THEMEN DER ZEIT

Psychotherapie in den USA: Von Sigmund Freud zu Dr. Phil

PP 14, Ausgabe September 2015, Seite 405

Schmitt-Sausen, Nora

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„Dr. Phil“ ist seit mehr als zehn Jahren der Therapeut der Nation. Mit dem TV-Format „Dr. Phil Show“ hat er mit dazu beigetragen, dass die moderne Psychotherapie in den USA zu einem Massenmarkt- Phänomen geworden ist.
„Dr. Phil“ ist seit mehr als zehn Jahren der Therapeut der Nation. Mit dem TV-Format „Dr. Phil Show“ hat er mit dazu beigetragen, dass die moderne Psychotherapie in den USA zu einem Massenmarkt- Phänomen geworden ist.

Die Psychotherapie erlebte in den USA einen steilen Aufstieg. Sie ist fest im amerikanischen Alltag verankert. Doch heute ersetzen immer häufiger Medikamente das Gespräch.

Breites Lächeln, dichter Schnauzer, lichtes Haar: Seit mehr als zehn Jahren ist der Psychologe Phil McGraw alias Dr. Phil der Therapeut der Nation. Mit dem TV-Format „Dr. Phil Show“ hat er mit dazu beigetragen, dass die moderne Psychotherapie in den USA innerhalb von nur wenigen Jahrzehnten zu einem Massenmarkt-Phänomen geworden ist. Einst ein Exklusivprodukt entwickelte sie sich zu „einem Grundbestandteil des Mainstream in der amerikanischen Medizinpraxis und einem Fixpunkt unserer Popkultur“, beschrieb es vor einigen Jahren der US-Journalist Scott Stossel. Viele Millionen US-Bürger suchen wöchentlich ihren Therapeuten auf – und legen dafür jährlich mehrere Tausend Dollar auf den Tisch.

Geschichte: Zweiter Weltkrieg sensibilisiert die Amerikaner

Rückblick: Bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts war die Psychotherapie in den USA ein wenig beachtetes Phänomen, das ausschließlich in der pastoralen Seelsorge angewandt wurde. Dies änderte sich ab dem Jahr 1909. Damals stellte der Österreicher Sigmund Freud auf einer Amerikareise seine Gedanken zur Psychoanalyse an der Clark University im US-Bundesstaat Massachusetts vor. Mehrere amerikanische Gelehrte adaptierten die Freud´’schen Ansätze und verbreiteten sie im Land, wenn auch zunächst fast überwiegend in akademischen Kreisen. In der US-Öffentlichkeit blieben Freud und seine Psychotherapie zunächst eine Randerscheinung.

Der Eintritt der USA in den Zweiten Weltkrieg öffnete das Bewusstsein der US-Bürger für psychische Erkrankungen schlagartig. Fast zwei Millionen Amerikanern, zwölf Prozent der Wehrpflichtigen, wurde der Dienst für das Vaterland mit dem Verweis auf mentale Störungen versagt. Die Rückkehr von traumatisierten Veteranen sensibilisierte die amerikanische Bevölkerung weiter. Mit einem Mal war es salonfähig, dass Verletzungen nicht nur durch Waffen, sondern auch durch Schockerlebnisse und Alltagsprobleme entstehen können. Unter den Juden, die vor dem Nazi-regime aus Deutschland und Österreich in die USA flohen, waren zudem viele Psychoanalytiker und Soziologen. Sie waren nicht nur mit der Lehre Freuds, sondern auch mit anderen Therapien vertraut – und brachten diese Lehren über den Atlantik mit in die USA.

Das Freud’sche Denken war zunächst dominant in der Therapie. Die amerikanischen Medien machten die Lehre des Österreichers populär und nach und nach einer breiteren Öffentlichkeit zugänglich. 1956 adelte das renommierte Time Magazine die Psychotherapie: Es veröffentlichte ein Bild von Sigmund Freud auf seinem Cover. Spätestens damit war die Behandlung mentaler Störungen durch Psychotherapie im Alltag der Amerikaner angekommen.

Doch bereits zu dieser Zeit entstanden Therapiealternativen zu Freuds Psychoanalyse. Durch die traumatisierten US-Soldaten wurde deutlich, dass Freuds Ansätze an Grenzen stießen. Die Psychoanalyse konnte den hohen Therapiebedarf der Amerikaner nicht abfangen. Sie wurde von zu wenigen beherrscht und galt auch in ihrer Struktur als zu aufwendig. Zudem wiesen der US-Psychologe B. F. Skinner (1904–1990) und andere den Freud’schen Ansatz immer vehementer zurück, wonach Unbewusstes für Probleme im Hier und Jetzt verantwortlich seien. Skinner wurde im Laufe der Jahre zum prominentesten Vertreter des Behaviorismus in den USA. Im Jahr 2002 kürte ihn die American Psychological Association posthum zum bedeutendsten Psychologen des 20. Jahrhunderts.

Das Freud’sche Denken war in den Fünfzigerjahren dominant in der Psychotherapie. Die amerikanischen Medien machten die Psychoanalyse auch der Öffentlichkeit zugänglich. Foto: picture alliance/United Archiv
Das Freud’sche Denken war in den Fünfzigerjahren dominant in der Psychotherapie. Die amerikanischen Medien machten die Psychoanalyse auch der Öffentlichkeit zugänglich. Foto: picture alliance/United Archiv

Einmal mit der Psychotherapie in Berührung gekommen, zeigten sich die Amerikaner experimentierfreudig. Aus der klassischen Psychoanalyse entwickelte sich in den 40er und 50er Jahren eine stark klientenzentrierte Gesprächstherapie, bei dem die Patienten durch Selbstverständnis statt Fremddiagnose geführt wurden. Empathie und aktives Zuhören standen im Fokus dieses Ansatzes, der vor allem von dem amerikanischen Psychologen Carl Rogers (1902– 1987) vorangetrieben wurde.

Besonders gut nahmen die US-Bürger die Verhaltenstherapie an. Sie entsprach dem pragmatischen, lösungsorientierten Amerikaner am meisten. Sie suchten Hilfe in der akuten Situation und wollten nicht über Jahre in einer Therapie erst erarbeiten müssen, was einmal im Leben schiefgelaufen war. Die Verhaltenstherapie erlebte vor allem in den 50er und 60er Jahren einen starken Zuspruch.

Ab den 70er Jahren konnten Amerikas Bürger schließlich aus einer Vielzahl von Therapieoptionen wählen und entdeckten neben dem Einzelgespräch auch die Arbeit in der Gruppe für sich. Vor allem Gruppentherapie und Gestalt-Psychotherapie erlebten in den 70ern eine Hoch-Zeit. Paar- und Familientherapien sowie DBT (Dialektisch-Behaviorale Therapie) und EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) erfuhren ab den 1980er Jahren einen Boom. Ab dieser Zeit wurden auch Medikamente nach und nach immer mehr zu einem festen Bestandteil der Behandlung.

Die Fülle der Therapieangebote, die sich über die Jahre in den USA entwickelt hatte, manifestierte die Abkehr vom Freud’schen Denkansatz. Gleichwohl ist es unzweifelhaft, dass die vielen verschiedenen Formen der Psychotherapie, die bis heute in den USA existieren, sich allesamt von den Ideen von Sigmund Freud ableiten lassen.

Kritik: Zweifel an Wirksamkeit von Psychotherapie

Trotz ihrer Erfolge blieb die Psychotherapie nicht lange unumstritten. Bereits in den 1970er Jahren, als das Fach großen Zuspruch erfuhr, sorgte ein Paper eines Psychiaters der renommierten John-Hopkins-Universität für Aufsehen. Er kritisierte darin die „Scharlatane“, die mit den Sorgen und Ängsten leichtgläubiger Menschen spielten. Weitere Studien stellten die Effektivität der Psychotherapie – und damit auch die Person Freud – infrage. Die zunehmenden Erkenntnisse darüber, dass sich mentale Probleme erfolgreich mit Medikamenten behandeln ließen, taten ihr Übriges, um Zweifler zu bestärken. Sehr kritische Stimmen behaupteten irgendwann gar, die Therapiewut der Amerikaner sei letztendlich eine Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für die unzähligen Player, die im US-System mit dem mentalen Stress anderer ihr Geld verdienen.

Jonathan Engel, Professor am Baruch College in New York, kommt in seinem viel beachteten Buch „American Therapy: The Rise of Psychotherapy in the United States“ (2009) zu einem anderen Schluss: „Psychotherapie funktioniert. Zahlreiche Studien aus dem vergangenen halben Jahrhundert haben bewiesen, dass sich der Zustand von zwei Drittel derer, die Psychotherapie besuchen, verbessert.“ Gleichwohl schreibt Engel in seinem Werk: „Effektive Psychotherapie braucht offensichtlich kaum mehr als einen bereitwilligen Patienten und einen intelligenten und verständnisvollen Berater für regelmäßige, vertrauensvolle Gespräche und Treffen.“

Engel beruft sich bei dieser Einschätzung unter anderem auf eine Studie aus dem Jahr 1979. Damals sorgte ein Experiment an der Vanderbilt University in Nashville im US-Bundesstaat Tennessee für Aufsehen. Eine Gruppe von 30 Patienten mit mentalen Problemen wurde in zwei geteilt. Eine Hälfte wurde von ausgebildeten Psychotherapeuten behandelt, die andere von Professoren der Geisteswissenschaft. Das Ergebnis: Beide Gruppen berichteten in exakt gleicher Zahl von positiven Behandlungsergebnissen. Auch viele andere amerikanische Studien belegen: Vielmehr als auf Ausbildung, Philosophie und Techniken komme es bei der Behandlung von mentalen Problemen auf weichere Aspekte an: Wärme, Einfühlvermögen und Verbindung zwischen Therapeut und Patient.

Ausbildung: nicht nur für Psychologen und Psychiater

Eine Besonderheit in den USA ist, dass das Durchführen psychotherapeutischer Behandlungen nicht auf Psychologen und Psychiater beschränkt ist. Auch Sozialarbeiter und Krankenschwestern sowie speziell geschulte Berater dürfen in der Psychotherapie tätig sein, wenn sie eine entsprechende Zusatzausbildung erworben haben. Allerdings gibt es in den USA kein landesweites Gesetz, das die Psychotherapie einheitlich regelt. Es obliegt den 50 Bundesstaaten, ihre Grundsätze zu definieren. Zwangsläufig unterscheiden sich Inhalte und Bedingungen zu Ausbildung und Ausübung der Therapeutentätigkeit. Einheitlich gilt jedoch: Als Psychotherapeut darf nur arbeiten, wer dafür lizenziert ist. Dies schreibt das amerikanische Gesetz vor.

In der Psychologie folgt auf ein vierjähriges Bachelorstudium in der Regel ein vier- bis sechsjähriges weiterführendes Studium in Psychologie, das mit dem Doktortitel abschließt. Zusätzlich müssen die angehenden Therapeuten ein bis zwei Jahre Vollzeit unter Supervision klinisch tätig sein. Am Ende der akademischen Ausbildung steht die Lizenzprüfung „Examination for Professional Practise in Psychology“ der Association of State and Provincial Psychology
Boards, die von allen Bundesstaaten anerkannt wird. Einige Bundesstaaten verlangen darüber hinaus weitere Prüfungen sowie eine gewisse Berufserfahrung. Eine Lizenz gilt jeweils nur für den Bundesstaat, in dem sie erworben worden ist. Nicht wenige Bundesstaaten verlangen von ihren Psychotherapeuten kontinuierliche Weiterbildungen, um die Therapeutenlizenz halten zu können.

Nicht psychologische „health care professionals“, die psychotherapeutische Leistungen erbringen möchten, müssen in der Regel ebenfalls über einen Doktortitel in ihrem Fach verfügen, mindestens aber können sie einen Masterabschluss vorweisen. Sie müssen zudem intensiv in Psychologie und Psychotherapie fortgebildet sein – akademisch wie praktisch – und meist bereits unter Supervision in der Psychotherapie gearbeitet haben. Auch hier gilt: Die nicht-psychologischen Psychotherapeuten müssen bestimmte Lizenzkriterien ihrer Berufsverbände erfüllen. Ob diese ausreichen oder zusätzliche Anforderungen erfüllt werden müssen, entscheidet der Bundesstaat, in dem die Therapeuten tätig sein wollen.

In der Regel sind die Therapeuten auf eine spezielle Patientengruppe spezialisiert. Diese Spezialisierung richtet sich etwa nach Altersgruppen (Kinder oder Erwachsene) oder Themenfeldern wie Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, Depressionen oder Essstörungen.

Nur wer als Anbieter von Psychotherapie lizenziert ist, kann seine Leistungen bei privaten Krankenversicherern oder staatlichen Gesundheitsversorgern abrechnen.

Heute: verstärkter Einsatz von Medikamenten

Das goldene Zeitalter der Psychotherapie ist in den USA vorüber – obwohl weiterhin Millionen Amerikaner in Behandlung sind. Doch seit einigen Jahren werden mentale Probleme zunehmend mit Medikamenten behandelt, in vielen Fällen sogar ausschließlich. „Der Anteil ambulanter Patientenkontakte, in denen lediglich Medikamente und keine Psychotherapie zum Einsatz kommt, ist zwischen 1998 und 2007 von 44 auf 57 Prozent gestiegen“, analysiert die American Psychological Association (APA) und stützt sich dabei auf Zahlen der US-Regierung. Die Psychologen-Vereinigung legt eine weitere Zahl offen: Zwischen 1996 und 2008 habe sich allein die Zahl der Verschreibungen für Antidepressiva in den USA mehr als verdoppelt. Sie ist laut APA-Angaben von 55,9 auf 154,7 Millionen gestiegen.

Aufgrund dieser Entwicklung sehen sich Berufsverbände wie die APA genötigt, die Bedeutung der Psychotherapie durch Imagekampagnen wieder aufzuwerten und ihre Erfolge zurück in das Bewusstsein der Öffentlichkeit zu holen. Für den Bedeutungsverlust der Psychotherapie machen APA und Co vor allem die Pharmaindustrie verantwortlich. Diese investierte in den vergangenen Jahren viele Werbemillionen in Kampagnen, die dafür sorgten, dass in den USA der Griff zur Pille en vogue wurde, anstatt sich einer länger währenden Therapie zu stellen. In der Kritik steht auch immer wieder das amerikanische Gesundheitswesen. In diesem werde die Psychotherapie nicht gut genug vergütet – wohl aber der massive Einsatz von Medikamenten gefördert.

Immerhin hat die US-Politik ein massives Problem bei der Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen in jüngerer Vergangenheit gelöst. Seit dem „Mental Health Parity and Addiction Equity Act“ aus dem Jahr 2008 müssen die Versicherer psychische und physische Erkrankungen gleichbehandeln. Konkret heißt das: Sie müssen im identischen Umfang die Kosten für die Versorgung mentaler Erkrankungen tragen wie sie für die Kosten anderer Gesundheitsprobleme aufkommen müssen. Viele Jahre lang waren zuvor die Kosten für die Behandlung von mentalen Problemen nicht von den Krankenversicherern gedeckt oder stark limitiert. Viele US-Bürger konnten sich den Gang zum Therapeuten schlichtweg nicht leisten.

Ob Psychotherapie, Medikamente oder ein Mix aus beiden Ansätzen: Der Behandlungsbedarf ist jenseits des Atlantiks groß. Nach offiziellen Angaben litten im Jahr 2012 geschätzt mehr als 43 Millionen Amerikaner an einer psychischen Erkrankung. Die US-Regierung geht davon aus, dass knapp elf Millionen US-Bürger einen Therapiebedarf haben, der bislang nicht bedient wird.

Nora Schmitt-Sausen

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1.
Engel J: American Therapy. The Rise of Psychotherapy in the United States, New York/USA 2009.
2.
The Psychotherapeutic Professions in the United States of America, by Abraham Wolf, Gabor Keitner, & Barbara Jennings. Abgerufen online unter: www.psychotherapyresearch.org/.
3.
American Psychological Association: www.apa.org.
4.
Mental Health Libary: www.counsellingresource.com.
5.
National Institute of Mental Health: www.nimh.nih.gov.
1.Engel J: American Therapy. The Rise of Psychotherapy in the United States, New York/USA 2009.
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3.American Psychological Association: www.apa.org.
4.Mental Health Libary: www.counsellingresource.com.
5.National Institute of Mental Health: www.nimh.nih.gov.

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