ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Neurologie 1/2015Schlaganfall: Paradigmenwechsel hin zur endovaskulären Therapie

SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Schlaganfall: Paradigmenwechsel hin zur endovaskulären Therapie

Dtsch Arztebl 2015; 112(33-34): [8]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.08.17.02

Kerl, Hans Ulrich; Groden, Christoph

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Dennoch: Das Zusammenspiel zwischen Bildinterpretation, Kollateralversorgung und Thrombuslänge sind wichtige Faktoren bei der Indikationsstellung.

Die Thrombektomie per Stent-Retriever kommt für etwa zehn Prozent der Schlaganfallpatienten infrage. Die Lysetherapie bleibt weiterhin Standard. Foto: dpa
Die Thrombektomie per Stent-Retriever kommt für etwa zehn Prozent der Schlaganfallpatienten infrage. Die Lysetherapie bleibt weiterhin Standard. Foto: dpa

Der Schlaganfall stellt in den westlichen Industrieländern nach Myokardinfarkten und Malignomen die dritthäufigste Todesursache dar und ist die am häufigsten zur dauerhaften Invalidität führende Erkrankung (1). Der Verschluss einer extra- oder intrakraniellen Arterie führt dabei zu einer kritischen Reduktion der Durchblutung und innerhalb von Minuten zur ischämischen Infarzierung des cerebralen Gewebes. Es entstehen ein irreversibel geschädigter Infarktkern und eine umgebende Zone von „Risikogewebe“ mit reduzierter Perfusion und beeinträchtigtem Funktions-, aber erhaltenem Strukturstoffwechsel, die sogenannte Penumbra (2). Die Rationale der ischämischen Schlaganfalltherapie liegt in der möglichst raschen Wiederherstellung des Blutflusses durch cerebrovaskuläre Rekanalisation (3).

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Digitale Subtraktionsangiographie a.-p. (A, C, E, G) und seitlich (B, D, F, H): A/B: Darstellung über die A. carotis interna (ACI) links und Nachweis eines proximalen Verschlusses der linken A. cerebri media. C/D: Nach partieller Rekanalisation „blinde“ mikrodrahtgesteuerte Sondierung des noch verschlossenen dritten Astes der A. cerebri media im „Roadmap“. E/F: Darstellung des verschlossenen Astes der A. cerebri media über den eingebrachten Mikrokatheter distal des Thrombus (grau kontrastiert). G/H: Abschlusskontrolle nach erfolgreicher Rekanalisation über den Führungskatheter in der linken ACI.
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Digitale Subtraktionsangiographie a.-p. (A, C, E, G) und seitlich (B, D, F, H): A/B: Darstellung über die A. carotis interna (ACI) links und Nachweis eines proximalen Verschlusses der linken A. cerebri media. C/D: Nach partieller Rekanalisation „blinde“ mikrodrahtgesteuerte Sondierung des noch verschlossenen dritten Astes der A. cerebri media im „Roadmap“. E/F: Darstellung des verschlossenen Astes der A. cerebri media über den eingebrachten Mikrokatheter distal des Thrombus (grau kontrastiert). G/H: Abschlusskontrolle nach erfolgreicher Rekanalisation über den Führungskatheter in der linken ACI.

Nach anfänglichen Erfolgen der intraarteriellen (i.a.) Schlaganfalltherapie (4), etablierte sich die intravenöse (i.v.) Thrombolysetherapie mit recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) durch die in den 90er Jahren publizierte europäische ECASS-Studie (5) und die amerikanische NINDS-Studie (6) als Standardtherapie für die Behandlung ischämischer Schlaganfälle zunächst im Zeitfenster bis drei Stunden nach Symptombeginn und wurde später auf 4,5 Stunden nach Symptombeginn verlängert (ECASS III von 2008) (7).

Parallel hierzu führten die 1999 publizierten, vermeintlich schlechteren Ergebnisse der PROACT-II-Studie zu nachhaltigen Unsicherheiten hinsichtlich der Effektivität und Patientenselektion der endovaskulären Therapie gegenüber der i.v. Thrombolyse mit rt-PA (8).

Diese Kontroversen über endovaskuläre Therapieverfahren spitzten sich im Jahre 2013 zu, als weitere Studien (IMS III- (9), MR RESCUE-(10) SYNTHESIS Expansion-Studien [11]) nahelegten, dass die endovaskuläre Therapie keine Verbesserung des Outcomes gegenüber der alleinigen intravenösen rt-PA-Therapie aufweist. Diese Studienergebnisse waren mit einem hohen Ansehensverlust der endovaskulären Therapie verbunden, was nicht zuletzt im fragwürdigen Studiendesign, den verwendeten endovaskulären Materialien sowie der unzureichenden Patientenselektion, unter anderem mit nicht verifiziertem Verschluss der großen Gefäße, begründet lag.

Die kürzlich veröffentlichten, randomisierten klinischen Studien MR CLEAN (12), EXTEND-IA (13), ESCAPE (14), SWIFT PRIME (15) und REVASCAT (16) verändern nun jedoch die Sicht auf die bisher gültigen Therapiekonzepte schlagartig. Jede dieser Studien zeigte ein positives Outcome der interventionellen Schlaganfalltherapie im Vergleich zur i.v. Thrombolyse mit rt-PA bei Patienten mit Verschluss der intrakraniellen A. carotis interna oder A. cerebri media in einem Zeitfenster von bis zu sechs Stunden nach Symptombeginn.

Der absolute Nutzen der endovaskulären Therapie gegenüber der bisherigen Standardtherapie i.v. Thrombolyse, unter Betrachtung der funktionellen Unabhängigkeit nach 90 Tagen (definiert nach der modifizierten Rankin-Skala [mRS] ≤ 2, auf einer Skala von 0 [keine Symptome] bis 6 [Tod]) lag zwischen 13,5 Prozent und 31 Prozent. Die Anzahl der endovaskulär zu behandelnden Patienten um ein positives Outcome (mRS ≤ 2) zu erreichen, lag somit bei drei bis maximal sieben Patienten. Darüber hinaus zeigte sich für die endovaskuläre Behandlungsgruppe in keiner der Studien ein signifikanter Anstieg symptomatischer Hirnblutungen.

Was sind die Ursachen für die nun positiven Ergebnisse der endovaskulären Therapie im Vergleich zu den drei negativen Studien aus 2013?

  • Die zur Verfügung stehenden endovaskulären Thrombektomiematerialien wurden deutlich verbessert.
  • Die Verwendung von modernen Stent-Retriever-Systemen führt zu einer schnelleren und höheren Rekanalisationsrate im Vergleich zur alleinigen i.v. Lysetherapie und/oder den älteren Rekanalisierungsdevices. Dies spiegelt sich in einem signifikanten Anstieg der „Thrombolysis in Cerebral Infarction angiographic“-Werten (TICI) von 2b (erfolgreiche Reperfusion von ≥ 50 Prozent) oder 3 (vollständige Reperfusion) wider (17). Dies bedeutet, dass ausschließlich die neuen und besseren Rekanalisierungsdevices angewandt werden sollten.
  • Die Bildgebungskriterien für eine geeignete Patientenselektion haben sich verändert. Die schnelle Verifizierung eines Gefäßverschlusses einer großen cerebralen Arterie muss nun zu einem festen Bestandteil der Standardbildgebung beim akuten Schlaganfall werden.

Zudem sollte für die Minimierung des Blutungsrisikos sowie der Reduktion vergeblicher Rekanalisa-tionsversuche eine Volumenbestimmung des irreversibel infarzierten Hirngewebes und des Infarktkerns zur Auswahl geeigneter Patienten herangezogen werden. Dies wurde in der EXTEND-IA- beziehungsweise der SWIFT-PRIME-Studie angewandt. Ein Volumen von mehr als 70 mL beziehungsweise 50 mL stellte dabei ein Ausschlusskriterium für die endovaskuläre Therapie dar. Ein kleiner Infarktkern bei proximalem Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie weist indirekt auf das Vorhandensein eines adäquaten Kollateralflusses hin.

Ein weiteres mögliches Bildgebungskriterium stellt das Penumbra-Mismatch-Konzept (das heißt das Verhältnis von „Risikogewebe“ zu irreversibel geschädigtem Hirngewebe) dar, welches in der EXTEND-IA- (mit einem Minimum von 20 Prozent) und der SWIFT-PRIME-Studie (mit einem Minimum von 80 Prozent) verwendet wurde. Die oben genannten Bildgebungskriterien können sowohl MRT- als auch CT-basiert bestimmt werden. Im Vergleich ermöglicht die MRT-Bildgebung eine genauere Größenbestimmung des Infarktkerns, steht jedoch in vielen Krankenhäusern nicht rund um die Uhr zur Verfügung. Als CT-morphologisches Hilfsmittel zur Abschätzung des Infarktkerns kann der sogenannte Alberta Stroke Program Early CT SCORE (ASPECTS) herangezogen werden (18). Dabei handelt es sich um einen quantitativ-topographischen Score, der bei Patienten mit Verschluss der A. cerebri media angewendet wird. Dabei wird das Mediaterritorium in zehn verschiedene Lokalisationen unterteilt. Bei der segmentalen Beurteilung wird je ein Punkt vom Ausgangsscore von zehn für jede infarzierte Region abgezogen. Ein ASCPECTS von < 6 stellte ein Ausschlusskriterium bei der ESCAPE- und REVASCAT-Studie dar.

„Tür-zu-Punktionszeit“ so kurz wie möglich halten

Das Zusammenspiel zwischen Bildinterpretation, Kollateralversorgung und Thrombuslänge sind wichtige, zu berücksichtigende Faktoren bei der Indikationsstellung zur endovaskulären Schlaganfalltherapie. Ist die Therapieentscheidung gefällt, bildet dann den höchstwahrscheinlich wesentlichen Faktor eines hohen Therapieerfolges der unverzüglicher Therapiebeginn des Schlaganfalls („Time is brain“). Dies spiegelt sich auch in der SWIFT-PRIME-Studie mit einer „Tür-zu-Punktionszeit“ von 90 Min. wider.

Für eine rasche i.v. Lysetherapie besteht bereits in vielen Krankenhäusern eine effiziente Infrastruktur. Diese muss aufgrund des nun bevorstehenden Paradigmenwechsels in der Akutversorgung des Schlaganfalls für eine schnelle und effektive endovaskuläre Therapie angepasst werden.

Nicht jedes Krankenhaus kann und muss eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie durchführen. Um eine sichere und effiziente interventionelle Therapie zu gewährleisten, sollte die mechanische Thrombektomie nur von erfahrenen, gut ausgebildeten Neurointerventionalisten an spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Wie sollte das praktische Vorgehen aussehen?

  • Bei Patienten mit akut aufgetretenen Schlaganfallsymptomen und Verdacht auf einen Gefäßverschluss der vorderen Zirkulation ist eine endovaskuläre Therapie innerhalb sechs Stunden nach Symptombeginn prinzipiell indiziert.
  • Es sollte schnellstmöglich eine je nach Verfügbarkeit geeignete Bildgebung durchgeführt werden, in der zum einen eine intracerebrale Blutung ausgeschlossen, zum anderen der Verschluss einer cerebral versorgenden Arterie dargestellt werden kann.
  • Ist der Nachweis eines Gefäßverschlusses technisch nicht möglich, kann als klinischer Parameter ein NIHSS-Score (19) von ≥ 9 innerhalb von drei beziehungsweise ≥ 7 innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn als indirekter Hinweis für einen Gefäßverschluss hinzugezogen werden.
  • Mittels Bildgebung sollten zudem die Größe des Infarktkerns und gegebenenfalls das Ausmaß der Penumbra („Mismatch“) bestimmt werden.
  • Nach Ausschluss von Kontraindikationen ist der sofortige Beginn einer i.v. Thrombolysetherapie (auch als Bridging-Verfahren) obligat.
  • Anhand der klinischen sowie der Bildgebungsparameter (Gefäßverschluss, Größe des Infarktkernes und gegebenenfalls Mismatch) wird die Therapieentscheidung hinsichtlich einer endovaskulären Therapie getroffen und schnellstmöglich in die Wege geleitet (Abbildung 1).
  • Hierdurch ist die unverzügliche Verlegung in eines der durchführenden, spezialisierten Zentren für endovaskuläre Therapie notwendig (Flowchart).
Therapiemanagement des akuten Schlaganfall
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Therapiemanagement des akuten Schlaganfall

Weichen für das Management der Schlaganfallstherapie neu stellen

Aufgrund dieser aussagekräftigen (high-level), evidenzbasierten Studienergebnisse ist es an der Zeit, für das Management der Schlaganfalltherapie schnellstmöglich die richtigen Weichen zu stellen, denn „time is brain“.

Deshalb haben sich die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie, der Berufsverband der Neuroradiologen, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft in einer gemeinsamen Stellungnahme zur „Thrombektomie-Behandlung beim ischämischen Schlaganfall“ an die Öffentlichkeit gewandt.

Darin wird das von der European Stroke Organisation (ESO) erstellte Konsenspapier (ESO – Karolinska Stroke update „Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke“) vom November 2014 zur Grundlage dieser Behandlung in Deutschland erklärt (http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke) (20).

DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.08.17.02

Priv.-Doz. Dr. med. Hans Ulrich Kerl

Prof. Dr. med. Christoph Groden

Universität Heidelberg, Medizinische Fakultät Mannheim,
Abteilung für Neuroradiologie

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3315

1.
Stroke 1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke 1989; 20: 1407–31 CrossRef MEDLINE
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Digitale Subtraktionsangiographie a.-p. (A, C, E, G) und seitlich (B, D, F, H): A/B: Darstellung über die A. carotis interna (ACI) links und Nachweis eines proximalen Verschlusses der linken A. cerebri media. C/D: Nach partieller Rekanalisation „blinde“ mikrodrahtgesteuerte Sondierung des noch verschlossenen dritten Astes der A. cerebri media im „Roadmap“. E/F: Darstellung des verschlossenen Astes der A. cerebri media über den eingebrachten Mikrokatheter distal des Thrombus (grau kontrastiert). G/H: Abschlusskontrolle nach erfolgreicher Rekanalisation über den Führungskatheter in der linken ACI.
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Digitale Subtraktionsangiographie a.-p. (A, C, E, G) und seitlich (B, D, F, H): A/B: Darstellung über die A. carotis interna (ACI) links und Nachweis eines proximalen Verschlusses der linken A. cerebri media. C/D: Nach partieller Rekanalisation „blinde“ mikrodrahtgesteuerte Sondierung des noch verschlossenen dritten Astes der A. cerebri media im „Roadmap“. E/F: Darstellung des verschlossenen Astes der A. cerebri media über den eingebrachten Mikrokatheter distal des Thrombus (grau kontrastiert). G/H: Abschlusskontrolle nach erfolgreicher Rekanalisation über den Führungskatheter in der linken ACI.
Therapiemanagement des akuten Schlaganfall
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