ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenUrologie 1/2015Rezidivierende Harnwegsinfektionen: Wie vermeiden und behandeln?

Supplement: Perspektiven der Urologie

Rezidivierende Harnwegsinfektionen: Wie vermeiden und behandeln?

Dtsch Arztebl 2015; 112(37): [16]; DOI: 10.3238/PersUro.2015.0911.03

Vahlensieck, Winfried; Bauer, Harwig W.; Piechota, Hansjürgen; Ludwig, Martin; Wagenlehner, Florian

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Zu beachten sind verschiedene Formen, Ursachen und spezielle Risikosituationen, welche spezifische Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung erfordern.

Foto: Fotolia Tunedin
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Chronisch rezidivierende Harnwegsinfektionen (rHWI) – definiert als mindestens drei Episoden pro Jahr oder zwei pro Halbjahr – stellen mit einer Inzidenz von einem bis fünf Prozent bei Frauen eine sehr häufige Erkrankung dar. Primär kann eine fachurologische Abklärung sanierbare Ursachen von rHWI ausschließen, auch wenn diese eher selten sind. Bei fehlenden behebbaren prädisponierenden Faktoren ist der Effekt einer Langzeitprophylaxe gut belegt (18).

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Häufig sind junge und postmenopausale Frauen betroffen. Zu den gesicherten prämenopausalen Risikofaktoren zählen der Geschlechtsverkehr und die Verwendung spermizider Kontrazeptiva. Postmenopausale Risikofaktoren sind die Harninkontinenz, Restharn, Zystozelenbildung sowie eine positive HWI-Anamnese vor der Menopause.

Als häufigste bakterielle Infektion haben HWI damit nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozio-ökonomische Bedeutung.

Allgemeine Prophylaxe

Ein Drittel aller Patientinnen kann mit Hilfe von Verhaltensempfehlungen zur Miktions-, Genital- und Sexualhygiene sowie durch Steigerung der Diurese, eventuell in Verbindung mit einer Harnansäuerung, infektfrei werden (4, 5, 9).

Trinkmenge: Bei unklarem Einfluss der Trinkmenge auf die Entstehung von rHWI sollte nach Expertenmeinung auf eine ausreichende, aber auch nicht zu hohe Trink- und Urinmenge (circa 1,5 l/d) geachtet werden, um im Urin befindliche, das bakterielle Wachstum hemmende Substanzen wie das Tamm-Horsfall-Protein oder Cathelicidin nicht zu verdünnen (Übersicht bei 6, 7, 8, 10).

Nahrungsmittel: Der regelmäßige Verzehr von Fruchtsäften, insbesondere aus Beeren, sowie mit probiotischen Bakterien fermentierten Milchprodukten senkt die rHWI-Rate. Ein die rHWI-Rate senkender Effekt wurde für Nahrungsergänzungsmittel bisher nicht berichtet (Übersicht bei 6–8).

Der Einfluss des Konsums von Früchten, Gemüse, Fett oder Fleisch auf die HWI-Rate wurde bisher nicht systematisch untersucht (5).

Adipositas mit einem BMI von größer 30 erhöht das Risiko für HWI um den Faktor 2,5–5 (11).

Geschlechtsverkehr: Die HWI-Rate korreliert mit der Rate an Genitalkontakten mit einer Erhöhung bis um das 60-fache. (Temporäre) sexuelle Abstinenz kann die Rate von HWI senken (Übersicht bei 4–7, 12–14).

Verhütungsmethoden: Der Gebrauch von Intravaginal-Ovula beziehungsweise mit Spermiziden (Nonoxynol-9) beschichteten Diaphragmas oder Kondomen und Intrauterinspiralen erhöht das HWI-Risiko 2- bis 14-fach (Übersicht bei 5, 6, 8, 13).

Orale Kontrazeptiva führten zu widersprüchlichen Resultaten (Übersicht bei 5, 6, 13).

Entleerung der Harnblase und Koitus: Trotz widersprüchlicher Literaturangaben ist die Harnblasenentleerung nach dem Koitus sinnvoll (6, 13, 15).

Unterkühlung: Zwei bis drei Tage nach gezielter Abkühlung der Füße traten in einer offenen, kontrollierten Studie bei Frauen mit rHWI zystitische Symptome auf (16). Deshalb sollte Auskühlung vermieden werden, Schwimmen ohne Auskühlung führt nicht zu HWI-Symptomen.

Hygieneverhalten: Übertriebene Intimhygiene schädigt das lokale protektive Milieu (Laktobazillen, antimikrobielle Peptide) (Übersicht bei 6).

Hygienemaßnahmen wie Händewaschen vor Toilettenbesuch, Abwischtechnik nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten, keine Intimsprays oder Bidetspülungen, Wannenbäder ohne Badezusätze, nur Baumwollunterwäsche und Säuberung des Genitalbereichs vor/nach Geschlechtsverkehr führten zu widersprüchlichen Resultaten (13,15).

Bei Fall-Kontrollstudien waren Art der Menstruationshygiene oder Strumpfhosen, die Partnerhygiene oder Fahrradfahren ohne Einfluss auf die rHWI-Raten (6, 13).

Schulungsmaßnahmen

In Placebogruppen verschiedener Langzeitprophylaxe-(LP)-Studien blieben nach spezifischer Beratung 14–40 Prozent der Patienten ohne Rezidiv (4, 5). Die alleinige Beratung senkte die HWI-Inzidenz in einer chinesischen Studie von 9,8 Prozent auf 1,6 Prozent (4).

Funktionsstörungen/Miktion

Harnblasenspeicherungs- und -entleerungsstörungen: Der Zusammenhang zwischen rHWI und Harninkontinenz ist unklar (6, 13, 14).

In Studien bei Erwachsenen hatten die Miktionsfrequenz oder eine habituelle Unterdrückung der Miktion keinen Einfluss auf die HWI-Rate. Trotzdem kann die Empfehlung einer ausreichend häufigen, entspannten Miktion gegeben werden, da eine Subgruppe der Patienten davon eventuell profitiert und diese Maßnahmen bei Kindern eine Reduktion von rHWI um bis zu 83 Prozent bewirken kann.

Erhöhter Restharn steigert die rHWI-Rate in der Postmenopause (6, 12, 13).

Vesikoureterorenaler Reflux: Nach erfolgreicher Refluxtherapie sinkt die Häufigkeit von Pyelonephritisrezidiven, bei oft unveränderter Rate vesikaler Infektionen (4).

Antibiotische Prophylaxe

Die Antibiotikaprophylaxe gilt als die bislang effektivste und am besten etablierte Methode zur Vermeidung von HWI-Rezidiven (1, 1719). Die Leitlinie empfiehlt hierzu Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol und Fosfomycin-Trometamol sowie gegebenenfalls Cephalexin und Fluorchinolone (Tabelle).

Leitlinienempfehlung der European Association of Urology (EAU) zur antimikrobiellen Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau
Leitlinienempfehlung der European Association of Urology (EAU) zur antimikrobiellen Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau
Tabelle
Leitlinienempfehlung der European Association of Urology (EAU) zur antimikrobiellen Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau

Eine niedrigdosierte Dauertherapie über drei bis sechs Monate, eine postkoitale Einmalgabe oder eine patienteninitiierte Selbsttherapie können rHWI um bis zu 95 Prozent reduzieren (2, 46, 8, 20, 21). Dabei werden Durchbruchsinfektionen jeweils zur Hälfte durch mangelnde Compliance oder resistente Erreger hervorgerufen (4).

Cephalosporine oder Fluorchinolone sollten wegen der Gefahr zunehmender Resistenzen als Kollateralschaden nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.

Nebenwirkungen, zunehmende Resistenzen und die häufig unveränderte HWI-Rate nach Beendigung der antibiotischen LP führen zu einer kritischen Neubewertung der Antibiotikaprophylaxe und intensiven Suche nach Alternativen (4).

Desinfektionsmittel

Chemisch: Nach fehlender positiver Bewertung in einem Cochrane-Review sind die in der Harnblase Formalin freisetzenden Methenaminsalze in Deutschland außer Handel (46).

Pflanzlich: Die Vielzahl pflanzlicher Produkte mit unterschiedlichen Zusammensetzungen und unklaren Wirkkonzentrationen erschwert die Durchführung valider Studien und die Vergleichbarkeit der Daten.

Bärentraubenblätter mit Löwenzahnwurzel (20) (nach einem Monat Prophylaxe über ein Jahr keine HWI-Rezidive, Placebo 23 Prozent) und Kapuzinerkresse mit Meerrettich (22) (über drei Monate 0,43 HWI, Placebo 0,77 HWI) reduzierten die rHWI-Rate.

Auch ein Präparat aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckel und Rosmarin hat erste positive Ergebnisse erbracht, die in kontrollierten Studien bestätigt werden müssen (23).

Weitere Phytotherapeutika wurden bisher nicht in kontrollierten Studien zur Effektivität bei der LP rHWI überprüft.

Bärentraubenblätter (Leberschäden, Makuladegeneration), Sandelholz und Wacholderbeeren (Nierenschäden) können im Langzeiteinsatz zu gravierenden Nebenwirkungen führen (5, 6).

Ansäuerung des Harns: Die Daten zur Harnansäuerung bei rHWI (zum Beispiel mit L-Methionin 3 × 0,5–1,0 g/d, Vitamin C 3 × 1 g/d) sind widersprüchlich. Kontraindikationen sind insbesondere Niereninsuffizienz, Hyperurikämie, metabolische Azidose, Leberinsuffizienz, Harnsäure- oder Zystinsteine und Homozysteinurie (1, 5, 6). Viele Antibiotika wirken im leicht sauren Milieu (pH 5,5–7) besser (6).

Immuntherapie und Impfstoffe

Wirksame Impfstoffe gegen die „Adhäsionswerkzeuge“ (Fimbrien) der Bakterien gibt es bisher nicht (6, 24). Zu aus uropathogenen Erregern individuell angefertigten Impfstoffen liegen nur Fallberichte vor.

Eine allgemeine Immunstimulation durch eine pflanzenbetonte Kost, regelmäßige sportliche Aktivitäten und psychosoziale Maßnahmen wie Pflege von Sozialkontakten und Erreichen einer positiven Lebenseinstellung sind auch ohne wissenschaftliche Bestätigung empfehlenswert.

Orale Immunstimulation

Bakterielle Zellwandbestandteile (OM 89, Uro-Vaxom®): Zwei Metaanalysen mit fünf doppelblinden, Placebo kontrollierten Studien mit gleichem Design zu Uro-Vaxom® (OM 89) (eine Kapsel mit 6 mg Zellwandfraktionen von 18 uropathogenen E.-coli-Stämmen/d) bei rHWI haben die Wirksamkeit bestätigt (24, 25). Innerhalb von sechs bis zwölf Monaten trat eine durchschnittliche Reduktion der Rezidivraten um 39 Prozent gegenüber Placebo auf. Die Behandlungsdauer von Durchbruchsinfektionen war verkürzt und die Infektionsrate nach Studienende gegenüber Placebo war verringert (2426). Bei Mädchen mit rHWI war Uro-Vaxom® aequieffektiv zu Nitrofurantoin (27). Leichte Nebenwirkungen (meist Schwindel oder Hautreaktionen) traten insgesamt selten auf.

Bereits während der Akuttherapie kann die Prophylaxe begonnen werden und sollte bei einer Durchbruchsinfektion nicht unterbrochen werden. Nach sieben bis neun Monaten kann bei erneuten Rezidiven eine Boosterung für jeweils zehn Tage erfolgen und nach therapiefreiem dreimonatigem Intervall gegebenenfalls wiederholt werden. Uro-Vaxom® wird in der EAU-Leitlinie zur LP von rHWI empfohlen (1).

Parenterale Immunstimulation

StroVac®: StroVac® (Perison®) ist ein Impfstoff, der 109 inaktivierte Erreger von insgesamt zehn Stämmen aus fünf uropathogenen Species enthält. Er wird dreimal in ein- bis zweiwöchentlichen Abständen i.m. in den Oberarm verabreicht. Nach einem Jahr kann eine Auffrischungsimpfung erfolgen. Eine parallele Applikation zur Akuttherapie ist möglich.

In mehreren kontrollierten Studien sank die Durchbruchsinfektionsrate unter Therapie gegenüber Placebo um 26–93 Prozent. Die Nebenwirkungsrate lag bei 28–47 Prozent (überwiegend lokale Reizungen oder Immunreaktionen) (Übersicht bei 4, 6). StroVac® wird in der EAU-Leitlinie zur LP von rHWI empfohlen (20).

Immunstimulation durch vaginale oder kutane Therapie: In einigen, zum Teil kontrollierten Studien waren die intravaginale Applikation von abgetöteten Bakterien (zurzeit kein Handelspräparat verfügbar) (24), eine Akupunktur (28, 29) oder eine stationäre Rehabilitation (Übersicht bei 6) erfolgreich zur Reduktion der Rezidivrate bei rHWI.

Veränderung des Darm-Mikrobioms

Orale Aufnahme von Probiotika und Präbiotika: Die orale Aufnahme von Laktobazillen (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) wird in der EAU-Leitlinie zur LP von rHWI empfohlen (Übersicht bei 1, 6, 30–32). Ein Vergleich zwischen der oralen Gabe dieser Probiotika und Sulfonamiden konnte die Gleichwertigkeit dieser beiden Therapiestrategien zwar nicht belegen, doch die geringe Überlegenheit der Sulfonamidprophylaxe wird durch das geringere Nebenwirkungsprofil der Probiotika kompensiert (17).

Veränderung des Mikrobioms in Vagina und Urethra: Vor einer Harnblasenentzündung siedeln sich die ursächlichen Erreger häufig im Vestibulum vaginae oder dem Perineum an, ohne dort Beschwerden auszulösen.

Begünstigt wird dies durch erhöhte pH-Werte mit einer Reduktion von Laktobazillen in der Vagina insbesondere postmenopausal (4, 33).

Hormonsubstitution: Nach mehreren kontrollierten Studien ist die lokale Estriolsubstitution (0,5 mg/d) Mittel der Wahl zur Verringerung der HWI-Quote in der Menopause und zur Therapie der vaginalen Atrophie (vaginaler pH-Wert > 4,5) zugelassen. Relevante Nebenwirkungen treten dabei selten auf. Skandinavische Studien belegen weder ein erhöhtes Mammakarzinomrisiko (32, 34) noch dessen Promotion (35). Bei Vorliegen gynäkologischer Tumore sollte dennoch Rücksprache mit dem behandelnden Gynäkologen erfolgen. Die Behandlungsdauer (initial zwei Wochen, dann intermittierend), der Einsatz in der Prämenopause sowie der Vergleich oder die Kombination mit der antibiotischen LP sind noch nicht ausreichend belegt (4, 6, 33, 3639).

Verringerung der bakteriellen Adhärenz

Vacciniumarten: Der Saft von Vacciniumarten (Cranberry und gewöhnliche Moosbeere) senkt in vitro durch den Gehalt an Proanthocyanidinen (Cranberry) und Fructose die Bindungsfähigkeit von E. coli mit Fimbrien an der Urothelzelle (6, 4042). Nach ersten positiven Resultaten konnte in einer aktuellen Cochrane-Analyse unter Einschluss größerer Studien für Cranberrysaft kein Vorteil mehr gefunden werden. Die Aussage zu Tabletten ist unklar. Möglicherweise muss die bisher empfohlene Dosis von 36 mg Proanthozyanidin A/d erhöht werden (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Die Daten zum Vergleich mit der antibiotischen LP sind widersprüchlich (7, 18).

Mannose: Durch 2 g D-Mannose/d konnte in einer dreiarmigen, prospektiven, kontrollierten, offenen Studie gegenüber Placebo die HWI-Rate statistisch signifikant gesenkt werden. Gegenüber der antimikrobiellen LP mit Nitrofurantoin bestand kein signifikanter Unterschied (46).

Intravaginale Probiotika (Laktobazillen): Durch intravaginale Laktobazillen (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) ein- bis zweimal wöchentlich sank die HWI-Rezidivrate signifikant ab (Übersicht bei 1, 19, 31, 47–49).

Intravesikale Prophylaxe: Von einer intravesikalen Prophylaxe mit Desinfektionsmitteln, Antibiotika oder durch Ansiedlung apathogener Keime sollte bei unkomplizierten rHWI abgeraten werden (Übersicht bei [31, 50]). Dagegen liegen erste positive Ergebnisse der intravesikalen Prophylaxe mit die Glucosaminoglycanschicht restituierenden Substanzen wie Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat einzeln und in Kombination vor (35, 51).

DOI: 10.3238/PersUro.2015.0911.03

Priv.-Doz. Dr. med. Winfried Vahlensieck

Fachklinik Urologie, Kurpark-Klinik, Bad Nauheim

Prof. Dr. Dr. med. habil. Harwig W. Bauer

Urologische Praxis, LMU München

Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota

Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Minden

Dr. med. Martin Ludwig

Urologische Praxis Marburg

Prof. Dr. med. Florian Wagenlehner

Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Giessen

Interessenkonflikt:
Winfried Vahlensieck hat Honorare für Beratertätigkeiten erhalten von den Firmen Bionorica und Repha; Honorare für Publikationen für die Firma Infectopharm und Honorare für Vorträge von der Firma Strathmann.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3715

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Leitlinienempfehlung der European Association of Urology (EAU) zur antimikrobiellen Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau
Leitlinienempfehlung der European Association of Urology (EAU) zur antimikrobiellen Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau
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