ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1996Kooperative Pharmakotherapie

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Kooperative Pharmakotherapie

Hornung, Peter

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LNSLNS In der Medizin spielen Mitbestimmung und Mitverantwortung von Patienten eine immer größere Rolle. Wie kann diese Kooperation zwischen Arzt und Patient in der Praxis aussehen? Welche Chancen und Risiken bietet sie? Der Beitrag gibt eine Antwort auf diese Fragen.


Die technischen Fortschritte in der Medizin, moderne gesellschaftliche Entwicklungen und die Bedürfnisse der Patienten legen eine vermehrte Kooperation zwischen Patient und Arzt nahe. Aus verschiedenen Bereichen der Medizin liegen gut fundierte Berichte vor, nach denen Patienten mit Erfolg aktiv in ihre medikamentöse Behandlung einbezogen werden können. Die Möglichkeiten reichen von der Befundkontrolle (wie der selbständigen Blutdruckmessung oder der Bestimmung der Thromboplastinzeit) bis zur (mitbestimmten) Regulierung der Medikamentendosis (zum Beispiel bei der neuroleptischen Rezidivprophylaxe Schizophrener oder bei der postoperativen Behandlung mit Morphin-Analgetika). In eigenen Untersuchungen gingen wir den Möglichkeiten und Grenzen kooperativer Pharmakotherapie bei der neuroleptischen Behandlung schizophrener Patienten nach (15). Es wurde festgestellt, daß der behandelnde Arzt bei rund einem Viertel der Kranken auf ausdrücklichen Patientenwunsch hin Änderungen in der ambulanten Medikation vornimmt. Etwa 16 Prozent der Patienten werden von ihrem Arzt so weit in die medikamentöse Behandlung miteinbezogen, daß sie in bestimmten vorher abgesprochenen Grenzen die Neuroleptikadosis selbst festlegen können. Vergleichbares läßt sich auch im Umgang von Patienten mit Myasthenia gravis pseudoparalytica mit ihren Medikamenten erkennen (16). An dieser Stelle soll aber nicht im einzelnen auf diese psychiatrischen Befunde eingegangen, sondern über vergleichbare Aktivitäten in anderen Bereichen der Medizin berichtet werden. Dieser Beitrag verfolgt unterschiedliche Ziele. Zum einen werden medizinische Behandlungsbereiche vorgestellt, in denen die Grundzüge kooperativen Behandelns bereits umgesetzt werden. Dabei erheben wir keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern wollen, jeweils aus psychologisch-psychosomatischer Sicht, besonders typische Beispiele aufzeigen. Weiter werden die Voraussetzungen und Gründe für eine solche intensivere Kooperation in einer modernen Medizin skizziert. Schließlich wird erläutert, welche Bestandteile eine kooperative Pharmakotherapie umfaßt.


Kooperation in der medikamentösen Behandlung
Im folgenden werden exemplarisch Ansätze einer aktiven Einbeziehung von Patienten in die Pharmakotherapie vorgestellt. Damit soll auf die praktischen Implikationen einer Behandlungskooperation zwischen Patient und Arzt hingewiesen und eine weitergehende Diskussion darüber angeregt werden.


Asthma bronchiale
Bei der Behandlung von Asthma-Kranken geht es um die Frage, ob Patienten lernen können, ihre Lungenfunktion selbständig zu quantifizieren und (dadurch) Selbstbehandlungsmaßnahmen (das heißt die erforderliche Aerosolapplikation) effizienter vorzunehmen. Englische Autoren (13) wiesen auf die Möglichkeit hin, daß Asthmakranke ihre exspiratorische Kapazität mit einem "peak-flow-meter" selbst bestimmen und damit bei rund 70 Prozent der Messungen auch ohne Kontrolle durch ärztliches oder pflegerisches Personal korrekte Meßwerte zur Therapieplanung vorlegen können. In ihrer Pilotstudie gingen sie weiteren Konsequenzen dieser Selbstbeobachtung jedoch nicht nach, auch nicht der Frage, ob sich daraus Schritte in Richtung Selbstbehandlung oder Mitbestimmung in der Pharmakotherapie ableiten lassen. Ergänzend zu diesen Befunden wurde in einer weiteren Arbeit (23) gezeigt, daß Asthmakranke nach Teilnahme an einer Schulungsmaßnahme die Selbst- respektive Mitbehandlung ihres Leidens dergestalt verbessern konnten, daß Notfallaufnahmen im Katamnesezeitraum deutlich seltener wurden.
Beasley et al. (2) beschrieben ein Trainingsprogramm für Asthmakranke, dessen Ziel es war, den Patienten ein aktives Krankheitsverhalten nahezubringen. Sie sollten lernen, unabhängig von den Besuchen beim Arzt und vorzugsweise an den selbst gemessenen Daten orientiert ihre exspiratorische Kapazität zu bestimmen und in Abhängigkeit davon Anzahl und Dosis der Inhalationshübe ihres Kortison-Aerosols festzulegen. Nach einer Teilnahme von durchschnittlich sieben Monaten zeigten die 30 Patienten dieser offenen Studie durchgängig bessere Werte in ihrer Lungenfunktion als vorher, benötigten weniger Antibiotika und orale Kortikosteroide, waren subjektiv weniger durch nächtliche Asthmaanfälle beeinträchtigt und seltener wegen
ihrer Grunderkrankung arbeitsunfähig krank geschrieben. Die Förderung der Kooperation zwischen Patient und Arzt (oder anderen in der Gesundheitsfürsorge tätigen Personen) war Anliegen eines weiteren Programms, das Asthmatikern nicht nur Wissenswertes über ihre Erkrankung vermittelt, sondern ihnen auch mehr eigenverantwortliches Handeln in der Therapie ("self-management") ermöglichen sollte (14). Ziel dieses "adult asthma self-management program" war es, die Fähigkeiten zum rechtzeitigen Erkennen und Verhindern drohender Asthmaanfälle zu verbessern. Befunde zur Effektivität dieses Programms liegen allerdings nicht vor.


Diabetes mellitus
Ein zentrales Beispiel dafür, wie Patienten aktiv in die pharmakologische Therapie ihrer Erkrankung einbezogen werden können, stellt die Behandlung des Diabetes mellitus dar. In zahlreichen Studien wurde danach gefragt, ob dadurch Schwankungen des Blutzuckerspiegels besser unter Kontrolle gebracht und weitere Parameter, wie zum Beispiel allgemeines Wohlbefinden oder die Compliance, verbessert werden können.
In einer Metaanalyse von 94 Studien (bei nahezu 7 500 Patienten) listeten Padgett et al. (26) auf, mit welchen therapeutischen Bemühungen man diesen Zielen näherkommen kann. Je nach inhaltlichem Schwerpunkt der Verfahren wurden acht Interventionsrichtungen unterschieden, die Selbstkontroll- und Selbstbeobachtungsverfahren einerseits und gezielte Instruktionen andererseits in unterschiedlicher Gewichtung beinhalteten. Die Zielbereiche der Veränderungsmessung betrafen, je nach Studie, beispielsweise körperliche Befunde, psychisches Befinden, Wissen über die Erkrankung und Compliance. Im einzelnen wurde über die Studien zwar nicht mitgeteilt, wie weit sie konkret die Mitarbeit des Patienten bei seiner Behandlung gemessen haben und sie fördern konnten. Die Analyse zeigte jedoch, daß am leichtesten der Wissensstand der Patienten und die körperlichen Parameter zu verbessern sind. Die ausgeprägtesten Behandlungseffekte können diätetische Instruktionen und Programme zum sozialen Lernen für sich beanspruchen.
Auf die Bedeutung der Selbstbeobachtung und -verhaltensbeschreibung bei der Diabetesbehandlung wiesen Tattersall und Gale (32) hin. Sie betonten, daß die Kranken dadurch nicht nur Gefühle der Hilflosigkeit und Passivität überwinden, sondern auch zu selbstsicheren und kompetenten Behandlungspartnern werden könnten. Hierbei bezogen sie sich auf Befunde von Dupuis (8), wonach Patienten nach Bestimmung des Blutzuckerspiegels die zu applizierende Insulindosis jeweils individuell festlegen können. Diese selbstverantwortliche Gabe von Insulin bei Typ-I-Diabetikern erlaube somit eine variable bedarfsgerechte Diabeteseinstellung und führe zu einer Glättung des Blutzuckerprofils. Schließlich helfe solch ein selbständigeres Handeln des Patienten auch dem Arzt bei der Behandlungsplanung.
Entsprechende Ergebnisse einer umfangreichen, jedoch nicht kontrollierten Untersuchung an 88 Diabetikern legte Berger (3) vor. Er zeigte, daß die Patienten in den zwölf Monaten nach einem einwöchigen intensiven Training zur Diabetesbehandlung signifikant seltener hospitalisiert wurden als im Jahr zuvor. Sodann hatte die Compliance zugenommen, und die Patienten paßten ihre täglichen Insulingaben häufiger dem aktuellen Blutzuckerspiegel an. Allerdings sind auch Gefahren eines solchen Vorgehens nicht zu verkennen: es kam häufiger als im Vorjahreszeitraum zu schweren Hypoglykämien, 75 Prozent hiervon aber ausschließlich bei vier Patienten. Das könnte ein Hinweis darauf sein, daß einzelne Patienten mit dieser Form der Behandlung (wegen der Grunderkrankung und/oder aus psychologischen Gründen) nicht zurechtkommen. Ohne daß der Autor hierauf im einzelnen verwies, kann man schlußfolgern, daß diesen Patienten vielleicht eine andere somatische Therapie oder ein intensiveres Training (eventuell unter Berücksichtigung individueller Haltungen) angeboten werden müßte.


Thromboseprophylaxe
Die positiven Erfahrungen aus der Diabetologie waren Ausgangspunkt für entsprechende Überlegungen und Praktiken bei der Behandlung erhöhter Gerinnungsneigung. In einer Pilotstudie (1) führten 16 Patienten diese selbstverantwortliche Behandlung ("self-management of therapy") im Mittel ein Jahr lang ohne Komplikationen durch. Abhängig von der selbst gemessenen Prothrombin-Zeit steigerten oder reduzierten die Patienten nach einem vorher festgelegten Schema dabei die tägliche Cumarin-Dosis. Dadurch ließen sich die medikamentöse Therapie optimal adaptieren und die Behandlungskosten um die Hälfte reduzieren.
In dieser Zeitschrift (4) wurde vor kurzem anhand von Beobachtungen in verschiedenen Kliniken darauf hingewiesen, daß Patienten die Messungen der Thromboplastinzeit überwiegend korrekt vornehmen. Zusätzlich wurde berichtet, daß durch die Kombination von Selbstbeobachtung und selbständiger Dosiskorrektur (des oralen Antikoagulantiums) das Embolierisiko von Herzklappenpatienten deutlich reduziert werden kann (29, zitiert nach 4).


Essentielle Hypertonie
Auch bei der Behandlung von Hochdruckkranken ist schon seit langem bekannt, daß Patienten bei ausreichender Schulung lernen können, ihren Blutdruck weitestgehend korrekt selbst zu messen (7, 10, 18, 22, 23). Dadurch werden sie zuverlässiger bei der Medikamenteneinnahme (9) und erreichen auf diese Weise eine korrekte Blutdruckeinstellung (12). Zudem kann mit Hilfe der Selbstmessung mit größerer Spezifität festgestellt werden, welche Patienten überhaupt antihypertensiv behandelt werden müssen (Stichwort: whitecoat hypertension [28]).
Unseres Wissens gibt es aber aus diesem Bereich bislang noch keine systematischen Untersuchungen darüber, wie weit Patienten durch Selbstmessung in Kombination mit einer mitbestimmten Medikamentendosierung (beispielsweise bei hypertensiven Krisen) zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse beitragen können.


Postoperative Analgesie
Daß sogar Patienten in der ersten Zeit direkt nach einem großen operativen Eingriff die erforderliche Dosis ihrer Schmerzmedikamente mit Erfolg selbst bestimmen können, bestätigen Berichte über die intravenöse Selbstapplikation von Analgetika ("patient-controlled analgesia" [19]). Verwendet wird dabei ein computergesteuerter Dauervenenkatheter, bei dem die Menge der applizierten Morphin-Dosis (bei festgelegter Maximaldosis pro Stunde) vom Patienten variiert werden kann.
In einer Studie mit 40 Patienten belegten Lehmann et al. (20), daß die dadurch erreichte postoperative Schmerzfreiheit gut bis sehr gut war, die Patienten mit dieser Form der Analgesie zufriedener waren und im Mittel nicht mehr als die sonst in der klinischen Praxis üblichen Morphin-Mengen benötigten. Zu medikationsbedingten Komplikationen, wie beispielsweise Atemdepression, kam es in dieser Studie nicht. Die Autoren hoben besonders hervor, daß das gerade in der Schmerzwahrnehmung bedeutsame subjektive Erleben der Patienten bei der analgetischen Behandlung bedacht werden muß. Eine an den individuellen Bedarf des Patienten angepaßte Dosierung sei deshalb "ein erster Schritt in die richtige Richtung".
Vergleichbar positive Erfahrungen beschrieben auch Tamsen et al. (31), die 56 chirurgische Patienten untersuchten. Diese Patienten verbrauchten postoperativ mit der Selbstadministration ungefähr so viele Analgetika, wie den Dosierungsrichtlinien gemäß der Standardlehrbücher entsprach. Kritische Nebenwirkungen traten dabei in nennenswertem Umfang nicht auf. Über 90 Prozent der Patienten waren mit dem analgetischen Effekt sehr zufrieden, so daß die Autoren diese Form der postoperativen Schmerzlinderung bei kreislaufstabilen Patienten empfahlen.


Epilepsie
Den Selbstbestimmungsaspekt in der Behandlung von Epilepsiekranken hoben Peterson et al. (27) hervor. In der kontrollierten Untersuchung wurde den Patienten der Behandlungsbedingung ein psychoedukatives Therapieprogramm angeboten, in welchem sie über ihre epileptische Erkrankung informiert wurden, ausführliches Material auch zu den Behandlungsmöglichkeiten erhielten und zusätzlich der medikamentöse Behandlungsplan individualisiert wurde. Dadurch konnte die Zahl der Patienten mit guter Verordnungscompliance in der Therapiegruppe nahezu verdoppelt werden, während sie in der unbehandelten Kontrollgruppe sogar abnahm.


Voraussetzungen und Gründe für eine verstärkte Kooperation
Natürlich entstanden die beschriebenen kooperativen Behandlungsansätze nicht ohne Beziehung zu anderen Entwicklungen im medizinischen Bereich beziehungsweise gleichgerichteten gesellschaftlichen Strömungen. Als wichtige Voraussetzungen dafür, daß Patienten vermehrt kooperativ in die Therapie eingebunden werden, sind die folgenden Punkte zu nennen.


Medizinisch-technische Entwicklungen
Ganz wesentlich trugen die technischen Fortschritte in der Medizin dazu bei, daß eine Kooperation von Patientenseite aus erst möglich wurde. So verschaffen beispielsweise transportable Überwachungs- oder Meßmethoden oder flexible und vom Patienten steuerbare Applikationsmöglichkeiten von Medikamenten dem Patienten eine größere Unabhängigkeit vom Arzt, vom Krankenhaus oder anderen Behandlungseinrichtungen.
Gleichzeitig setzt die Anwendung bestimmter Behandlungsformen einen kooperativen Umgang zwischen Patient und Arzt geradezu voraus. Die sachgemäße Durchführung einer sich an den aktuellen BlutglukoseSpiegeln orientierenden Behandlung beispielsweise ist ohne die zuverlässige Mitarbeit des Patienten nicht denkbar.
Weiter hat sich durch die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten das Krankheitsspektrum zu mehr langwierigen und chronischen Verläufen hin verschoben. Daraus können sich langfristige therapeutische Allianzen ergeben, die den Weg zu einem gegenseitigen partnerschaftlichen Umgang zwischen Patient und Arzt öffnen. In erster Linie kommen dabei die zahlreichen chronischen Erkrankungen in Betracht, die teilweise lebenslange diätetische Maßnahmen oder langfristige (unbefristete) pharmakotherapeutische Behandlungsstrategien erfordern.


Gesellschaftliche Veränderungen
Im gesellschaftlichen und politischen Bewußtsein verdeutlichten sich in den letzten Jahren zunehmend Bestrebungen, dem "mündigen Bürger" Verantwortung für gesellschaftliche Prozesse zu übertragen. Bürgerbewegungen, Wählerinitiativen und ähnliches sind Ausdruck so verstandener selbstverantwortlicher Aktivitäten. Böker (5) sprach in diesem Kontext von einem mit den Bürgerrechtsbewegungen in Zusammenhang stehendem "emanzipatorischen Aufbruch". In der Medizin und insbesondere in der Psychiatrie schlug sich dieser Bürgersinn beispielsweise in der Gründung von Selbsthilfegruppen (24) und Patientenvereinigungen, auch für Angehörige von Patienten (30), und anderer "Konsumentenorganisationen" (5) nieder.


Juristische Aspekte
In direkter Verbindung damit sind auch Entwicklungen in der Rechtsprechung der letzten Jahre zu sehen. Zunehmend häufiger und eindeutiger legten richterliche Entscheidungen fest, in welchem juristischen Rahmen sich die ärztliche Behandlung, damit also die Beziehung zwischen Patient und Arzt abzuspielen hat (33). Das ist untrennbar mit der Staatsverfassung verbunden. Aufgrund der grundgesetzlichen Verpflichtung zum Schutz der Menschenwürde wurde bestimmt, daß Patienten umfassend über ihre Diagnose und eventuell beabsichtigte Therapiemaßnahmen aufzuklären seien. Geregelt wurde auch, daß eine Behandlung nur mit Einwilligung des Patienten (nach erfolgter Aufklärung) statthaft sei. Dabei sei "das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten" (§ 1 a, Berufsordnung der deutschen Ärzte). Der Patient kann und soll demnach einzelne Behandlungsschritte mitbestimmen und mitbeeinflussen können.


Initiativen der Patienten
Der Wunsch nach Einbezogenwerden und Mitbestimmung bei den therapeutischen Entscheidungen ist aber, ganz unabhängig von juristischen Empfehlungen, tagtäglich im praktischen Umgang mit den Patienten zu beobachten. Nicht selten drückt sich das Streben nach Selbstbestimmung beispielsweise dadurch aus, daß Patienten, ganz oder weitgehend unabhängig vom Arzt, Selbstheilungsversuche vermeintlicher Krankheitssymptome unternehmen.
Zu solchen mehr im Bereich der praktischen Tätigkeit anzusiedelnden Bestrebungen kann beispielsweise gehören, daß sich Patienten, in welcher Form und mit welchen Mitteln auch immer, selbst zu behandeln versuchen (zum Stichwort Selbstmedikation vergleiche 17, 25). Sie können sich außerdem darin äußern, daß Patienten mit psychologischen Mitteln ihre Krankheitssymptome sehr bewußtseinsnah und gezielt zu verändern trachten oder sich um eine aktive Bewältigung ihrer durch die Krankheit veränderten Lebenssituation bemühen (34). (Diese Aspekte sollen an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden.)


Empirische Befunde aus dem Bereich der Compliance
Die Compliance-Forschung zeigte, daß es sinnvoll und nötig ist, den Patienten mitverantwortlich in die Behandlung einzubeziehen. Damit wird mehr Positives erreicht als durch ein dirigistisches Vorgehen, das lediglich zu Compliance überreden oder sie sogar erzwingen will. So korreliert allein schon die Tatsache, daß Patienten ein Mindestmaß an Eigenkompetenz zeigen und über ein adäquates krankheitsspezifisches Wissen verfügen, positiv mit korrekter Medikamenteneinnahme (6). Darüber hinaus vermag die aktive Förderung der Kompetenz, sich ein solches Wissen selbst anzueignen, in vielen Fällen dazu zu verhelfen, daß Patienten ihre Behandlung, auch die medikamentöse, besser akzeptieren (11).


Grundsätze einer kooperativen Pharmakotherapie
Betrachtet man die Erfahrungen mit kooperativer Pharmakotherapie, lassen sich einige Gemeinsamkeiten erkennen. Sie können als Grundlage dafür dienen, wie eine Kooperation zwischen Arzt und Patient in der Praxis erreicht werden kann.
Voraussetzung für ein Kooperationsverhältnis zwischen Arzt und Patient ist zunächst, daß der Patient die ihm vorgeschlagene Behandlung – einschließlich des Grundsatzes der Kooperation, also der Übernahme von Behandlungsverantwortung – grundsätzlich akzeptiert. Wenn es um die Einnahme von Medikamenten geht, muß er – nach ausreichender Aufklärung – damit selbstverständlich auch einverstanden sein und sich an die ärztlichen Anweisungen und Verordnungen halten. Das mag paradox klingen, bedeutet aber in der Praxis, daß letztlich der Arzt definiert, in welchem Umfang Patienten ein Mitspracherecht bei der medikamentösen Therapie eingeräumt wird.
Die Einstellung des behandelnden Arztes zur Kooperation spielt eine wichtige Rolle. Dadurch, daß der Arzt einen gewissen Teil an Therapieverantwortung an den Patienten weitergibt, wird dieser intensiver am therapeutischen Vorgehen beteiligt. So kann er einzelne Funktionen übernehmen, die bislang ausschließlich der behandelnde Arzt innehatte. Der Patient kann seinen Arzt in diesem Sinn entlasten, auch von ihm unabhängiger werden.
Diese verstärkte Unabhängigkeit kann und darf aber nicht zu weit gehen. Sie muß in eine Kooperation zwischen Patient und Arzt münden. Der Arzt bleibt nach wie vor für die Behandlung verantwortlich, er sorgt auch dafür, daß das angestrebte kooperative Behandlungsverhältnis gut vorbereitet wird. Dazu muß er den Patienten ausführlich über die vorliegende Erkrankung und die Möglichkeiten zu ihrer Behandlung aufklären. Insbesondere gilt es, den Patienten über seine Rolle, das heißt seine Aufgaben und Pflichten, zu informieren, die er im Rahmen einer aktiveren Teilnahme an der Behandlung übernehmen soll. Große Bedeutung erlangen dabei die Befähigung zur Registrierung und Quantifizierung von Krankheitssymptomen (zum Beispiel Höhe des Blutdrucks, des Blutzuckerspiegels et cetera) und die Kompetenz, darauf gegebenenfalls akut korrekt zu reagieren (beispielsweise durch die verabredete Einnahme von Medikamenten). Von einer wirklichen Kooperation zwischen Arzt und Patient in der Behandlung kann dann gesprochen werden, wenn diese Bedingungen erfüllt sind und wenn sich beide regelmäßig über die Konsequenzen dieser Form der Zusammenarbeit austauschen.


Abschließende Bemerkungen
Kooperative Pharmakotherapie hat in verschiedenen medizinischen Bereichen bereits Einzug in die Behandlung genommen. Einzelne Therapieangebote wurden bereits konzeptualisiert, so daß Patienten gut vorbereitet und geschult werden können, die ihnen neu zuwachsenden Aufgaben effizient zu bewältigen. Besonders wichtig ist, daß Patienten lernen, Krankheitssymptome rechtzeitig und korrekt zu identifizieren und adäquat darauf zu reagieren. Dadurch läßt sich auch die Gefahr von beispielsweise schädlichen Über- oder Unterdosierungen bei der Medikation verringern. Der größte Teil der Patienten erlernt die nötigen technischen Kenntnisse schnell und zuverlässig.
Für den behandelnden Arzt heißt das, daß er überdenken sollte, wo (noch) Möglichkeiten für eine in diesem Sinne verstandene Kooperation in der Pharmakotherapie liegen, um einen gewissen Teil der Behandlungsverantwortung auf den Patienten zu übertragen. Er kann die Autonomie seiner Patienten stärken und zu einer größeren Gleichberechtigung im Verhältnis zwischen Patient und Arzt beitragen. Die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer Behandlung und ihre Behandlungscompliance können dadurch erhöht werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1465–1468
[Heft 22]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. W. Peter Hornung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 11
48129 Münster

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