31,9 % versus 15,9 %; p < 0,001), war in der Rehabilitandengruppe häufiger ein ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) (15,6 % versus 3,2 %; p < 0,001) oder ein Nicht-ST-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI) (16,5 % versus 8,7 %; p < 0,001) als Aufnahmediagnose zu dokumentieren (Tabelle 1).

Hinsichtlich der Anzahl der erkrankten Gefäße zeigte sich eine koronare Eingefäßerkrankung häufiger in der Gruppe der Nicht-Rehabilitanden (24,8 % Nicht-Rehabilitanden versus 19,6 % Rehabilitanden), während eine koronare Dreigefäßerkrankung mit 53,6 % (Rehabilitanden) versus 40,8 % (Nicht-Rehabilitanden) häufiger bei Rehabilitanden vorlag (p < 0,001) (Tabelle 1).

Laborparameter

In Tabelle 1 sind die Laborparameter der Patienten dargestellt, die zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme bestimmt wurden. Unterschiede waren für Kreatinin, HDL-Cholesterin, Hämoglobin, C-reaktives Protein (CRP) und Leukozyten nachzuweisen.

Medikation bei Entlassung

Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) (19,2 % Rehabilitandengruppe versus 26,6 % Nicht-Rehabilitandengruppe) und Diuretika (62,0 % Rehabilitandengruppe versus 67,4 % Nicht-Rehabilitandengruppe) waren weniger häufig in der Entlassungsmedikation der Rehabilitanden zu dokumentieren (Tabelle 1). Bezüglich der thrombozyten-aggregationshemmenden Medikation wurden bei insgesamt 43,3 % der Patienten die Kombinationstherapie aus Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Hemmer verordnet. Die Entlassungsmedikation orale Antikoagulation stellt sich bei dem Vergleich beider Gruppen ebenfalls unterschiedlich dar (Rehabilitanden 17,8 % versus Nicht-Rehabilitanden 25,6 %; p < 0,001). Der prozentuale Anteil der Nicht-Rehabilitanden, die Digitalisglykoside erhielten, war mit 14,5 % gegenüber der Rehabilitandengruppe mit 5,8 % erhöht (p < 0,001), wobei – mit dieser Medikation potenziell assoziiert – bei Nicht-Rehabilitanden häufiger Vorhofflimmern nachzuweisen war (44,3 versus 33,5 %; p = 0,014) (Tabelle 1).

Überlebensanalysen

Bei 223 (70,8 %) der 315 im Beobachtungszeitraum verstorbenen Patienten waren kardiale Erkrankungen die Ursache, bei 92 (29,2 %) lagen andere Gründe vor. Grafik 1 zeigt die Kaplan-Meyer-Analyse bezüglich der Gesamtmortalität im Vergleich der Gruppe der Nicht-Rehabilitanden versus der Rehabilitanden. Von den Rehabilitanden waren während des Follow-ups 0,2 % aus nichtkardialen und 2,3 % aus kardialer Ursache verstorben, während von den Nicht-Rehabilitanden 7,3 % aus nichtkardialer und 16,9 % aus kardialer Ursache verstorben waren (p < 0,001 im Log-rank-Test).

Zunächst wurde mit Hilfe einer univariaten Cox-Regressionsanalyse der Einfluss der Rehabilitation auf den primären Endpunkt überprüft. Da beide Gruppen bezüglich einiger Variablen deutliche Unterschiede aufwiesen (Tabelle 1), wurde in einer multivariaten Cox-Regressionsanalyse (Tabelle 2) für potenzielle Einflussfaktoren adjustiert. Das zweite Modell bezog prognostische relevante klinische Parameter, die im Vergleich der Gruppen unterschiedlich waren (Tabelle 1), ein. Somit wurde das zweite Modell erweitert um die Variablen

Cox-Regressionsanalysen*1
Tabelle 2
Cox-Regressionsanalysen*1
  • Alter bei Einschluss
  • Diabetes mellitus
  • arterielle Hypertonie
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
  • perkutane Koronarintervention (PCI)
  • aortokoronare Bypassoperation (ACB-OP)
  • Vorhofflimmern
  • linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)
  • Indikation zur stationären Aufnahme
  • Anzahl der betroffenen Gefäße
  • Kreatinin-Wert
  • HDL-Cholesterin-Wert
  • Leukozyten-Wert
  • CRP-Wert
  • Hämoglobin-Wert
  • Gabe von Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Gabe von Diuretika
  • orale Antikoagulation
  • Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
  • Gabe von Digitalis (Tabelle 2).

In der univariaten Cox-Regressionsanalyse (Modell 1) spiegelt sich das Ergebnis der Kaplan-Meier-Analyse mit einem Überlebensvorteil für Patienten mit einer kardiologischen Rehabilitation gegenüber den Patienten ohne kardiologische Rehabilitation wider (Hazard-Ratio [HR]: 0,088; 95-%-Konfidenzintervalle [95-%-KI]: 0,051–0,150; p < 0,001). Im Modell 2 war auch unter Berücksichtigung potenzieller Einflussfaktoren die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme im Vergleich zur Nichtteilnahme mit einer deutlichen Reduktion des primären Endpunktes Tod assoziiert (HR = 0,067; 95-%-KI 0,025– 0,180; p < 0,001) (Tabelle 2).

Eine besondere Gruppe stellten die 30 Patienten dar, die trotz Bewilligung der Rehabilitationmaßnahme diese nicht angetreten hatten. In den Baselineparametern unterschied sich diese Gruppe im Wesentlichen nicht von der Gesamtpopulation (72,4 % männlich; Alter 68,2  ±  10,2 Jahre; Body-mass-Index [BMI]: 27,5  ±  5,9 kg/m2, überwiegend Patienten mit stabiler Angina pectoris [37,9 %], et cetera), auffällig war jedoch die erhöhte Mortalität in dieser Gruppe von 37,9 % im Gesamt-Follow-up von 116,3  ±  75,9 Wochen.

Diskussion

Das Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) regelt die „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ und definiert die Indikationen (nach Herzinfarkt oder herzchirurgischem Eingriff, bei dekompensierter Herzinsuffizienz und andere), bei denen eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme indiziert ist (11). Die Grundlage hierfür liefert die Erkenntnis aus nationalen und internationalen Studien, dass die Teilnahme an einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme die Lebensqualität und Prognose der Patienten mit schwerwiegenden kardialen Erkrankungen verbessert (7, 8, 12).

Vergleichende Studien aus Deutschland

In drei Studien aus Deutschland zur Rehabilitation bei kardial Erkrankten war der Anteil der Patienten, die an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnahmen, höher als in den vorliegenden Analysen. In der OMEGA-Studie mit 3 851 bundesweit rekrutierten Patienten nach Myokardinfarkt (NSTEMI und STEMI mit konsekutiver PCI) nahmen 70,6 % der Patienten an einer kardiologischen Rehabilitationsmaßnahme teil. Es zeigte sich ein Vorteil der Rehabilitation hinsichtlich Gesamtmortalität, überlebtem Myokardinfarkt und dem Auftreten einer Herzinsuffizienz (13, 14). Zudem war der Anteil der Patienten, die nach NSTEMI (Grafik 3) sowie nach STEMI an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnahmen höher im Vergleich zu den hier vorliegenden Daten aus Sachsen-Anhalt (59 % versus 46,1 % respektive 78 % versus 67,8%).

Prozentualer Anteil der Teilnehmer an einer Rehabilitationsmaßnahme
Grafik 3
Prozentualer Anteil der Teilnehmer an einer Rehabilitationsmaßnahme

Im ebenfalls bundesweiten ACOS-Register (Acute Coronary Syndrom Registry) traten 60,1 % der eingeschlossenen Patienten nach NSTEMI oder STEMI eine Rehabilitationsmaßnahme an, wobei 18 % der rekrutierenden Kliniken aus den neuen Bundesländern stammte. Auch hier war eine Reduktion der Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (MACCE) und der Mortalität im Jahresverlauf zu dokumentieren. Der Anteil der Rehabilitanden war nach STEMI identisch zur vorliegenden Studie (67,8 %), nach NSTEMI mit 52,3 % gegenüber 46,1 % (Grafik 3) jedoch numerisch höher (15).

Schließlich ist die Arbeit von Schwaab et al. zu nennen. In deren prospektiven Registerstudie mit 1 464 Patienten mit KHK aus Nordwest-Deutschland nahmen 51,9 % (im Vergleich zu 28,9 % in der vorliegenden Analyse) an einer Rehabilitationsmaßnahme teil. Dabei wurden in dieser Untersuchung – im Gegensatz zur OMEGA- und ACOS-Studie – auch Patienten mit instabiler Angina pectoris (n = 352) und stabiler Angina pectoris (n = 252) eingeschlossen. Auch hier profitierten die Rehabilitanden hinsichtlich des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu Nicht-Rehabilitanden (16).

Wenn man die Daten aus Gesamt-Deutschland mit denen der vorliegenden Studie aus Sachsen-Anhalt vergleicht und die Verbesserung der Prognose der Patienten mit KHK durch eine Rehabilitationsmaßnahme betrachtet, kann man vermuten, dass die geringe Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme in Sachsen-Anhalt – die in der vorliegenden Analyse deutlich wird – zu der hohen kardialen Sterblichkeit in diesem Bundesland im Vergleich zu den anderen Bundesländern beiträgt.

Limitationen

Einschränkend muss man jedoch für den Vergleich der Studien nennen, dass, während in der OMEGA-, der ACOS- und der Studie von Schwaab et al. eher Patienten mit einem erhöhten Risiko an einer Rehabilitation teilnahmen (1416), in der vorliegenden Studie aus Sachsen-Anhalt Faktoren wie ein hohes Lebensalter, ein Diabetes mellitus oder eine arterielle Hypertonie sowie eine reduzierte linksventrikuläre Funktion (Tabelle 1) häufiger in der Gruppe der Nicht-Rehabilitanden zu finden waren. Weiterhin unterscheidet sich der primäre Endpunkt Gesamtmortalität aufgrund des Studiendesigns von den vorherigen Arbeiten (1416).

Weitere Limitationen sind das Design der vorliegenden Analyse – das einer Sekundärauswertung zweier Studien mit anderen primären Intentionen entspricht –, die rein univariaten Subgruppenanalysen (bei jeweils kleinerer Fallzahl) (eKasten, eGrafik) sowie die fehlende Einbeziehung von psychosozialen Variablen und Aspekten wie Therapiemotivation und Compliance, die sowohl für den Erfolg als auch für den Antritt einer Rehabilitationsmaßnahme entscheidend sind.

Kaplan-Meier-Analysen
eGrafik
Kaplan-Meier-Analysen
Subgruppenanalysen
eKasten
Subgruppenanalysen

Ferner ist durch die multivariable Analyse nicht gesichert, dass die Unterschiede der Gruppen, die bereits vor der Rehabilitationsmaßnahme bestanden, aufgehoben wurden, und der gefundene Effekt allein durch die Rehabilitationsmaßnahme erklärt werden kann. Dies betrifft insbesondere die Gruppe der Patienten, bei denen formal keine Indikation zur Anschlussheilbehandlung (AHB) bestand.

Fazit

Die erhobenen Daten bei Patienten mit KHK nach einem akut-stationären Aufenthalt zeigen, dass

  • die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme geringer ausfiel als in vergleichbaren Studien
  • die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme mit einer verbesserten Prognose für die Patienten assoziiert war
  • in den univariaten Subgruppenanalysen dieser Zusammenhang auch für Patienten bestand, für die nach SGB IX keine klare Indikation zur AHB vorlag, wie zum Beispiel Patienten mit stabiler Angina pectoris.

Warum nur wenige Patienten mit einer Indikation zur AHB nach SGB IX aus der Gruppe der Patienten nach NSTEMI oder dekompensierter Herzinsuffizienz eine Rehabilitationsmaßnahme antraten, kann mit den erhobenen Daten nicht geklärt werden. Auffällig ist jedoch, dass 175 von 727 Patienten, bei denen ein Antrag gestellt worden war, nicht an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnahmen. Hier ist zu vermuten, dass insbesondere die Ablehnung der Rehabilitationsmaßnahme durch die Patienten im Vordergrund stand.

Interessenkonflikt

Prof. Schlitt wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von der Firma Boehringer Ingelheim. Er bekam Vortragshonorare und erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von den Firmen Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Novartis, Servier, Boehringer Ingelheim, MSD und Bayer AG. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen GSK, Sanofi-Aventis, Mitsubishi, Endotis, Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Novartis, Actelion und BMS.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 1. 2015, revidierte Fassung angenommen: 5. 5. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. habil. Axel Schlitt, MHA
Paracelsus Harz-Klinik Bad Suderode
Paracelsusstraße 1, 06485 Quedlinburg
prof.dr.axel.schlitt@paracelsus-kliniken.de

Zitierweise
Schlitt A, Wischmann P, Wienke A, Hoepfner F, Noack F, Silber RE, Werdan K: Rehabilitation in patients with coronary heart disease—participation and its effect on prognosis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 527–34.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0527

@eGrafik, eKasten:
www.aerzteblatt.de/15m0527 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Paracelsus-Harz-Klinikikum Bad Suderode, Quedlinburg: Prof. Dr. med. Schlitt, MHA
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle (Saale): Prof. Dr. med. Schlitt, MHA, Wischmann, Hoepfner, Prof. Dr. med. Werdan
Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, Martin Luther-Universität Halle-Wittenberg: Prof. Dr. rer. nat. habil. Wienke
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Halle (Saale): Noack
Klinik und Poliklinik für Herz-Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Halle (Saale): Prof. Dr. med. Silber
Effekte eines trainingsbasierten Rehabilitationsprogramms
Grafik 1
Effekte eines trainingsbasierten Rehabilitationsprogramms
Kaplan-Meier-Analyse
Grafik 2
Kaplan-Meier-Analyse
Prozentualer Anteil der Teilnehmer an einer Rehabilitationsmaßnahme
Grafik 3
Prozentualer Anteil der Teilnehmer an einer Rehabilitationsmaßnahme
Klinische Charakteristika, Aufnahmediagnose, Medikation und Anzahl der erkrankten Gefäße im Vergleich von Rehabilitanden gegenüber Nicht-Rehabilitanden
Tabelle 1
Klinische Charakteristika, Aufnahmediagnose, Medikation und Anzahl der erkrankten Gefäße im Vergleich von Rehabilitanden gegenüber Nicht-Rehabilitanden
Cox-Regressionsanalysen*1
Tabelle 2
Cox-Regressionsanalysen*1
Kaplan-Meier-Analysen
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Kaplan-Meier-Analysen
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