Ärztliche Diagnosen: Kritik an Einflussnahme von Krankenkassen

Fragwürdiges Vorgehen: Die Ärzte wurden aufgefordert, Diagnosen nachträglich zu „korrigieren“. Die Kassen erhofften sich dadurch mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Foto: dpa

Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat die Praxis einzelner gesetzlicher Krankenkassen gerügt, niedergelassene Ärzte dazu zu bewegen, Diagnosedaten nachträglich zu ändern. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht des BVA hervor, der Anfang August veröffentlicht wurde. Demnach sind 2014 erneut Fälle bekannt geworden, in denen Kassen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen darauf hingewirkt haben, dass Vertragsärzte Diagnosedaten nachträglich erheben oder korrigieren. Die Abrechnungsdaten seien zu dem Zeitpunkt bereits an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) übermittelt gewesen, berichtet das BVA.

Konkret hätten die betreffenden Krankenkassen den Ärzten „Vorschlagslisten mit vorgeblich fehlenden oder ‚inkorrekten‘ versicherten-individuellen Diagnosen übermittelt, deren Bestätigung zur Einstellung weiterer Prüfungstätigkeiten beziehungsweise ‚zur Vermeidung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen‘ führt“. Die sodann an die KVen von den Ärzten nachgemeldeten Diagnosedaten seien überwiegend solche, die wegen Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs (RSA) für die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds relevant seien, rügt das BVA. Hintergrund dieses Vorgehens war es demnach, durch eine nachträgliche Änderung der Diagnosedaten mehr Geld aus dem RSA zu erhalten.

Das Vorgehen, bei fehlenden oder „unpassenden“ Diagnosedaten aus vorhandenen Arzneimittelverordnungen heraus eine vom Wirkstoff ausgehende Zuordnung zu Krankheiten oder gar Diagnosen vorzunehmen und die so „ermittelten“ Diagnosen über Falllisten via KV durch die Ärzte „bestätigen“ zu lassen, sei weder datenschutzkonform noch legitimer Prüfansatz im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfungen, kritisiert das Bundesversicherungsamt. fos