SUPPLEMENT: Perspektiven der Urologie
Urolithiasis: Worauf zu achten ist
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Veränderte Lebensumstände, aber auch eine verbesserte Diagnostik haben dazu geführt, dass Harnsteine häufiger nachgewiesen werden. Die aktuelle Leitlinie greift Entwicklungen bildgebender Diagnostik und Intervention auf.
Die Harnsteinerkrankung stellt weltweit eine der häufigsten Erkrankungen dar und kann als Volkskrankheit bezeichnet werden. In vielen Ländern steigen Inzidenz und Prävalenz an. Gründe hierfür scheinen veränderte Lebensumstände und Ernährungsgewohnheiten, aber auch eine verbesserte medizinische Diagnostik zu sein. Durch die weite Verbreitung von Ultraschallgeräten und die Durchführung von computertomographischer Schnittbildgebung werden Harnsteine häufiger nachgewiesen.
Die Harnsteine können heute in aller Regel minimal-invasiv therapiert werden, die hohe Rezidivrate von bis zu 50 Prozent erfordert jedoch die Identifikation von Risikopatienten. Diese Patienten bedürfen einer erweiterten metabolischen Diagnostik und diätetischer beziehungsweise medikamentöser Metaphylaxe Maßnahmen.
Die vorliegende Leitlinie S2k* soll die Behandlung von Patienten mit Nieren- und Harnleitersteinen (also des oberen Harntrakts) in Klinik und Praxis unterstützen. Sie wurde am 15. Mai auf der AWMF- Webseite (Registernummer 043/025) eingestellt und ist bis 2018 gültig. Blasensteine, bei denen eine andere Kausalität vorliegt, werden nicht berücksichtigt.
Bildgebende Diagnostik
Das sogenannte ALARA-Prinzip ist eine grundlegende Leitlinie des Strahlenschutzes. ALARA steht für „As Low As Reasonably Achievable“ – so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar. Dieses Prinzip ist fester Bestandteil europäischer Sicherheitsstandards und vieler nationaler Gesetzgebungen. Bei Patienten mit Verdacht auf Harnsteine soll eine bildgebende Diagnostik neben dem Labor, nach Anamnese und körperlicher Untersuchung, erfolgen. Ziele der bildgebenden Diagnostik sind:
- der Beweis beziehungsweise Ausschluss eines Steins,
- die Bestimmung von Lokalisation, Größe und Konfiguration des Hohlsystems,
- die orientierende Beurteilung von Sekundärpathologien und
- von Therapieoptionen.
Der Ultraschall soll die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl sowohl in der Akutsituation als auch in der allgemeinen Diagnostik und Nachsorge sein, an das sich in der Regel eine Röntgenbildgebung anschließt.
Die Röntgenaufnahme der Niere, Harnleiter, Blase und Prostata (Harntraktleeraufnahme) ohne Kontrastmittel kann zur Steindiagnostik, zur Feststellung der Röntgendichte und zur Nachkontrolle bei röntgendichten Konkrementen hilfreich sein. Jedoch stellt eine CT ohne Kontrastmittel aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität die weiterführende Standarddiagnostik bei Verdacht auf Harnleitersteine dar.
Eine Ureteropyelographie soll erfolgen, wenn die Indikation zur Harnableitung gestellt wurde.
Problematisch ist die native CT-Untersuchung zur Planung einer interventionellen Therapie, da hierfür die Kenntnis der Konfiguration des Hohlsystems erforderlich ist. Dies erfordert in der Regel eine Kontrastmittelbildgebung. Dies kann im Vorfeld durch kontrastmittelverstärkte Bildgebung (CT oder IVP) erfolgen oder mittels retro- beziehungsweise antegrader Darstellung bei Beginn des Eingriffs.
Behandlung der Nierenkolik
Die Nicht-Opoide Metamizol und Indometacin senken neben ihrer analgetischen Wirkung auch den erhöhten intraluminalen Druck (Ursache des Kolikschmerzes). Metamizol wirkt zusätzlich spasmolytisch und antinozizeptiv auf den Harnleiter und ist daher Mittel der ersten Wahl bei starken Schmerzen. Metamizol (1 g) und Diclofenac (75 mg) sind in der Wirkung äquivalent.
Opioide haben gegenüber Nicht-Opioiden insgesamt mehr unerwünschte Wirkungen, insbesondere Übelkeit, dies ist für Pethidin belegt. N-Butyl-Scopolamin hat keinen Einfluss auf den Nierendruck und relaxiert nur in sehr hohen Dosen den peripheren Harnleiter und sollte somit nicht eingesetzt werden.
Konservative Therapie von Harnleitersteinen
Bei medikamentös nicht beherrschbaren Koliken, hochgradiger Obstruktion mit konsekutiver Harn-stauungsniere und/oder steigenden Retentionswerten (postrenales Nierenversagen) besteht die Indikation zur Harnableitung. Die retrograde Einlage einer Harnleiterschiene (DJ) und die perkutane Nephrostomie sind in Bezug auf die Harnableitung als gleichwertig anzusehen.
Bei Patienten mit neu diagnostizierten Harnleitersteinen ≤ 5 mm kann der Spontanabgang unter regelmäßiger Kontrolle abgewartet werden.
Die Entscheidung zwischen konservativer Therapie (einschließlich medikamentöser Supportivmedikation) und interventioneller Steinentfernung basiert neben der Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs auch wesentlich auf patientenorientierten Faktoren. Die medikamentös expulsive Therapie (MET) mit Alphablockern kann die Steinausscheidungsrate erhöhen und die Geschwindigkeit des Spontanabgangs beschleunigen (Off-label, Aufklärungspflicht). Alphablocker senken auch Beschwerden durch Harnleiterschienen signifikant.
Daneben kann die Steinabgangsrate nach Lithotripsie durch ESWL und URS mittels MET signifikant beschleunigt werden, die Steinfreiheitsraten erhöhen und den Schmerzmittelbedarf senken.
Aktive Überwachung bei Nierensteinen
Patienten mit asymptomatischen Nierensteinen, bei denen keine Indikation zur interventionellen Steinbehandlung besteht oder diese nicht wünschen, sollen einer aktiven Überwachung zugeführt werden. Diese aktive Überwachung besteht aus der jährlichen klinischen Untersuchung und Bildgebung (Sonographie und/ oder Nierenleeraufnahme oder Computertomographie).
Indikationen zur interventionellen Therapie
Die Indikationen zur aktiven, interventionellen Therapie sind abhängig von:
- den verursachten Symptomen,
- der Steingröße und
- Steinlokalisation.
Die Steinzusammensetzung kann – sofern bekannt – die Wahl des interventionellen Verfahrens beeinflussen. Neben der Notfallindikation (s. u.) zur Desobstruktion des gestauten Harntransportsystems, sollte eine aktive Steintherapie angestrebt werden, wenn die Konkremente eine niedrige Wahrscheinlichkeit der Spontanpassage haben, keine adäquate Analgesie erreicht werden kann oder eine persistierende Obstruktion besteht.
Vor aktiver Steintherapie soll eine akute Harnwegsinfektion ausgeschlossen oder eine resistenzgerechte Antibiotikatherapie eingeleitet sein. Vor interventioneller Therapie sollte eine Antikoagulation ausgesetzt werden. ASS kann nach sorgfältiger Indikationsprüfung fortgeführt werden. Eine Ureterorenoskopie (URS) soll durchgeführt werden, wenn eine Unterbrechung der Antikoagulation (mit Ausnahme Acetylsalicylsäure 100 mg/d) nicht möglich und eine interventionelle Therapie indiziert ist.
Interventionelle Therapie: ESWL, URS und PCNL
Harnleitersteine: Prospektiv-randomisierten Studien zufolge ist bei proximalen Harnleitersteinen die primäre (nach einer Behandlung) Gesamt-Steinfreiheitsrate zwischen der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und der URS vergleichbar. Während man für die ESWL bei kleinen (< 10 mm) proximalen Harnleitersteinen leicht überlegene Steinfreiheitsraten findet, ist bei größeren Konkrementen und bei Konkrementen in anderen Harnleiterlokalisationen die URS überlegen. In ausgewählten Fällen kann die antegrade Ureterorenoskopie eine Alternative zur ESWL und zur retrograden URS darstellen (zum Beispiel anatomische Besonderheiten, ESWL-Versagen). Alternative Therapieoptionen wie die laparoskopische oder offene Harnleitersteinsanierung wurden durch die Verfügbarkeit von ESWL und Endourologie verdrängt. Der empfohlene Therapiealgorithmus ist in Grafik 1 dargestellt.
Nierensteine: Abhängig von der Steinlage, aber vor allem von der Steingröße stehen mit der ESWL, der (semi-rigiden und flexiblen) URS und der perkutanen Nephrolithotomie (PCNL) unterschiedlich invasive Behandlungsoptionen für Nierenkonkremente zur Verfügung.
Während die Steinfreiheitsraten (SFR) bei der PCNL größenunabhängig sind, nehmen die SFR bei der ESWL und der URS proportional zur Steingröße ab. Während die ESWL für Steine bis 20 mm Durchmesser sehr gute SFR liefert (Ausnahme Unterpolsteine), sinkt die Effektivität bei größeren Konkrementen, so dass bei Konkrementen > 20 mm Durchmesser die PCNL als Option der ersten Wahl gilt. Die flexible URS erzielt hohe SFR bei kleineren Konkrementen, geht aber insbesondere bei Steinen > 20 mm mit fallenden SFR und einer steigenden Zahl an Folgeeingriffen einher.
Bei Unterpolsteinen ist die SFR der ESWL deutlich schlechter. Zwar ist die Desintegrationsleistung hiervon nicht betroffen, die Fragmente verbleiben allerdings oftmals in der unteren Kelchgruppe und führen zu erneuter Steinbildung. Die SFR der ESWL bei Unterpolsteinen liegt zwischen 25 bis 85 Prozent, so dass eine endourologische (PCNL/URS) Steinsanierung angestrebt werden sollte. Die Behandlungsalgorithmen sind in den Grafiken 2 und 3 dargestellt.
Bei asymptomatischen Patienten sollte innerhalb von drei Monaten nach Steintherapie eine Ultraschallkontrolle erfolgen. Bei Verdacht auf. relevante Residualfragmente oder bei symptomatischen Patienten kann eine low-dose Nativ-CT zur Überprüfung der Steinfreiheit veranlasst werden. In der Nachsorge nach ESWL sollte eine kurzfristige radiologische Kontrolle der Desintegration erfolgen.
Kinder
Die Harnsteinerkrankung hat bei Kindern eigene Aspekte hinsichtlich klinischem Bild und Therapie. Etwa eine Prozent aller Steinereignisse betreffen Kinder unter 18 Jahren. Im Gegensatz zu Erwachsenen kommen diese bei Mädchen und Jungen gleich häufig vor.
Gerade bei Kindern sollte aufgrund des Rezidiv-risikos eine zugrunde liegende metabolische Störung diagnostiziert und behandelt werden. Im Vergleich zu Erwachsenen sind genetische Ursachen und infekt-assoziierte Steinbildung bei Kindern häufiger. Auch urogenitale Fehlbildungen als Ursache der Steinbildung sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.
Die Diagnostik erfolgt letztlich analog zu dem Vorgehen bei Erwachsenen, wobei hier der besondere Stellenwert des Ultraschalls als Verfahren der ersten Wahl zu betonen ist. Um die Strahlenexposition so gering wie möglich zu halten, sollen Röntgenaufnahmen bei Kindern nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung streng fokussiert und nach Möglichkeit einseitig durchgeführt werden. Die Zahl der Aufnahmen soll auf ein Minimum begrenzt werden.
Indikationen zur primären Therapie bei Kindern sind symptomatische Steine, Ausgusssteine und Infektsteine.
ESWL, URS und PCNL kommen auch hier zur Anwendung, wobei auf die besseren Ergebnisse der ESWL bei Kindern ebenso hinzuweisen ist wie auf die prinzipiell höhere Spontanabgangsrate von Harnleitersteinen.
Schwangerschaft
Der Ultraschall soll bei Schwangeren als Bildgebung der ersten Wahl durchgeführt werden. Eine weiterführende Diagnostik mit ionisierenden Strahlen sollte möglichst nicht durchgeführt werden, im ersten Trimenon sollte auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden. Im Falle einer Interventionsbedürftigkeit sollte bei Schwangeren primär eine Harnableitung durchgeführt werden. Die definitive Steintherapie sollte dann post partum erfolgen. Eine URS kann jedoch auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden.
Metabolische Diagnostik und Metaphylaxe
Grundlage der metabolischen Diagnostik und Metaphylaxe ist die Harnsteinzusammensetzung. Eine Steinanalyse sollte daher bei jedem Nieren- oder Harnleiterstein durchgeführt werden. Da sich bei einem Teil der Patienten die Steinzusammensetzung in einer für die Metaphylaxe relevanten Weise ändert, sollte eine Steinanalyse bei jeder neuen Steinepisode durchgeführt werden. Die Infrarotspektroskopie, die Röntgendiffraktionsanalyse sowie die Polarisationsmikroskopie genügen den Qualitätsstandards zur Harnsteinanalyse, nass-chemische Verfahren sind heute obsolet.
Alle Steinpatienten sollen in Niedrig- und Hochrisikogruppe eingeteilt werden (Grafik 4). Zur Hochrisikogruppe der Harnsteinbildner gehören:
- Patienten mit häufig rezidivierender Steinbildung (≥ drei Steine innerhalb von drei Jahren)
- Kinder und Jugendliche
- Patienten mit genetisch determinierte Steinbildung (zum Beispiel Zystinurie, Primäre Hyperoxalurie, renal-tubuläre Azidose, Xanthinurie, 2,8-Dihydroxyadeninurie)
- Hyperparathyreoidismus
- Gastrointestinale Erkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa, Fettmalabsorptionssyndrom, Zustand nach bariatrischer Chirurgie, Sprue)
- Infektsteinbildung
- Harnsäure- und Uratsteinbildung (Gicht)
- Brushit- und Karbonatapatitsteinbildung
- Einzelnierensituation
- Residualsteine nach Therapie
- Nephrokalzinose
- Bilaterale große Steinmasse
- Positive Familienanamnese
- Harntransportstörung
Durch die Basisuntersuchungen wird eine Einteilung der Patienten gemäß ihrem Rezidivrisiko ermöglicht. Neben der kristallinen Analyse beziehungsweise der chemischen Zusammensetzung des Konkrements gehören die folgenden Untersuchungen zur obligaten Basisdiagnostik, die jeder Harnsteinpatient erhalten sollte:
- Anamnese, inklusive Steinanamnese, Ernährungsanamnese, Komorbiditäten, Medikamenten-anamnese und Familienanamnese
- Klinische Untersuchung sowie eine Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege
- Blutlabor, mit Bestimmung der Elektrolyte inklusive des ionisierten Serumkalziums (oder des um die Albuminkonzentration korrigierten Gesamtkalziums), Harnsäure sowie Kreatinin und Harnstoff
- Urinstatus inklusive Teststreifenuntersuchung, Urinkultur, fakultativ Harnsediment
Die erweiterte metabolische Diagnostik wird bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko durchgeführt. Sie stützt sich neben einer Blutuntersuchung auf die Analyse von 24-Stunden-Sammelurin, um die Ausscheidung von lithogenen und inhibitorischen Substanzen im Urin zu messen. Zur Vermeidung von ernährungs- oder verhaltensbedingten Schwankungen empfiehlt sich die Analyse von zwei 24-Stunden-Urinsammlungen. Bei Säuglingen ist auch die Analyse von mehreren Spontanurinproben möglich. Die Urinsammlung sollte unter häuslichen Bedingungen bei alltäglicher Kost und Lebensführung erfolgen.
Patienten, die eine medikamentöse Metaphylaxe erhalten, sollten innerhalb von drei bis sechs Monaten eine Follow-up-Untersuchung inklusive 24-Stunden-Sammel-Urinuntersuchung erhalten, um den Therapieerfolg zu überprüfen. Bei Therapieerfolg sind weitere Kontrolluntersuchungen alle zwölf Monate ausreichend.
Eine ausreichende Harndilution ist die wichtigste rezidivprophylaktische Maßnahme. Durch eine Steigerung der Trinkmenge wird die Konzentration lithogener Substanzen im Urin gesenkt. Um ein Harnvolumen von mindestens 2 bis 2,5L/24h zu erreichen, ist eine Trinkmenge von mindestens 2,5 bis 3L pro Tag erforderlich. Die Flüssigkeitszufuhr sollte hierbei gleichmäßig über 24 Stunden verteilt werden, um Konzentrationsspitzen lithogener Substanzen zu vermeiden. Für zuckergesüßte Softdrinks findet sich jedoch ein höheres Steinbildungsrisiko. Neben einer gesteigerten Flüssigkeitszufuhr wird Steinbildnern eine ausgewogene Ernährung empfohlen.
Die spezifische Metaphylaxe ist den der Hochrisikogruppe zuzuordnenden Patienten vorbehalten.
Risikofaktoren der Kalziumoxalatsteinbildung sind ein primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus, eine primäre Hyperoxalurie, eine renal-tubuläre Azidose sowie ein Fettmalabsorptionssyndrom, wie sie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder nach Darmchirurgie auftreten können. Allerdings finden sich bei circa 70 Prozent der betroffenen Patienten keine dieser Risikofaktoren, weswegen sie zu den sogenannten idiopathischen Kalziumoxalatsteinbildnern gerechnet werden.
Grafik 5 zeigt beispielhaft den Algorithmus zur Diagnostik und Metaphylaxe bei rezidivierenden Calciumoxalatsteinen. Auch für die anderen häufigen Steinzusammensetzungen finden sich im Volltext der Leitlinie entsprechende Algorithmen.
Zusammenfassung
- Die Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt.
- In der Diagnostik hat sich das CT zunehmend etabliert.
- Konservative Therapieansätze stehen zur Verfügung, die interventionelle Therapie erfolgt praktisch immer minimal-invasiv und häufig endourologisch.
- Die metabolische Diagnostik soll risiko-adaptiert und auf Basis der zugrunde liegenden Steinzusammensetzung personalisiert erfolgen. ▄
DOI: 10.3238/PersUro.2015.0911.02
Prof. Dr. med. Thomas Knoll, Prof. Dr. med. Thorsten Bach,
Dr. med. Andreas Neisius, Dr. med. Martin Schönthaler
Priv.-Doz. Dr. med. Gunnar Wendt-Nordahl
für den Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen
Prof. Dr. med. Thomas Knoll
Urologische Klinik Sindelfingen, Klinikum Sindelfingen-Böblingen
Interessenkonflikt: Prof. Knoll erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
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