ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1996Neues vom irritablen Colon

MEDIZIN: Kurzberichte

Neues vom irritablen Colon

Müller-Lissner, Stefan

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LNSLNS Einer neueren Definition zufolge ist das irritable Colon (IBS) "eine funktionelle Darm­er­krank­ung, bei der Bauchschmerzen mit der Defäkation oder einer Änderung des Stuhlverhaltens und mit gestörter Defäkation und Aufgetriebensein assoziiert sind", wobei unter "funktionell", "nicht durch strukturelle oder biochemische Veränderungen erklärt" zu verstehen ist (9). Im ausgehenden zwanzigsten Jahrhundert ist es sehr ungewöhnlich, eine Krankheit anhand von Symptomen zu definieren anstatt aufgrund von Ursache, Pathophysiologie, Histologie oder ähnlichem. Die Definition suggeriert, daß eine einzige Krankheitsentität die genannten Symptome verursacht. Dies ist eindeutig nicht der Fall. Weiterhin ist die Art, in der "funktionell" definiert wird, unglücklich. Betrachten wir zum Beispiel die chronische Obstipation, die fast immer von abdominellen Beschwerden begleitet ist (4) und daher die obige Definition des IBS erfüllt. In mehreren Studien wurden bei Patienten mit langsamem Transit, die sich einer Colonresektion unterzogen, morphologische Veränderungen des enterischen Nervensystems nachgewiesen (3). Dies war vor 10 oder 20 Jahren unbekannt. Eine bis dato funktionelle Erkrankung wurde somit zur organischen Erkrankung. (Eine recht "unschöne Entwicklung", die auch anderen funktionellen Erkrankungen zustoßen kann: Wäre eines Tages nur die Diagnostik perfekt, gäbe es keine funktionellen Erkrankungen mehr.) Und bezüglich eines individuellen Patienten: Müssen wir eine transmurale Colonbiopsie durchführen, um entscheiden zu können, ob es sich um eine organische oder funktionelle Erkrankung handelt?
Offensichtlich ist eine klare Trennung von organisch und funktionell sehr schwierig, wenn nicht unmöglich, insbesondere wenn "funktionell" – wie man eigentlich vermuten sollte – etwas mit Funktion zu tun hat. Was wollen wir eigentlich mit einer solchen Unterscheidung erreichen? Am ehesten doch eine prognostische Klassifizierung. Wir sprechen von einer organischen Erkrankung, wenn sie sich möglicherweise so verschlimmert, daß eine schlechte Prognose resultiert (jedenfalls ohne Behandlung). Daher sollte man die korrekte Diagnose nicht verpassen. Dagegen kann bei einer funktionellen Erkrankung die wahre Ursache der Beschwerden unklar bleiben, ohne daß dies den Patienten gefährdet.
Geeignete diagnostische Tests mögen auch bei "funktionellen" Störungen eine Ursache erkennen lassen (Textkasten). Selbst wenn man aber bei allen Patienten nach allen aufgelisteten Störungen suchen würde, bliebe die Mehrzahl ohne Diagnose. Das liegt einerseits daran, daß einige Störungen noch nicht identifiziert sein dürften, zum Beispiel Motilitätsstörungen des Dünndarms.
Ein wahrscheinlich wichtigerer Grund ist aber, daß eine eher geringfügige Störung, die auch bei NichtPatienten häufig ist, erst dann Grund zum Arztbesuch wird, wenn sie durch zusätzliche Faktoren aggraviert wird. Der Sachverhalt läßt sich folgendermaßen illustrieren (Grafik 1).
Eine potentielle Patientin (IBS ist bei Frauen häufiger) ist durch
eine Mauer von einem Arzt getrennt. Sie hat weder Grund noch Verlangen noch Gelegenheit, Kontakt mit ihm aufzunehmen. Sie ist von Kisten umgeben, die verschiedene Krankheiten enthalten (repräsentieren). Dies können irgendwelche Krankheiten sein, in unserem Beispiel sind es die oben als funktionelle Erkrankungen des unteren Gastrointestinaltrakts definierten. Einige Kisten haben keine Aufschrift, da ihr Inhalt bisher leider unbekannt ist. Eine Krankheit zu bekommen heißt, auf die entsprechende Kiste zu steigen (Grafik 2).
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie die Patientin mit dem Arzt im Kontakt treten kann. Eine Möglichkeit ist die, daß die Krankheit schwer genug, die Kiste also hoch genug ist, um die Patientin über die Mauer schauen zu lassen. Dann wird sie sehen, daß ärztliche Hilfe greifbar ist, und zum Arzt gehen. Man weiß nicht, wie oft eine einzelne funktionelle Störung allein so ausgeprägt ist. Dies trifft sicher auf einige Patienten mit langsamem Colontransit zu, die trotz ballaststoffreicher Kost harte Stühle haben, die sich schwer entleeren lassen (7). Auf die Laktoseintoleranz trifft es wahrscheinlich meist nicht zu, da die meisten Patienten Laktulose vertragen. (Laktulose simuliert die Laktoseintoleranz, da in beiden Fällen ein Disaccharid ins Colon gelangt und dort bakteriell in kurzkettige Fettsäuren und Gas metabolisiert wird.) Auch klagen Patienten mit IBS-Symptomen, die auf eine Laktoseintoleranz zurückgeführt wurden, nach Laktulose über mehr Beschwerden als Kontrollen (6) (Grafik 3).
Unsere Patientin muß daher wahrscheinlich auf mehr als eine Kiste steigen, um über die Mauer schauen zu können. Dies kann zum Beispiel eine Laktoseintoleranz bei einem Vegetarier sein, der durch die ballaststoffreiche Kost ohnehin einen weichen Stuhl hat und seinen Proteinbedarf über eine hohe Zufuhr von Milchprodukten deckt, die viel Laktose enthalten. Es kann auch auf eine Patientin mit funktioneller anorektaler Obstruktion zutreffen, die wenig Ballaststoffe ißt. Innerer Rektumprolaps und Rektozele werden nur dann wirksam, wenn die Patientin zum Stuhlgang pressen muß (5). Im Gegensatz zu Patienten mit langsamem Transit profitiert die Mehrheit dieser Patienten von einer ballaststoffreichen Diät (10). Ein anderes Beispiel mag ein Patient mit ballaststoffarmer Kost sein, der mit einem potentiell obstipierenden Medikament behandelt wird. Eine Störung kann auch die Folge einer anderen sein, wenn diese lange besteht. Eine Rektozele kann zum Beispiel Folge langjährigen Pressens bei langsamem Transit sein.
Es gibt eine lange Diskussion um Persönlichkeitsmerkmale von Patienten mit funktionellen Darmsymptomen. Eindeutig psychiatrische Erkrankungen sind selten die Ursache der Symptome. Das "psychopathologische Profil" der Patienten mit IBS unterscheidet sich nicht von dem von Patienten mit "organischen" gastrointestinalen Erkrankungen (8). Ein Merkmal allerdings hat sich bei "funktionellen" Patienten häufiger gefunden, nämlich das sogenannte erlernte Krankheitsverhalten (12). Dieser Begriff beschreibt die Tatsache, daß ein Teil der Patienten mit IBS geneigt ist, schon bei geringfügigen Beschwerden einen Arzt zu konsultieren, zum Beispiel bei Erkältungen. Man nimmt an, daß dieses Verhalten dadurch anerzogen wurde, daß dem Patienten, wenn er als Kind krank war, besondere Aufmerksamkeit geschenkt wurde (Grafik 4).
Da unsere Patientin aus Erfahrung weiß, daß sich Ärzte hinter Mauern verbergen, könnte sie sich also angewöhnt haben, eine Leiter zu benutzen, so daß sie den Arzt schon bei leichteren Beschwerden kontaktieren kann. (Erlerntes Krankheitsverhalten kann natürlich auch bei Patienten mit organischen Erkrankungen vorkommen und eventuell positive Effekte haben, zum Beispiel zur Frühdiagnose eines Malignoms führen). Auch andere Faktoren mögen als Leiter taugen, zum Beispiel die Angst, daß hinter den Symptomen eine ernste Erkrankung steckt. Es ist nicht ungewöhnlich, daß Patienten mit einer negativen "organischen" Diagnostik zufrieden sind, obwohl die Symptome weiterhin vorhanden sind. Auch eine "kosmetische Leiter" ist denkbar: So fand sich bei Patientinnen mit IBS eine meßbare Zunahme des Bauchumfangs über den Tagesverlauf (6). Da eine solche Umfangszunahme zumindest von jungen Frauen als unvorteilhaft empfunden wird, kann sie schon bei leichteren Obstipationsbeschwerden Anlaß zum Arztbesuch sein (Grafik 5).
In mehreren Studien ließ sich zeigen, daß die Schwelle für Wahrnehmung und Schmerz bei Dehnung von Sigma oder Rektum bei einigen Patienten mit IBS erniedrigt ist (11). Diese Überempfindlichkeit könnte der Grund sein, warum IBS-Patienten mit Laktosemalabsorption mehr Beschwerden angeben als Nicht-Patienten mit Laktosemalabsorption (2). Nach einer Hypothese führt eine Entzündung der Darmschleimhaut zur Hypersensitivität (1). Dies könnte erklären, warum dem Auftreten des IBS in manchen Fällen eine Darminfektion voranging, zum Beispiel in Form einer Reisediarrhoe.
Ich bezweifle, daß viele Patienten ihre Symptome ausschließlich deshalb haben, weil ihre Schmerzschwelle so niedrig ist, daß schon physiologische Dehnungsreize schmerzhaft sind. Immerhin könnte die Kombination aus einer Leiter wie erlerntem Krankheitsverhalten und einer niedrigen Schwelle ansonsten Gesunde zu Patienten machen (Grafik 6).
Obwohl es also keine Krankheitsentität "irritables Colon" gibt, kann man den Begriff gebrauchen, um nach Ausschluß einer organischen Erkrankung bei unklaren Symptomen, die man dem unteren Gastrointestinaltrakt zuschreibt, dem Patienten eine Diagnose zu verschaffen. Auch wäre es nicht angemessen, bei geringfügigen Beschwerden eine aufwendige Diagnostik durchzuführen, und dem Patienten ist mit der "Diagnose" irritables Colon mehr gedient. Bei der Einschätzung solcher Patienten verdienen Psyche und sozialer Hintergrund ähnlich viel Aufmerksamkeit wie möglicherweise meßbare Veränderungen der Darmfunktion. Die Behandlung kann sich gegen den Inhalt der Kisten richten, die Wahrnehmungsschwelle beeinflussen (zum Beispiel durch Medikamente, die sich noch in der Entwicklung befinden) oder kann den Patienten (zum Beispiel durch Aufklärung) davon abhalten, eine Leiter zu benutzten und die Symptome überzubewerten.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1469–1471
[Heft 22]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Abteilung für Innere Medizin
Krankenhaus Weißensee
Schönstr. 87
13086 Berlin

1.Collins SM: Is the irritable gut an inflamed gut? Scand J Gastroenterol 1992; 192: 102-105 (Suppl 27)
2.Fernandez-Benarez F, Esteve-Pardo M, de Leon R et al: Sugar malabsorption in functional bowel disease: Clinical implications. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2044-2050
3.Krishnamurthy S, Shuffler MD, Rohrmann CA, Pope CE: Severe idiopathic constipation is associated with a distinctive abnormality of the colonic myenteric plexus. Gastroenterology 1985; 88: 26-31
4.Kuijpers JHC: Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation. Dis Colon Rectum 1990; 33: 35-39
5.Kuijpers JHC, van Tets WF: Disorders of faecal continence. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5: 1009-1019
6.Maxton DG, Martin DF, Whorwell PJ, Godfrey M: Abdominal distension in female patients with irritable bowel syndrome: exploration of possible mechanisms. Gut 1991; 32: 662-664
7.Preston DM, Lennard-Jones JE: Severe chronic idiopathic constipation of young women: "idiopathic slow transit constipation". Gut 1986; 27: 41-48
8.Talley NJ, Phillips SF, Bruce B, Twomey CK, Zinsmeister AR, Melton LJ: Relation among personality and symptoms in nonulcer dyspepsia and the irritabel bowel syndrome. Gastroenterol 1990; 99: 327-333
9.Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzacca G: Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterology Intl 1992; 5: 75-91
10.Voderholzer W, Klauser A, Mühldorfer B, Müller-Lissner S: Prädiktoren der Ballaststoffwirkung bei Obstipierten. Z Gastroenterol 1993; 31: 537
11.Whitehead WE, Engel BT, Schuster MM: Irritable bowel syndrome. Physiological and psychological differences between diarrhea-predominant and constipation-predominant patients. Dig Dis Sci 1980; 25: 404-413
12.Whitehead WE, Winget C, Fedoravicius AS, Wooley S, Blackwell B: Learned illness behaviour in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer. Dig Dis Sci 1982; 27: 202-208

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