ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2015Arzneimittelrichtgrössen: Ärzte sollen angstfrei verordnen

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Arzneimittelrichtgrössen: Ärzte sollen angstfrei verordnen

Korzilius, Heike

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Richtgrößen sollten dafür sorgen, dass Ärzte wirtschaftlich verordnen, ansonsten drohte ein Regress. Jetzt hat der Gesetzgeber das umstrittene Steuerungsinstrument abgeschafft und die Chance für passgenauere regionale Lösungen eröffnet.

Foto: Fotolia/blackboard
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Hilflosigkeit, Existenzbedrohung, enormen psychischen Druck – das erleben viele Ärztinnen und Ärzte, wenn sie in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung geraten, weil sie ihre Arzneimittelrichtgrößen überschritten haben. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass viele Verfahren glimpflich ausgehen. Dazu kommt die zeitraubende Recherche, um die Vorwürfe der Prüfstelle zu entkräften. Er verstehe die jungen Ärzte gut, die sich angesichts dieser angstmachenden Praktiken erst gar nicht niederlassen wollten, bringt ein Leser des Deutschen Ärzteblatts die Kritik der Kollegen aus dem Leserforum auf den Punkt. Das war 2011 (siehe DÄ 22/2011).

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Das ist eine Riesenchance

Jetzt hat der Gesetzgeber die umstrittenen Richtgrößenprüfungen abgeschafft. Nach dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG), das am 23. Juli in Kraft trat, sollen die bisherigen bundeseinheitlichen Vorgaben, anhand derer die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arznei- und Heilmitteln geprüft wird, durch regionale Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenkassen ersetzt werden.

„Das ist eine Riesenchance, von den Regressen wegzukommen“, sagt Dipl.-Med. Regina Feldmann, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). „Der Arzt soll verantwortlich sein für die evidenzbasierte Therapie, für Dosierung und Wirkstoffauswahl. Aber nicht für den Preis.“ Die Richtgrößen gäben ein durchschnittliches Ausgabenvolumen pro Fall vor. Die verordnenden Ärzte hätten aber keinen Einfluss auf die Preisgestaltung. Aufgrund der Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Pharmaunternehmen würden sie die Preise häufig nicht einmal kennen. Dass sie für Kostenüberschreitungen dennoch persönlich haften müssen, prangern KBV, KVen und Ärzteverbände seit Jahren an.

„Wir wollen die Wirtschaftlichkeitsprüfung künftig an evidenzbasierten medizinischen Versorgungszielen ausrichten“, erklärt Feldmann. Denkbar sei beispielsweise, für eine wirtschaftliche Wirkstoffauswahl auf regionaler Ebene einen Katalog von Leitsubstanzen vorzugeben. Als Vorbild könne der von der KBV erarbeitete Medikationskatalog dienen. Er umfasst zwölf Hauptindikationen, darunter Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Osteoporose. Die Wirkstoffe, die in diesen Indikationen zugelassen sind, werden unterteilt in Standard-, Reserve- und nachrangig zu verordnende Wirkstoffe. Flankiert von Verordnungsquoten und Versorgungszielen wäre dieser Katalog ein Instrument, das eine wirtschaftliche Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln gewährleistet und sich nicht am Preis, sondern an der medizinischen Qualität orientiert, argumentiert die KBV.

Geteilte Verantwortung

Der Medikationskatalog wird seit April 2014 im Rahmen der Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN) erprobt, bei der sich Ärzte und Apotheker die Verantwortung für die Arzneimitteltherapie teilen: Der Arzt stellt die Indikation, wählt den Wirkstoff aus und legt Dosis und Therapiedauer fest. Der Apotheker entscheidet, welches Arzneimittel er abgibt.

Für ein solches Modell zur Verordnungssteuerung können KBV und Krankenkassen nach dem VSG jedoch nur Empfehlungen abgeben. „Die Vertragspartner auf Landesebene sind bei der Ausgestaltung der Prüfungen grundsätzlich frei“, heißt es in der Gesetzesbegründung. Allerdings muss die Bundesebene bis zum 31. Oktober einheitliche Mindestanforderungen für den Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vereinbaren. Außerdem muss sie ein Verfahren festlegen, das sicherstellt, dass das bisherige Prinzip „Beratung vor Regress“ weiterhin gilt, wenn die regionalen Partner eine statistische Prüfmethode gewählt haben.

Auf regionaler Ebene müssen sich KVen und Krankenkassen bis zum 31. Juli 2016 auf neue Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verständigen. In der ARMIN-Modellregion Sachsen kann man sich durchaus vorstellen, dass die dort erprobten Instrumente Wirkstoffverordnung und Medikationskatalog die Richtgrößen ablösen, heißt es aus der KV. Das Modell finde in der Praxis Akzeptanz.

Foto: Fotolia/blackboard
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Regress: überschätzte Gefahr

In Thüringen, der zweiten Modellregion, ist man zurückhaltender. Es sei noch zu früh, um die Frage zu beantworten, ob ein Modell wie ARMIN künftig flächendeckend zur Steuerung der Arzneimittelausgaben eingesetzt werden könne, heißt es aus der dortigen KV. Allerdings ist man in Thüringen auch in der alten Welt der Richtgrößen relativ gut zurecht gekommen. 2011 gab es nach Angaben der KV genau einen Regress.

Ähnlich gut hatten sich andere KVen eingerichtet. Mit einem Mix aus Informationen, Frühwarnsystemen und Leitsubstanzquoten versuchte man, die Folgen für die Ärzte abzumildern. Zu den KVen, die dem „Gespenst der Richtgrößenprüfungen“ offensiv den Schrecken nehmen wollten, gehörten Baden-Württemberg und Westfalen-Lippe. Letztere hatte bereits 2010 in einer Pressemitteilung erklärt, die Gefahr von Arzneimittelregressen werde überschätzt. Anlass war eine Befragung der KBV von 12 000 Medizinstudierenden, von denen fast 50 Prozent „drohende Regressforderungen“ als Faktor nannten, der gegen eine Niederlassung spricht.

Auch jetzt erklärt der Erste Vorsitzende der KV Westfalen-Lippe, Dr. med. Wolfgang-Axel Dryden, die Zahl der Richtgrößenregresse sei gering, das Drohpotenzial aber nach wie vor groß. Er will deshalb auf jeden Fall die Chance nutzen, über Richtgrößen ablösende Vereinbarungen zu versuchen, „für den Arzt eine medizinisch nachvollziehbare Steuerungssystematik einzuführen“.

Westfalen-Lippe war 2006 die erste KV, die Leitsubstanzquoten entwickelt hatte, an denen sich die Ärzte bei ihren Verordnungen orientieren konnten. Diesen Katalog will man jetzt erweitern und mit flankierenden Maßnahmen versehen, beispielsweise, indem man den Ärzten vorgibt, vorrangig Generika zu verordnen und den Ausschluss von aut idem möglichst zu vermeiden. „Ich habe den Eindruck, dass auch die Krankenkassen in dieser ,neuen Welt’ Potenziale sehen und zu einer intensiven Zusammenarbeit bereit sind“, sagt Dryden. „Wir müssen dahin kommen, dass der Arzt beim Ausfüllen des Rezepts weiß, ihm passiert nichts.“

Wie viel dabei von einer guten Kooperation der Selbstverwaltungspartner abhängt, weiß man auch in Baden-Württemberg. Dort habe man wirtschaftlich auffälligen Ärzten viel Ärger ersparen können, weil die Prüfstelle – eine gemeinsame Einrichtung von Kassen und KV – Praxisbesonderheiten bereits im Hintergrund herausgefiltert und anerkannt habe, erklärt der KV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Norbert Metke. Die Ärzte hätten davon im Zweifel nichts mitbekommen.

Qualität sollte Maßstab sein

Obwohl man mit den Richtgrößen in der „regressfreien Zone Baden-Württemberg“ relativ gut lebt, bezeichnet Metke deren Abschaffung als „epochal“. Welche Werkzeuge man zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit künftig einsetzen werde, müsse man noch überlegen, meint Metke. Doch auch er setzt darauf, diese künftig über die Indikation und die Qualität einer Therapie und nicht mehr über den Preis zu definieren. Schon seit längerem können sich die Ärzte in Baden-Württemberg im sogenannten Verordnungsforum über die evidenzbasierte Therapie in verschiedenen Indikationen informieren. „Prüfstelle und KV schauen sich häufige und hochpreisige, vor allen Dingen aber solche Indikationen an, in denen die pharmakologische Weiterentwicklung teuer ist“, erklärt Metke. „Es gibt sicher Patienten, die die neuen, teuren Präparate brauchen, aber nicht alle.“

Mit Blick auf die Ablösung der Richtgrößenprüfungen erhofft man sich zudem Erkenntnisse aus dem „bayerischen Weg“. Denn dort hat man die Bestimmungen des VSG bereits „antizipiert“, wie der Vorstandsvorsitzende der KV Bayerns, Dr. med. Wolfgang Krombholz, es formuliert. Die Vertragspartner haben sich schon für 2015 darauf verständigt, die Richtgrößenprüfung durch Wirkstoffprüfungen zu ersetzen. Statt Richtgrößen gibt es jetzt Versorgungsziele, die sich aus Quoten an Generika, Leitsubstanzen und Rabattarzneimitteln zusammensetzen. „Das ist eine kleine Revolution“, sagt Krombholz. Die Intransparenz der Richtgrößen, die weder die Morbidität der Patienten noch die Versorgungstiefe der Praxen abbildeten, gehörten jetzt der Vergangenheit an. Nach anfänglicher Skepsis wachse inzwischen auch die Akzeptanz der Kollegen für die neue Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. „Im Großen und Ganzen wird die Transparenz sehr geschätzt.“

Auch in Bremen formuliert die Prüfvereinbarung von KV und Krankenkassen für 2015 das Ziel, „die Richtgrößenprüfung mittelfristig als Prüfmethode der ersten Wahl abzulösen und durch eine zielgerichtete Wirkstoffprüfung zu ersetzen“. Die Vertragspartner nennen dafür zwei Gründe: Einerseits habe sich die Richtgrößenprüfung als nicht treffsicher erwiesen, denn die Mehrzahl der in Richtgrößenverfahren involvierten Ärzte hätte begründet ihre Richtgrößen überschritten. Andererseits belegten alle relevanten Arzneimittelstatistiken der letzten Jahre beträchtliche Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot in einzelnen Wirkstoffsegmenten. Das heißt, unwirtschaftlich verordnen können Ärzte auch, wenn sie alles in allem ihre Richtgröße einhalten.

Foto: Can Stock Photo
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Dem will man jetzt in Bremen – dem allgemeinen Trend folgend – dadurch begegnen, dass künftig die Qualität der Verordnung und nicht deren Kosten geprüft wird. „Wir wollen unnötige Regresse und unnötige Arbeit zur Abwehr von Regressen von unseren Ärzten abwenden“, erklärt der Vorstandsvorsitzende der KV, Dr. med. Jörg Hermann. „Denn auch ein gewonnenes Verfahren hat einem häufig eine Menge Arbeit, Ärger und schlaflose Nächte bereitet.“ Auf dem bereits eingeschlagenen Weg wolle man in jedem Fall weitergehen. Das VSG verbessere dafür die rechtliche Grundlage. Die derzeitige Routine sehe vor, dass sich KV und Kassen auf die nähere Betrachtung einzelner Wirkstoffe verständigen. Zurzeit seien das die Antikoagulanzien.

In Niedersachsen dürfte man sich derweil besonders über die Chancen freuen, die sich durch die Neuregelungen im VSG für die Regionen eröffnen. Denn dort ist die Regressgefahr dieser Tage akut wie nie. 474 Praxen sind von Richtgrößenprüfungen für das Jahr 2013 betroffen. Das potenzielle Regressvolumen bewegt sich bei etwa 200 Millionen Euro. Beträge zwischen 200 Euro und 9,7 Millionen Euro kämen möglicherweise an Nachzahlungen auf einzelne Praxen zu, sagt der stellvertretende Vorsitzende der KV Niedersachsen, Dr. med. Jörg Berling.

In dem Flächenland war die Lage schon einmal entspannter. Zwischen 2007 und 2011 gab es dort weder Richtgrößenprüfungen noch Regresse, denn KV und Krankenkassen hatten zur Steuerung der Arzneimittelausgaben Ablösevereinbarungen, sogenannte Regionalpakete, abgeschlossen. „Wir haben sozusagen mit den Kassen gewettet, dass wir ein bestimmtes vereinbartes Ausgabenvolumen einhalten“, erläutert Berling. „Bei Überschreitung übernimmt die KV eine Strafzahlung von fünf Millionen Euro, die Ärzte selber bleiben aber unbehelligt.“

Um eine wirtschaftliche Verordnung zu gewährleisten, gab es, angelehnt an den Medikationskatalog der KBV, Leitsubstanzquoten für zwölf Indikationen. Da die Krankenkassen aber über die stetige Erhöhung dieser Quoten die ärztliche Therapiefreiheit zunehmend eingeschränkt hätten, sei man 2012 zur Richtgrößenprüfung zurückgekehrt, erklärt Berling. Das VSG biete jetzt die Chance, die Regionalpakete wiederaufleben zu lassen. „Wir haben damit ja gute Erfahrungen gemacht.“

Heike Korzilius

Richtgrössen im Gesetz

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz, das am 23. Juli in Kraft trat, wird Ärzten und Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet, die bundeseinheitlichen Vorgaben für Richtgrößenprüfungen bei Arznei- und Heilmittelverordnungen durch regionale Lösungen zu ersetzen. Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen müssen sich bis zum 31. Juli 2016 auf neue Regelungen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Regionen verständigen. Diese gelten dann für sämtliche Leistungen, die ab dem 1. Januar 2017 verordnet werden. Ziel der meisten KVen ist es, künftig die Qualität der Verordnungen zu prüfen und nicht deren Kosten.

Die Vorgaben für Richtgrößenprüfungen waren bereits durch das Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz (AMNOG) und das Versorgungsstrukturgesetz gelockert worden. Mit Inkrafttreten des AMNOG am 1. Januar 2011 konnten die regionalen Vertragspartner die Richtgrößenprüfung durch eine Prüfung der Wirkstoffauswahl und -menge ersetzen. Außerdem mussten Ärzte, die zum ersten Mal ihre Richtgröße um mehr als 25 Prozent überschritten, in den ersten beiden Jahren nicht mit der vollen Summe haften, sondern nur mit 25 000 Euro. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurde zum 1. Januar 2012 für diese Ärzte der Grundsatz „Beratung vor Regress“ eingeführt.

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