ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2015Qualität in der Therapie des Mammakarzinoms
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Das Schwerpunktthema dieser Ausgabe bilden drei Beiträge zum Mammakarzinom. Die Versorgungsrealität älterer Frauen mit adjuvanter Therapie beim Mammakarzinom wird dargestellt anhand der Ergebnisse aus den PATH-Tumordatenbanken anhand von Patientinnenangaben zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und nach 2 Jahren Follow-up (1). Eine Untersuchung des AQUA-Institutes analysiert den Zusammenhang zwischen Fallzahl und Versorgungsqualität in der Mammachirurgie in Deutschland (2) und ein aktuelles Review sortiert die umfangreiche Datenlage zur Brustrekonstruktion nach Mammakarzinom (3).

Prävalenz

Das Mammakarzinom ist mit über 70 000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Tumorerkrankung bei Frauen (4). Immer mehr Frauen werden in Zukunft in höheren Altersgruppen betroffen sein. Angesichts der für das Mammakarzinom seit über 12 Jahren erfolgten Entwicklung zertifizierter Brustzentren, sollte eine weitgehende Durchdringung durch eine qualitativ hochwertige und leitliniengetreue systemische sowie onkologisch-rekonstruktive chirurgische Versorgung von Brustkrebspatientinnen nachweisbar sein. Überraschenderweise erhalten oder wünschen derzeit nur etwa 20 % aller Frauen in Deutschland nach Mastektomie eine Brustrekonstruktion, wie sich aus einer Auswertung der Daten des Westdeutschen Brustzentrums (WBC) durch Meyer-Marcotty et al. zeigte (5). Dabei unterschieden sich die Brustrekonstruktionsraten altersabhängig von nur 6 % bei über 60-Jährigen bis 25 % bei unter 40- bis 60-Jährigen. Alter spielt also eine Rolle. Wünsche und Gesundheitsstatus mögen sich altersabhängig objektiv unterscheiden, aber nicht auszuschließen ist, dass auch die Beratung, Aufklärung und das Angebot ärztlicherseits vom Alter der Patientin abhängig variieren.

Älter gleich seltener

Im Beitrag zur adjuvanten Therapie wird die Tatsache diskutiert, dass die Gruppe der älteren Frauen über 69 Jahre – immerhin 22 % der über 3 200 untersuchten Frauen – seltener eine brusterhaltende Therapie, seltener eine adäquate adjuvante Systemtherapie (Chemo-, Antihormon- oder auch Antikörpertherapie) und seltener eine adjuvante Strahlentherapie erhielt im Vergleich zu jüngeren Frauen (1). Dabei lagen bei den ältesten Patientinnen signifikant häufiger höhere Tumorstadien und eine ungünstigere Tumorbiologie vor. Diese Aussagen bestätigen Ergebnisse anderer Untersuchungen (68). Tatsächlich ist die brustkrebsspezifische Mortalitätsrate der über 69-Jährigen in Deutschland in den vergangenen 15 Jahren weniger gesunken als bei Jüngeren (4). Ursächlich kommen unterschiedliche Aspekte in Frage, wie der für jüngere Patientinnen bessere Zugang zu Studienteilnahmen mit innovativen Therapiekonzepten, die bessere Therapieadhärenz aufgrund des besseren Gesundheitsstatus oder zeigt sich hier eine unter Umständen unangebrachte Zurückhaltung im Angebot intensiverer aber leitliniengerechter Therapien bei Älteren? Die Untersuchung kann hierfür keine abschließende Erklärung liefern, aber durchaus das Bewusstsein für eine leitlinien- und altersgerechte Therapieplanung schärfen.

Höhere Fallzahlen korrelieren mit positiven Qualitätsparametern

Weiteren Aufschluss und eine Abrundung der Studien zur Versorgungsqualität in der chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms bietet die Analyse von Daten der externen stationären Qualitätsicherung durch Autoren des AQUA-Institutes zu strukturellen Prozessen an Krankenhäusern unterschiedlicher Größenordnungen (2). Und hier zeigt sich in dieser Auswertung, dass die höheren Fallzahlen auch mit positiven Qualitätsparametern korrelieren. Interpretiert wird das Ergebnis so, dass sich doch offenbar an Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen Leitlinien besser umsetzen lassen. Ein positiver Zusammenhang zwischen Leitlinienadhärenz und onkologischem Ergebnis ist durchaus bekannt (9). Die dringende Empfehlung, Frauen mit Mammakarzinom nur an zertifizierten Brustzentren zu diagnostizieren und zu behandeln, bestätigt sich in dieser Analyse, auch wenn Ergebnisparameter viel aussagekräftiger wären als Prozessparameter. Wenn man aber anhand der Fallzahlgruppen aus den hier vorgestellten Daten einen Cut-off herauslesen kann, so liegt dieser interessanterweise bei einer Fallzahl von 50 pro Jahr und damit deutlich niedriger als die heute geforderten Mindestmengen für die Brustzentren von 150 Primärfällen pro Jahr. Wer mehr als 100 oder mehr als 150 Fälle behandelte, war nicht besser als Häuser, die zwischen 50 und 100 Fälle betreuten. Im Gegenteil fiel ein Parameter bei Krankenhäusern mit den höchsten Fallzahlen wieder zurück, nämlich die Häufigkeit einer längeren Wartezeit von Diagnose bis zur Operation von über drei Wochen. Gründe hierfür können für Krankenhäuser mit sehr hohen Fallzahlen sowohl in Kapazitätsproblemen als auch im höheren Aufwand und Einsatz einer komplexen Diagnostik inklusive der Schnittstellenproblematik der angeschlossenen Screeningeinheiten liegen. Dass zertifizierte Zentren mit hohem Aufwand aber besseren Ergebnissen arbeiten, bedeutet also auch, dass in diese Leistung Geld investiert werden muss.

Die Übersichtsarbeit von Gerber und Kollegen zur Brustrekonstruktion fasst eine Fülle von neueren Publikationen und Erkenntnissen zusammen (3). Wie oft bei operativen Fragestellungen, erreichen diese allerdings keine hohen Evidenzlevel, weil randomisierte Studien fehlen. Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, eine „best available evidence“ zu definieren. Zunehmend anspruchsvolle Rekonstruktionsmöglichkeiten mit ästhetisch dramatisch besseren Resultaten als in der Vergangenheit müssen im Kontext mit zum Teil äußerst komplexen onkologischen Konzepten optimal zum Nutzen der Patientin geplant werden: Sofort oder später? Vor oder nach Chemotherapie? Vor oder nach Bestrahlung? Mit Implantat oder Eigengewebe oder mit beidem? Hier gibt es keinen einfachen Algorithmus, aber die Patientinnen sollten die Möglichkeiten kennen.

Individuelle Therapie

Neue Therapiemöglichkeiten und selbstverständlich auch die Möglichkeiten der Brustrekonstruktion sollen individuell angepasst werden an das Tumorstadium, aber auch an den Wunsch und die Lebenssituation der Patientinnen und ihnen in jedem Lebensalter zugutekommen. Dabei ist es wichtig zu verstehen, dass Brustkrebs kein Notfall ist und ausreichend Zeit sein sollte, um sich gut und umfassend in den zertifizierten Brustzentren zu informieren. Hier haben die behandelnden Kollegen die Aufgabe, alle Patientinnen über die verschiedenen Therapieoptionen individuell aufzuklären, insbesondere auch über die heute zur Verfügung stehenden Rekonstruktionsformen. Auch über die, die sie selbst nicht durchführen.

Interessenkonflikt
Dr. Nestle-Krämling erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Pharm Allergan und pfm. Für Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde sie honoriert von Serag Wiesner. Sie erhielt Gelder auf ein Drittmittelkonto für die Durchführung von klinischen Studien von Pharm Allergan.

Prof. Andree erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Carolin Nestle-Krämling
Sana Kliniken Gerresheim
Abteilung Senologie
Gräulinger Straße 120
40625 Düsseldorf
dr.nestle-kraemling@t-online.de

Zitierweise
Nestle-Krämling C, Andree C: Treatment quality in breast cancer—numbers, age, and breast reconstruction. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 575–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0575

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Peters E, Anzeneder T, Jackisch C, et al.: The treatment of primary breast cancer in older women with adjuvant therapy—a retrospective analysis of data from over 3000 patients from the PATH Biobank, with two-year follow-up. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 577–84 VOLLTEXT
2.
Köster C, Heller G, Wrede S, König T, Handstein S, Szecsenyi J: Case numbers and process quality in breast surgery in Germany— a retrospective analysis of over 150 000 patients from 2013 to 2014. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 585–92 VOLLTEXT
3.
Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Breast reconstruction following cancer treatment. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593–600 VOLLTEXT
4.
RKI, GEKID: Krebs in Deutschland 2009/2010. Robert Koch-Institut (RKI) und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (eds.). 9., überarbeitete Auflage, 2013.
5.
Meyer-Marcotty MV, Hankiss J, Flügel M, Redeker J: Breast reconstruction for patients with breast carcinoma: an analysis based on the data of 4,335 patients from 16 hospitals. Chirurg 2007; 78: 637–42 CrossRef MEDLINE
6.
Kosiak B, Sangl J, Correa-de-Araujo R: Qaulity of health care for older women: What do we know? Women’s Health Issues 2006; 16: 89–99 CrossRef MEDLINE
7.
Waldmann A, Pritzkuleit R, Raspe H, Katalinic A: Guideline-compatible treatment of breast cancer patients – The status quo in Schleswig-Holstein. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 337–43 VOLLTEXT
8.
Ebner F, van Ewijk R, Wöckel A: Tumor biology in older breast cancer patients—what is the impact on survival stratified for guideline adherence? A retrospective multi-centre cohort study of 5378 patients. Breast 2015; 24: 256–62 CrossRef MEDLINE
9.
Beckmann MW, Brucker C, Hanf V: Quality assured health care in certified breast centers and improvement of the prognosis of breast cancer patients. Onkologie 2011; 34: 362–7 CrossRef MEDLINE
Klinik für Senologie, Sana Kliniken Düsseldorf Gerresheim: Dr. med. Nestle-Krämling
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Sana Kliniken Düsseldorf Gerresheim: Prof. Dr. med. Andree
1.Peters E, Anzeneder T, Jackisch C, et al.: The treatment of primary breast cancer in older women with adjuvant therapy—a retrospective analysis of data from over 3000 patients from the PATH Biobank, with two-year follow-up. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 577–84 VOLLTEXT
2.Köster C, Heller G, Wrede S, König T, Handstein S, Szecsenyi J: Case numbers and process quality in breast surgery in Germany— a retrospective analysis of over 150 000 patients from 2013 to 2014. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 585–92 VOLLTEXT
3.Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Breast reconstruction following cancer treatment. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593–600 VOLLTEXT
4.RKI, GEKID: Krebs in Deutschland 2009/2010. Robert Koch-Institut (RKI) und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (eds.). 9., überarbeitete Auflage, 2013.
5.Meyer-Marcotty MV, Hankiss J, Flügel M, Redeker J: Breast reconstruction for patients with breast carcinoma: an analysis based on the data of 4,335 patients from 16 hospitals. Chirurg 2007; 78: 637–42 CrossRef MEDLINE
6. Kosiak B, Sangl J, Correa-de-Araujo R: Qaulity of health care for older women: What do we know? Women’s Health Issues 2006; 16: 89–99 CrossRef MEDLINE
7. Waldmann A, Pritzkuleit R, Raspe H, Katalinic A: Guideline-compatible treatment of breast cancer patients – The status quo in Schleswig-Holstein. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 337–43 VOLLTEXT
8. Ebner F, van Ewijk R, Wöckel A: Tumor biology in older breast cancer patients—what is the impact on survival stratified for guideline adherence? A retrospective multi-centre cohort study of 5378 patients. Breast 2015; 24: 256–62 CrossRef MEDLINE
9. Beckmann MW, Brucker C, Hanf V: Quality assured health care in certified breast centers and improvement of the prognosis of breast cancer patients. Onkologie 2011; 34: 362–7 CrossRef MEDLINE

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