ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2015Diagnostik und Therapie der Optikusneuritis

MEDIZIN: cme

Diagnostik und Therapie der Optikusneuritis

The diagnosis and treatment of optic neuritis

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(37): 616-26; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0616

Wilhelm, Helmut; Schabet, Martin

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Hintergrund: Die typische Optikusneuritis ist oft der erste Schub einer Multiplen Sklerose (MS). Die Inzidenz beträgt in Mitteleuropa 5 pro 100 000/Jahr.

Methodik: Die Arbeit stützt sich auf eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed, auf Leitlinien und die klinischen Erfahrungen der Autoren.

Ergebnisse: Die Diagnose der Optikusneuritis ergibt sich aus wenigen Symptomen und Befunden. Meistens beginnt die Erkrankung mit einseitigem Augenbewegungsschmerz und subakuter Visusminderung. Bei einseitiger Optikusneuritis ist die Pupillenlichtreaktion im betroffenen Auge schwächer als im gesunden. Ein Drittel der Patienten weist eine leicht ödematöse Papille auf. Die Sehstörung bildet sich in 95 % der Fälle wieder zurück. Ein schwerer Verlauf kann auf eine Neuromyelitis optica und eine Makulabeteiligung auf eine Neuroretinitis hinweisen. Die hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Gabe beschleunigt die Besserung, verbessert aber nicht das Endergebnis. Mit der zerebralen Kernspintomographie lässt sich das Risiko für Multiple Sklerose abschätzen.

Schlussfolgerung: Die Optikusneuritis ist gut von anderen Sehnervenerkrankungen abzugrenzen. Sonderformen und andere Sehnervenerkrankungen müssen speziell behandelt werden. Bei hohem Risiko für eine Multiple Sklerose ist eine Immunprophylaxe mit Beta-Interferon oder Glatirameracetat zu empfehlen.

LNSLNS
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Die typische Optikusneuritis ist eine akute, schwere Sehstörung ohne wegweisenden Augenbefund. Sie betrifft in der Regel junge, bis dahin gesunde Menschen. Es handelt sich um eine gegen den Sehnerv gerichtete Autoimmunreaktion. Sie kann erster Schub einer Multiplen Sklerose sein. In klinischen Studien gewinnt die Optikusneuritis zunehmendes Interesse als Schub-Modell der Multiplen Sklerose, weil sich visuelle Funktionen gut messen lassen und es speziell die optische Kohärenztomographie ermöglicht, Veränderungen der retinalen Nervenfaserschicht genau darzustellen. Der Sehnerv dient in dieser Situation als Fenster zum Gehirn.

Lernziele

Der Leser soll bekannt werden mit:

  • der klinischen Symptomatik
  • der notwendigen Diagnostik
  • dem Verlauf und
  • den therapeutischen Möglichkeiten.

Darüber hinaus soll er den Bezug der Optikusneuritis zur Multiplen Sklerose und die wichtigsten Sonderformen kennenlernen.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Optikusneuritis liegt in Mitteleuropa bei 5 pro 100 000/Jahr. Das Durchschnittsalter liegt bei 36 Jahren, unter 18 und über 50 Jahren ist die Erkrankung selten (1, 2). Mehr als 70 % der Patienten sind Frauen (1, 2). Der Anteil der Optkusneuritis an den klinisch isolierten Syndromen, die man als Vorstufen der Multiplen Sklerose ansehen kann, wird in einer aktuellen Studie mit 43 % angegeben (2). Der Augenarzt sieht sich demnach häufig einer bisher gesunden jungen Patientin gegenüber, der er eröffnen muss, dass sie vielleicht eine Multiple Sklerose hat oder bekommt.

Die Autoren halten es für richtig, dies von Anfang an offen zu kommunizieren.

Symptome

Typischerweise beginnt die Erkrankung mit einem Augenbewegungsschmerz, danach folgt die Sehverschlechterung. Nur 0,4 % der Patienten erkranken gleichzeitig auf beiden Augen (3). Fast immer kann der Patient den Beginn der Symptomatik auf den Tag genau angeben, im Unterschied zu einem Patienten mit einem Sehnerventumor.

Der Seheindruck wird dunkler, unscharf und kontrastarm, Farben erscheinen schmutzig und blass (Abbildung 1). Nach subakutem Beginn fällt die Sehschärfe noch einige Tage weiter ab, erreicht im Spontanverlauf ihren Tiefpunkt innerhalb von ein bis zwei Wochen und bessert sich danach wieder (1). Manche Patienten nehmen Lichtphänomene wahr (4).

Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis
Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis
Abbildung 1
Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis

Schmerzen und Sehverschlechterung sind so beunruhigend, dass kaum ein Patient abwartet, „ob es von allein besser wird“ und früh den Augenarzt aufsucht. Der Bewegungsschmerz fehlt bei 8 % der Patienten, wenn der Entzündungsherd intrakraniell und damit außerhalb des beweglichen Teils des Sehnervs liegt (1).

Mit der Optikusneuritis sind zwei klassische Phänomene verbunden: Das Hin- und Herpendeln eines Gegenstandes parallel zur Gesichtsebene wird als Kreisbewegung wahrgenommen. Dieses „Pulfrich-Phänomen“ tritt auch beim Gesunden auf, wenn man ein Auge mit einem Graufilter bedeckt, und ist deshalb unspezifisch. Als Uhthoff-Phänomen wird die Verschlechterung des Sehens bei Erhöhung der Körpertemperatur durch körperliche Anstrengung, heißes Duschen, Baden oder Sport bezeichnet. Es kommt vor allem in der Abklingphase der Optikusneuritis oder bei chronischem Verlauf vor (5). Das Uhthoff-Phänomen ist spezifisch, tritt aber nur bei der Hälfte der Patienten auf (6).

Ophthalmologische Untersuchung

Aufgabe des Augenarztes ist es, die Diagnose zu objektivieren. Bei einseitiger Optikusneuritis ist die über das betroffene Auge ausgelöste Pupillenlichtreaktion im Vergleich zum Partnerauge schwächer (Abbildung 2). Man nennt diesen Befund einen relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD). Er wird mit Hilfe des Pupillen-Wechselbelichtungstests erhoben. Augenbewegungsschmerz sollte man durch entsprechende Bewegungen provozieren, wenn er nicht spontan angegeben wird. Dabei ist jede Missempfindung relevant, weil man normalerweise Augenbewegungen nicht spürt.

Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung
Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung
Abbildung 2
Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung

Die Sehschärfe kann bei der Optikusneuritis von „kein Lichtschein“ bis 1,5 reichen, bei zwei Dritteln liegt sie unter 0,5 (1). Zur Erblindung des betroffenen Auges kommt es bei 3 %, einen Visus von 1,0 oder besser findet man bei 11 % (1). Im Gesichtsfeld finden sich bei der Optikusneuritis meistens Zentral- und Zentrozökalskotome. Bei einem Drittel der Patienten sieht man geringe Ausfälle auch auf der nicht betroffenen Seite, von denen man vermuten könnte, dass Unaufmerksamkeit bei der Perimetrie sie verursacht hat. Der „Optic Neuritis Treatment Trial“ zeigte allerdings, dass dieses „Mitleiden“ des anderen Sehnervs durchaus typisch ist (7). Visus und Gesichtsfeld sind für die Verlaufskontrolle wichtig.

Die Papille erscheint meist normal, bei einem Drittel findet sich ein leichtes Ödem (Abbildung 3a) (1). Den gestörten Farbsinn prüft man am besten, indem der Patient ein farbiges Objekt einmal mit dem rechten und dann mit dem linken Auge anschaut. Normalerweise erscheinen die Farben auf beiden Seiten annähernd gleich gesättigt und hell, im Fall einer Optikusneuritis wirken sie dunkler und entsättigt (Abbildung 1).

a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie
a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie
Abbildung 3
a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie

Die Kombination Augenbewegungsschmerz, relativer afferenter Pupillendefekt und normale oder leicht ödematöse Papille (Abbildung 3a) ist pathognomonisch und genügt zur Diagnose (8). Der Makulabefund ist wichtig zum Ausschluss einer Neuroretinitis.

Verlauf der Optikusneuritis und Abgrenzung zu anderen Sehnervenerkrankungen

In der Regel bessert sich das Sehvermögen nach einer Optikusneuritis wieder. Etwa 60 % der Patienten erreichen nach 2 Monaten normale Sehschärfe, nach 6 Monaten lag der Visus im „Optic Neuritis Treatment Trial“ bei nur 6 % der Patienten unter 0,5 (1). Kontrastsehen, Gesichtsfeld und Farbsinn besserten sich in der Studie ebenfalls.

Während sich Visus, Gesichtsfeld und Farbsinn meistens normalisieren, bleibt das Kontrastsehen oft merklich reduziert, deshalb ist es der beste Funktionsparameter, um den durch die Optikusneuritis angerichteten funktionalen Dauerschaden zu messen, was für klinische Studien relevant ist. Im klinischen Alltag ist es allerdings psychologisch nicht sinnvoll, einem Patienten, der wieder normale Sehschärfe hat, zu demonstrieren, dass sein Kontrastsehen reduziert ist.

Da 92 % der Patienten Augenbewegungsschmerzen haben (1), lässt sich eine Optikusneuritis nahezu ausschließen, wenn kein Bewegungsschmerz vorhanden ist und die Besserung ausbleibt. Wenn umgekehrt alle drei Merkmale – Bewegungsschmerz, akuter Beginn und Besserung – zutreffen, kommt kaum eine andere Diagnose als die Optikusneuritis in Frage. In einer dänischen Kohorte waren ein Tumor oder eine anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) die häufigsten Differenzialdiagnosen (8). Diese Erkrankungen lassen sich in der Regel leicht von einer Optikusneuritis abgrenzen (Tabelle 1). Schwieriger ist es bei der Leberschen hereditären Optikusneuropathie, die wie eine Optikusneuritis akut beginnt, allerdings ohne Augenbewegungsschmerz. Meist erkrankt innerhalb weniger Wochen auch das zweite Auge. Sie tritt vorzugsweise bei jungen Männern auf. Die Sehminderung ist ausgeprägt und, von wenigen Ausnahmen abgesehen, irreversibel. In 95 % der Fälle findet sich eine typische Mutation im mitochondrialen Genom (9).

Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen
Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen
Tabelle 1
Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen

Wenn die Papille blass ist, besteht die Sehnervenerkrankung schon länger. Finden sich ein Papillenödem und Blutungen außerhalb der unmittelbaren Umgebung der Papille, ist an eine Zentralvenenthrombose zu denken, die keinen Bewegungsschmerz verursacht. Weiche Exsudate und enge Arterien sind Zeichen einer hypertensiven Retinopathie. Bei einem Ödem auf oder neben der Papille mit Zellvermehrung im Glaskörper kommt eine iuxtapapilläre Chorioretinitis in Betracht.

Sonderformen der Optikusneuritis

Kennzeichen der typischen Optikusneuritis sind:

  • Alter 18–50 Jahre
  • Einseitigkeit
  • Bewegungsschmerz
  • Besserung
  • kein Hinweis auf andere Systemerkrankung als Multiple Sklerose.

Je weniger Kriterien ein Patient erfüllt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass er eine Sonderform der Erkrankung oder eine andere Diagnose hat (Kasten 1, Tabelle 2). Auch bei atypischer Optikusneuritis wird allerdings meist eine Multiple Sklerose zugrunde liegen, und auch eine typische Optikusneuritis hat gelegentlich eine besondere Ursache.

Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Kasten 1
Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Sonderformen der Optikusneuritis
Sonderformen der Optikusneuritis
Tabelle 2
Sonderformen der Optikusneuritis

Neuroretinitis, Neuromyelitis optica, chronisch rezidivierende Immun-Optikusneuropathie und Optikusbeteiligung bei anderen Autoimmunerkrankungen sind die wichtigsten Sonderformen. Bei der Ersterkrankung ist es anhand des klinischen Bildes allein schwierig, eine Sonderform zu diagnostizieren. Lediglich die Neuroretinitis lässt sich durch den Makulabefund frühzeitig abgrenzen.

Der Anteil dieser Sonderformen variiert zwischen verschiedenen Einrichtungen. Um eine Vorstellung darüber zu erhalten, haben die Autoren die Akten der neuroophthalmologischen Ambulanz der zurückliegenden 12 Monate ausgewertet. Atypische Formen stellten etwa ein Viertel, am häufigsten war die Neuroretinitis (Kasten 1).

Bei der Neuroretinitis greift die Entzündung vom Sehnerv auf die Netzhaut über (10). Die Papillenschwellung ist ausgeprägt, in der Makula findet man auf dem Höhepunkt der Erkrankung eine Sternfigur aus harten Exsudaten. Die Entzündung hinterlässt oft erhebliche Schäden, die bei Rezidiven kumulieren. Als Ursache der Erkrankung wird aufgrund zahlreicher Einzellfallberichte eine bakteriell getriggerte Immunreaktion diskutiert, wobei vor allem Bartonellen angeschuldigt werden. Es ist aber nicht bekannt, wie hoch der Anteil der durch diese Erreger verursachten Neuroretinitiden wirklich ist (10). Die Autoren behandeln parallel antibiotisch und mit Steroiden in einer Dosis von 1 mg/kg. Beim Rezidiv empfiehlt sich eine länger dauernde Immunsuppression, etwa mit Azathioprin. Patienten mit Neuroretinitis haben kein erhöhtes Risiko für eine Multiple Sklerose.

Eine Neuromyelitis optica (NMO, auch als Devic-Syndrom bekannt) liegt in 1–3 % der Optikusneuritiden vor (3). Es ist allerdings möglich, dass diese Diagnose bei manchen Patienten mit normalem zerebralem Kernspintomographiebefund übersehen wird. Im klassischen Fall haben die Patienten zusätzlich zur Optikusneuritis über 2–3 Wirbelhöhen reichende Querschnittsmyelitiden und keine oder nur geringe Läsionen im Gehirn. Pathognomonisch sind in 80 % der Fälle nachweisbare Antikörper gegen das Wasserkanalprotein Aquaporin-4 (11). Fehlt dieser Antikörper, spricht man von einer NMO-spectrum disorder (NMOSD). Die Diagnose stützt sich in diesem Fall auf den Befund der Kernspintomographie und die klinischen Befunde (12). Die Optikusneuritis bei der Neuromyelitis optica ist häufiger als bei der Multiplen Sklerose beidseitig und hinterlässt größere Schäden (11).

Bei schwer verlaufender oder beidseitiger Optikusneuritis und für Multiple Sklerose untypischen Befunden der Kernspintomographie sollte man an die Neuromyelitis optica oder an die Spektrum-Disorder-Form denken.

Die chronisch rezidivierende Immun-Optikusneuropathie beginnt wie eine typische Optikusneuritis, bessert sich rasch unter der Behandlung mit Steroiden, rezidiviert aber nach Dosisreduktion. Die Erkrankung neigt zu Rezidiven und betrifft oft nacheinander beide Augen. Unbehandelt hinterlässt sie deutliche Schäden: Bei einem Drittel der betroffenen Augen bleibt der Visus unter 0,1 (13). Die Autoren geben mindestens drei Monate Prednisolon unterhalb der Cushing-Schwelle (7,5 mg/Tag) oder die geringste Dosis, die das Rezidiv verhindert. Reicht dies nicht, kommt Azathioprin oder Methotrexat in Frage.

Zu den selteneren Sonderformen gehören auch die Optikusneuritiden im Rahmen anderer Autoimmunerkrankungen als der Multiplen Sklerose wie der Sarkoidose, des Lupus erythematodes und der Wegenerschen Granulomatose. Nach den Erfahrung der Autoren ist die Prognose für das Sehvermögen bei diesen Erkrankungen ungünstiger als bei Multipler Sklerose, wahrscheinlich deshalb, weil es auch zu ischämischen Läsionen kommt. Die Neurolues führt zu einem beidseitigen Papillenödem mit mäßiger Sehverschlechterung und günstigerer Prognose. Bei der Neuroborreliose haben die Autoren noch nie eine isolierte Optikusneuritis gesehen.

Zusatzdiagnostik

Blutuntersuchungen

Die neurologischen Leitlinien empfehlen bei Verdacht auf Multiple Sklerose eine ausführliche Labordiagnostik (Kasten 2). Die ophthalmologischen Leitlinien beschränken ausgiebige Tests auf die atypischen Fälle (14).

Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien
Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien
Kasten 2
Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien

Im „Optic Neuritis Treatment Trial“ hatte die Bestimmung der antinukleären Antikörper, Lues-Serologie und Röntgenaufnahme des Thorax in keinem der 457 Fälle therapeutische Konsequenzen (1). Die Autoren plädieren für eine sorgfältige Anamnese und zielgerichtete Untersuchungen. Durch umfangreiche Laboruntersuchungen können auch falsche Spuren gelegt werden, deren Konsequenzen überflüssige Therapien und eine Verängstigung des Patienten sind. Gegen eine extensive Labordiagnostik spricht auch die Seltenheit der Sonderformen und anderer Erkrankungen (8).

Kernspintomographie

Die Kernspintomographie ist zweifellos die wichtigste Zusatzuntersuchung. Sie kann die Entzündung im Sehnerv direkt zeigen. Typisch ist Kontrastmittelaufnahme in den T1-Sequenzen (Abbildung 3b). Die Kernspintomographie ersetzt allerdings nicht die klinische Diagnose: Ein Optikusscheidenmeningeom kann in der Kernspintomographie den gleichen Befund ergeben wie eine Optikusneuritis. Es sollte verdächtigt werden, wenn die Kontrastmittelaufnahme nach 3 Monaten noch anhält. Falls die Kontrastmittelaufnahme mehr als die Hälfte des Sehnervs umfasst oder das Chiasma einbezieht, sollte man an die Neuromyelitis optica denken (12).

Wichtig ist der Nachweis von Entmarkungsherden im Gehirn, vor allem im Balken und im periventrikulären Marklager (Abbildung 3b), die am besten auf T2-FLAIR-Bildern zu erkennen sind. Kontrastmittel aufnehmende Läsionen sind aktive Herde der Multiplen Sklerose (MS). Die Anzahl inaktiver typischer Marklagerläsionen ist das wichtigste Kriterium für die Einschätzung des Risikos für die Entstehung einer Multiplen Sklerose (15). Bei einer Optikusneuritis mit zwei oder mehr für eine Multiple Sklerose typischen Läsionen in der Kernspintomographie, die kein Kontrastmittel aufnehmen, handelt es sich um ein „klinisch isoliertes Syndrom“, was mit einem hohen MS-Risiko verbunden ist. Finden sich auf dem Kernspintomographiebefund keine Entmarkungsherde, erkranken nur 25 %. Wenn der Befund initial ein bis zwei Läsionen zeigt, sind es 65 %, bei drei und mehr 78 % (16). Wenn eine der klinisch asymptomatischen Läsionen Kontrastmittel aufnimmt, handelt es sich definitionsgemäß bereits um eine Multiple Sklerose (17).

Liquordiagnostik

Die Untersuchung des Liquors ist in Deutschland üblich, aber kein internationaler Standard (15). Laut neurologischer Leitlinie umfasst sie Zytologie, Albumin- sowie IgG-, IgA- und IgM-Bestimmungen nach dem Quotienten-Schema (Reiber-Felgenhauer-Diagramm), die isoelektrische Fokussierung zum Nachweis oligoklonaler IgG-Banden und die Bestimmung von Antikörpern gegen neurotrope Viren (Masern, Röteln und Zoster). Die Liquoruntersuchung ist wichtig bei unklarem Befund der Kernspintomographie, untypischem klinischem Befund, auffälligen Blutbefunden oder untypischem Erkrankungsalter.

Die Autoren halten die Bestimmung von IgA und IgM in der Regel für verzichtbar. Auch die Bestimmung der Antikörper gegen neurotrope Viren ergibt keine relevante Zusatzinformation.

Visuell evozierte Potenziale

Die visuell evozierten Potenziale sind bei der Optikusneuritis latenzverzögert. Die Latenz lässt sich aber nur bei einem klar abgrenzbaren Potenzial bestimmen, das in der Akutphase der Optikusneuritis oft fehlt. Die Sensitivität betrug in einer aktuellen retrospektiven Studie nur 37 % (8). Zur Diagnosesicherung ist die Untersuchung der visuell evozierten Potenziale (VEP) nicht notwendig.

Zusammenhang von Optikusneuritis und Multipler Sklerose

Aus dem „Optic Neuritis Treatment Trial“ gibt es genaue Zahlen zum Risiko für die Entstehung einer Multiplen Sklerose. Etwa die Hälfte der Patienten mit typischer Optikusneuritis erkrankt innerhalb von 15 Jahren an einer Multiplen Sklerose (16).

Die Diagnose der Multiplen Sklerose erfordert den Nachweis der räumlichen und zeitlichen Dissemination entzündlicher Läsionen im zentralen Nervensystem (16). Eine wiederholte Optikusneuritis auf derselben Seite ist demnach keine Multiple Sklerose. Nach den 2011 überarbeiteten McDonald-Kriterien kann bereits dann die Diagnose einer Multiplen Sklerose gestellt werden, wenn der Kernspintomographiebefund eines Patienten mit Optikusneuritis mehr als zwei für die Multiple Sklerose typische Läsionen aufweist, von denen mindestens eine Kontrastmittel aufnimmt (16).

Auch wenn die Bildgebung des Gehirns mit Hilfe der Kernspintomographie keine typischen Läsionen einer Multiplen Sklerose zeigt, entwickeln immerhin noch etwa 25 % der Patienten nach einer Optikusneuritis eine Multiple Sklerose, die meisten innerhalb der ersten 5 Jahre. Das Risiko ist höher, wenn sich der Visus nicht mehr über 0,5 erholt und wenn sich oligoklonale Banden im Liquor finden (18).

Die Rolle der optischen Kohärenztomographie

Die optische Kohärenztomographie findet zunehmendes Interesse in der Erforschung der Entstehung und Therapie der Multiplen Sklerose, weil die Reduktion der peripapillären retinalen Nervenfaserschichtdicke mit anderen Verlaufsparametern der Multiplen Sklerose korreliert (19). Sie spiegelt den Schwergrad des Schadens wider, zum Beispiel auch bei der Neuromyelitis optica (20). Sie ist einfach anwendbar und liefert objektive Messwerte, so dass sie in klinischen Studien inzwischen breit zum Einsatz kommt. Der beste Parameter ist wahrscheinlich die peripapilläre Nervenfaserschichtdicke im über der Papille zentrierten Ringscan.

Hinsichtlich der Anwendung in der klinischen Routine ist zu berücksichtigen, dass die interindividuelle Streuung der retinalen Nervenfaserschichtdicke beträchtlich ist und auch von anderen Erkrankungen (zum Beispiel Glaukom) beeinflusst wird, so dass die Aussagekraft im Einzelfall begrenzt ist.

Akuttherapie

Es gibt eine Reihe von randomisierten Doppelblindstudien zur Kortisontherapie der Optikusneuritis, die in einer Metaanalyse 2012 bewertet wurden (21). Entscheidenden Einfluss auf die heutige Therapie hatte der „Optic Neuritis Treatment Trial“, eine randomisierte kontrollierte Studie (21): In diesem wurden die orale Prednisontherapie (1 mg/kg Körpergewicht [KG]) an 14 Tagen, mit einer intravenösen Methylprednisolon-Therapie (1 000 mg) an 3 Tagen, gefolgt von oralem Prednison (1 mg/kg/KG) an 11 Tagen und die Gabe von Placebo verglichen. Die (nicht verblindete) intravenöse Methylprednisolon-Therapie beschleunigte die Erholung des Sehvermögens, aber das Endergebnis hinsichtlich Visus, Gesichtsfeld, Kontrast- und Farbsehen war nicht besser als bei alleiniger oraler Prednisontherapie oder bei Placebogabe (1, 21, 22). Dieses Ergebnis fand sich auch in früheren und späteren Studien, so dass die Metaanalyse von 2012 in der Heilungsbeschleunigung den einzigen Vorteil der Steroidtherapie sieht (21). In der Gruppe des „Optic Neuritis Treatment Trial“, die nur niedrig dosiert mit Prednison oral behandelt wurde, war die Rate der Frührezidive innerhalb der ersten 6 Monate doppelt so hoch wie in der Placebogruppe. Dieses Regime gilt bei typischer Optikusneuritis seither als kontraindiziert.

Bei der experimentell allergischen Enzephalomyelitis, einem Tiermodell zur Erforschung der Multiplen Sklerose, führte die Behandlung mit Methylprednisolon zum Verlust retinaler Ganglienzellen (23, 24). Nach Ansicht der meisten Experten sollten diese klinisch nicht reproduzierten Befunde kein Grund gegen die hochdosierte Behandlung mit Methylprednisolon beim Patienten sein.

Im „Optic Neuritis Treatment Trial“ hatten Patienten mit hochdosierter intravenöser Methylprednisolon-Therapie in den ersten beiden Jahren weniger neue Multiple-Sklerose-Schübe als mit Placebo oder niedrig dosiertem Prednison behandelte Patienten. Im dritten Jahr verschwand dieser Unterschied (25). Daraus ergab sich die Frage, ob der günstige Effekt durch Wiederholen der Steroidinfusionen erhalten werden könnte. Dafür gibt es Hinweise (26), die bisher aber nicht weiterverfolgt wurden. Im „Optic Neuritis Treatment Trial“ erhielten die Patienten nach der 3-tägigen intravenösen Methylprednisolon-Therapie noch 11 weitere Tage oral Prednison. Ob dies nötig ist, bleibt fraglich und wird auch von den Leitlinien offen gelassen. Die Autoren sehen in der Regel davon ab.

Nach den neurologischen und ophthalmologischen Leitlinien wird eine Optikusneuritis mit 500–1000 mg Methylprednisolon/Tag über 3–5 Tagen behandelt (14, 15). Während der Steroidtherapie wird zur Ulkusprophylaxe ein Protonenpumpenhemmer gegeben. Eine Osteoporoseprophylaxe ist bei der kurzen Therapiedauer nicht erforderlich. Vor der ersten intravenösen Gabe von Methylprednisolon sowie am 3. und gegebenenfalls 5. Tag der Therapie werden Blutbild, Blutzucker und Elektrolyte bestimmt. Die orale Gabe von Methylprednisolon in hoher Dosis ist möglich (27, 28), aber keine gängige Praxis.

Grundsätzlich müssen bei der Optikusneuritis die Nebenwirkungen der Steroidtherapie gegen ihren begrenzten Nutzen abgewogen werden. Es ist kein Behandlungsfehler, auf die Therapie zu verzichten.

Zumindest die erste intravenöse Steroidtherapie sollte aus Sicht der Autoren stationär erfolgen. Nebenwirkungen werden dann schneller erkannt und die Zusatzuntersuchungen rascher durchgeführt. Auch hat der Patient mehr ärztlichen Rückhalt, wenn er sich mit der Erstdiagnose einer Multiplen Sklerose auseinandersetzen muss.

Es gibt keine kontrollierten Studien, wie vorzugehen ist, wenn sich das Sehvermögen nicht bessert. Alle Maßnahmen stützen sich auf Einzelbeobachtungen und kleine Serien. Meist wird die Therapie wiederholt, mitunter auch mit doppelter Dosis und/oder verlängerter Therapiedauer. Letzte Möglichkeit der Akuttherapie ist die in Einzelfällen sehr wirksame Plasmapherese (29). Sie soll innerhalb von sechs Wochen nach Krankheitsbeginn stattfinden. Die Entscheidung für diese invasive Maßnahme ist schwierig, weil auch noch nach zwei Monaten eine spontane Besserung möglich ist. Bei Hinweisen auf eine Neuromyelitis optica wird Methylprednisolon grundsätzlich höher dosiert, länger gegeben und wenn die Besserung ausbleibt, frühzeitig eine Plasmapherese durchgeführt (30, 31). Auch dazu gibt es keine randomisierten und verblindeten Studien.

Immunprophylaxe der Multiplen Sklerose

Seit 20 Jahren sind Beta-Interferone und Glatirameracetat im Einsatz, mit denen die Zahl neuer und aktiver Läsionen der Multiplen Sklerose in der Bildgebung der Kernspintomographie, die Zahl klinischer Schübe reduziert und auf längere Sicht auch die Behinderungsprogression verlangsamt werden. Diese Medikamente wurden in mehreren Studien auch bei klinisch isoliertem Syndrom eingesetzt, etwa ein Drittel davon mit Optikusneuritis (3540). In allen Studien hatten die mit Verum behandelten Patienten weniger häufig und später eine Zweitmanifestation und damit eine klinisch sichere Multiple Sklerose. Auch nach dem zweiten Schub war die jährliche Schubrate bei den behandelten Patienten bis zum Ende der Beobachtungszeit signifikant geringer. Der in beiden Gruppen relativ niedrige Behinderungsgrad unterschied sich nicht. Die Studien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose
Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose
Tabelle 3
Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose

Die Interferone und das Glatirameracetat wurden aufgrund dieser Ergebnisse zur Therapie bei klinisch isoliertem Syndrom zugelassen, also auch nach Optikusneuritis mit zwei oder mehr inaktiven typischen Läsionen der Multiplen Sklerose im Kernspintomographiebefund. Die neueren Medikamente, insbesondere die oralen Therapeutika für Multiple Sklerose wie Teriflunomid (32, 33) und Dimethylfumarat (34) stehen für diese Indikation noch nicht zur Verfügung.

Die Frühtherapie des klinisch isolierten Syndroms wird nicht von allen Experten favorisiert und bleibt damit im Ermessen des erfahrenen Neurologen (35, 36). Bei der Neuromyelitis optica oder einer NMO-spectrum-disorder ist die Immunprophylaxe mit einem Beta-Interferon-Präparat oder Glatirameracetat nicht indiziert Die Rezidivprophylaxe erfolgt mit Azathioprin oder Rituximab.

Medikamentöse Therapie zur Regeneration des Sehnervs

Bisher gibt es keine Therapie, mit der die Funktion eines geschädigten Sehnervs wiederhergestellt werden kann. In einer Phase-2-Studie mit einem Antikörper gegen LINGO (Leucine rich repeat and Ig domain containing 1), ein Protein, das axonales Wachstum hemmt, fand sich als Hinweis auf eine Regeneration des Sehnervs eine Latenzverkürzung der visuell evozierten Potenziale (37). Die Ergebnisse einer weiteren Phase-2-Studie mit anti-LINGO-1 werden 2016 erwartet (SYNERGY-Studie, NCT 01864148). In Pilotstudien wurden positive Effekte von Erythropoietin (38) und Simvastatin (39) gesehen. Eine prospektive kontrollierte Studie für Erythropoietin wird zurzeit durchgeführt (NCT01962571, www.tone-studie.de).

Interessenkonflikt

Prof. Wilhelm erhielt Honorare für die Vorbereitung wissenschaftlicher Fortbildungsveranstaltungen von Medupdate, dem Berufsverband der Augenärzte, und für Vorträge bei regionalen Fortbildungen, die unterstützt wurden von Allergan, Théa, Bayer und Santen.

Prof. Schabet erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 5. 2015, revidierte Fassung angenommen: 17. 8. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Helmut Wilhelm
Universitätsklinikum Tübingen
Augenklinik, Neuroophthalmologie
Schleichstraße 12–16
72076 Tübingen
helmut.wilhelm@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Wilhelm H, Schabet M: The diagnosis and treatment of optic neuritis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 616–26. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0616

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Zusatzmaterial
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Universitäts-Augenklinik Tübingen: Prof. Dr. med. Wilhelm
Klinik für Neurologie, Klinikum Ludwigsburg: Prof. Dr. med. Schabet
Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis
Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis
Abbildung 1
Beispiel der Sehstörung durch eine Optikusneuritis
Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung
Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung
Abbildung 2
Pupillenwechselbelichtungstest bei Optikusneuritis links, schematische Darstellung
a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie
a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie
Abbildung 3
a) Optikusneuritis links, b) Kernspintomographie
Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Kasten 1
Optikusneuritiden in der neuroophthalmologischen Ambulanz der Universitätsaugenklinik Tübingen zwischen Juli 2014 und 2015
Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien
Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien
Kasten 2
Diagnostische Empfehlungen der neurologischen Leitlinien
Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen
Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen
Tabelle 1
Abgrenzung der Optikusneuritis von anderen Sehnervenerkrankungen
Sonderformen der Optikusneuritis
Sonderformen der Optikusneuritis
Tabelle 2
Sonderformen der Optikusneuritis
Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose
Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose
Tabelle 3
Studien zur Prävention der Konversion eines klinisch isolierten Syndroms in eine klinisch sichere Multiple Sklerose
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