ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenUrologie 1/2015Harninkontinenz bei Frauen: Tipps für fundierte Beratung

Supplement: Perspektiven der Urologie

Harninkontinenz bei Frauen: Tipps für fundierte Beratung

Dtsch Arztebl 2015; 112(37): [28]; DOI: 10.3238/PersUro.2015.0911.05

Mothes, Anke

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Durch geeignete Abklärung und Therapie kann der Mehrzahl der betroffenen Patientinnen geholfen werden.

Foto: mauritius images

Das Risiko einer Frau, bis zum 80. Lebensjahr einen Beckenbodendefekt mit Harninkontinenz zu entwickeln, liegt bei circa 20 Prozent (1). Besonders im Kontext der demografischen Entwicklung, wonach jede zweite Frau das 85. Lebensjahr erreicht (2), liegt der Erhalt von Lebensqualität und einer langen Phase sozialer Selbständigkeit im Interesse des Individuums und der Gemeinschaft.

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Belastungsinkontinenz

Bei Belastungsinkontinenz kommt es zu unwillkürlichem Urinverlust aus der Urethra beim Husten, Niesen oder körperlicher Aktivität (3). Kernstücke der Diagnostik sind:

  • symptombezogene Anamnese,
  • Urodynamik mit Urethradruckprofil,
  • klinischer Husten-Stresstest und die
  • introitus-sonographische Beurteilung der Urethramobilität (4).

Im Rahmen konservativer Therapiestrategien wie lokaler Östrogenisierung (5, 6), angeleiteter Beckenbodengymnastik, Elektrostimulation (7, 8) oder Pessartherapie (9, 10, 11) kann unter Beachtung der Nebenwirkungen auch mit dem Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin eine vorübergehende Besserung erreicht werden (12, 13). Patientinnen mit Übergewicht sollten hinsichtlich einer mindestens fünfprozentigen Gewichtsreduktion beraten werden, die bereits per se zur Besserung einer Inkontinenz führen kann (14, 15).

Heute erfolgt die operative Therapie zumeist mit spannungsfreien suburethralen Bändern, wenngleich die offene oder laparoskopische Kolposuspension im Fünf-Jahres-Intervall ebenfalls effektiv ist und den Frauen alternativ bei nicht indiziertem suburethralen Band angeboten werden kann (4). Verwendung finden synthetische, makroporöse Bänder (16), die retropubisch oder transobturatorisch platziert werden. Die objektiven Heilungsraten beider Methoden unterscheiden sich nicht (17), während die subjektiven Heilungsraten bei retropubischen Bändern höher liegen (OR 1,76; 18). Nach ersteren treten jedoch häufiger Blasenverletzungen, retropubische Hämatome und Blasenentleerungsstörungen (19), nach letzteren Schmerzen in den Oberschenkelinnenseiten sowie Durchstiche im vaginalen Sulcus auf (20, 21).

Sogenannte Minischlingen („single incision“-Schlingen) sind eine Weiterentwicklung der konventionellen Bänder, die durch eine kürzere Gewebspassage das Risiko für Komplikationen minimieren sollen. Ergebnisse zu Effektivität und Komplikationsarmut sind vielversprechend (22, 23). Eine aktuelle Studie zeigt ähnliche Ergebnisse einer „single incision“-Schlinge im Vergleich zum transobturatorischen Zugang im Langzeit-follow-up (24).

Adjustierbare suburethrale Bänder wurden mit dem Ziel entwickelt, einer Über- oder Unterkorrektur durch Adjustierung der Bandspannung Rechnung zu tragen. Die Überlegenheit dieser Produkte im Vergleich zu den konventionellen suburethralen Bändern konnte bislang nicht gezeigt werden (6).

Bei eingeschränkter Operabilität kann auf Bulking Agents zurückgegriffen werden (25, 26) – einer Methode, bei der urethroskopisch periurethrale Injektionen gesetzt werden. Verschiedene gleichwertige Produkte sind auf dem Markt. Hier sollte über das Fehlen von Langzeitdaten und den möglicherweise temporären Effekt mit der Notwendigkeit einer Re-Injektion aufgeklärt werden (25).

Artifizielle Urethrasphinkteren führen zu subjektiven Heilungsraten bis zu 88 Prozent, gehen jedoch mit hohen Komplikations- und Revisionsraten einher (2731).

Postoperative Inkontinenz

Nach erfolgreicher Deszensuschirurgie mit Begradigung der zuvor durch Winkelveränderung verlegten Urethra („kinking“) erleiden 15 Prozent der Frauen eine Belastungsinkontinenz (32, 33, 34). Im präoperativen Aufklärungsgespräch können realistischere Erwartungen an das Operationsergebnis erzeugt werden, wenn eine Blasenfunktionstestung mit und ohne Reposition durchgeführt wird, um eine larvierte Belastungsinkontinenz zu detektieren oder auszuschließen. Während die positiven Vorhersagewerte keine klaren Rückschlüsse auf die Patientinnengruppe erlauben, denen unmittelbar eine zusätzliche Inkontinenzprozedur angeboten werden sollte, liegen die negativen Vorhersagewerte dieser Tests zwischen 91,1 Prozent (95-%-CI: 88,5–99,7; 35) und 92,5 Prozent (95-%-CI: 90,3–1,00; 36). Patientinnen mit präoperativ negativer Testung haben also ein niedriges Risiko, nach einer Deszensusoperation inkontinent und damit enttäuscht zu sein. Die simultane Durchführung einer Inkontinenzprozedur im Rahmen einer Deszensusoperation kann die Rate einer postoperativen Belastungsinkontinenz verringern, wenn bei präoperativ kontinenten Frauen eine larvierte Belastungsinkontinenz diagnostiziert wird (37).

Dranginkontinenz

Als Dranginkontinenz bezeichnet man den unfreiwilligen Urinverlust nach imperativem Harndrang (3). Anticholinergika/Antimuskarinika wie Darifenacin, Fesoterodin, Oxybutynin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin, Trospiumchlorid sind nach wie vor die erste Wahl in der medikamentösen Therapie der überaktiven Blase. Alternativ kann der selektive Beta-3-Rezeptor-Agonist Mirabegron eingesetzt werden, dessen Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil in Studien untersucht wurden (38, 39). Das Präparat ist jedoch in Deutschland seit Juni 2015 nicht mehr erstattungsfähig.

Seit Anfang 2013 ist das Botulinum Toxin A in Deutschland für die therapierefraktäre idiopathische überaktive Blase zugelassen. Es kommen 100 bis 200 IU Botulinum Toxin A zur Anwendung (40), wobei das Trigonum bei den 20 bis 30 Injektionen nicht mehr ausgespart werden muss (41). Die Wirksamkeit wurde an einer Reihe von Studien (42) – unter anderem einer placebo-kontrollierten Studien (43) – gezeigt. Langzeitergebnisse liegen für sieben Jahre vor (44).

Glycosaminoglykane (GAG) sind Polysaccharide, die das Urothel im Sinne einer Schutzschicht vor chemischen und bakteriellen Noxen bedecken. Ist die Intaktheit gestört, kommt es zu einer erhöhten urothelialen Permeabilität und klinischer Drangsymptomatik. Therapeutisch kommen Hyaluronsäure und/oder Chondroitinsulfat-Präparate im Rahmen einer Instillationstherapie über sechs bis acht Wochen wöchentlich zur Anwendung. Diese Therapie ist zugelassen, jedoch nicht erstattungsfähig; ihre Wirksamkeit wurde in Studien gezeigt (45, 46).

Eine Elektrostimulationstherapie kann entweder extern oder invasiv mittels sakraler Neuromodulation durchgeführt werden. Hierzu werden Elektroden in die Sakralforamina S2–4 eingeführt, wobei mittels Teststimulationen der mögliche Therapieeffekt geprüft, bevor ein permanenter Neuromodulator eingesetzt wird.

Ein aktuell vielfach diskutierter operativer Therapieansatz bei Harndrang und Dranginkontinenz im Rahmen eines Genitaldeszensus geht auf die „Integral-Theorie“ nach Petros (47) zurück, wonach Defekte im Bereich der sakrouterinen Ligamente in Kausalzusammenhang zum Harndrang stehen. Jäger et al. beobachteten bei 77 Prozent ihrer Patientinnen eine Heilung nach operativem Einsatz von Implantaten zur Stabilisierung der sakrouterinen Ligamente (48).

Geriatrische Patientinnen

Unter Beachtung der oft von Multimorbidität, Chronifizierung und Autonomieverlust geprägten Situation geriatrischer Patientinnen, ergibt sich bei Vorliegen einer Harninkontinenz oft die Notwendigkeit einer relativierenden Abwägung zwischen therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen.

Schon bei der Diagnostik (Beispiel: Indikation zur Urodynamik) ist zu bedenken, dass die Ursachen für eine Inkontinenz bei hochaltrigen Frauen immer im Zusammenhang mit Begleiterkrankungen, Medikamenten, der körperlichen Mobilität, der Menge der Urinausscheidung und nicht zuletzt kognitiver Faktoren (Demenz, Motivation) zu sehen sind. Eine in Leitlinien (49) empfohlene Erfassung der Kontinenzsituation erfolgt mit den Methoden des mehrdimensionalen geriatrischen Basisassessments (50).

Psychosomatische und -soziale Aspekte sollten eine besondere Beachtung bei geriatrischen Patientinnen finden. So konnte gezeigt werden, dass sich bei neu zugewiesenen Heimbewohnern die Prävalenz der Harninkontinenz gekoppelt an das Nachlassen physischer und mentaler Fähigkeiten innerhalb von sechs Monaten von 79,5 auf 83 Prozent erhöhte (51).

Zu Verhaltensinterventionen gehören:

  • das Toilettentraining mit zum Beispiel festgelegten Entleerungszeiten,
  • Flüssigkeitsmanagement,
  • Diuretikaeinsatz in Retardform und zu an das Miktionsmuster angepassten Zeiten (49, 52).

Wissenschaftlicher Ausblick

Im experimentellen Stadium befinden sich wissenschaftliche Ansätze zur Nutzung von Stammzellen bei urologischen Indikationen, besonders der Blasendysfunktion und -rekonstruktion (53). Das „tissue engineering“ fokussiert bislang auf eine zellbasierte Regeneration mit zum Beispiel induzierter Differenzierung von Muskelzellen zur Regeneration des urethralen Sphinkters (54, 55). Im Experimentalstadium ist die ultraschallgestütze autologe Myoblasteninjektion in den urethralen Sphinkter nach Gewebsentnahme, zum Beispiel am Oberarm (56).

DOI: 10.3238/PersUro.2015.0911.05

Dr. med. Anke Mothes

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Jena

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3715

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