THEMEN DER ZEIT

Demenzerkrankungen und Neuropsychologie: Noch wenig hochwertige Forschung

PP 14, Ausgabe September 2015, Seite 422

Koch, Joachim

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Demenzielle Abbauprozesse werden durch viele Faktoren beeinflusst. Kognitives Training und kognitive Stimulation sind wichtige Möglichkeiten, um demenzielle Abbauprozesse zu verzögern, zu verlangsamen oder zu verhindern.

Heute leben in Deutschland fast 1,5 Millionen Menschen mit Demenz, in den nächsten 20 bis 30 Jahren wird eine Verdoppelung erwartet. Demenzerkrankungen haben auch eine erhebliche sozioökonomische Bedeutung, die Krankenkassen geben derzeit 5,6 Milliarden Euro für an Demenz Erkrankte aus.

Kann man prophylaktisch etwas tun, um den Ausbruch einer Demenz zu verhindern oder zu verzögern, und was können Gesunde tun? Hilft kognitives Training und wie muss kognitives Training speziell aussehen? Hat strukturiertes Training gegenüber dem unstrukturierten Vorteile? Oder ist es besser, im lebensweltlichen Kontext aktiver zu werden? Wie steht es neben der kognitiven Ebene mit emotionalen Prozessen und der sozialen Ebene, und welche Bedeutung haben körperliche Bewegung und Sport?

Forschung zur Neuroplastizität

Nach den entscheidenden Arbeiten zur Neuroplastizität in den 80er Jahren, die besonders mit dem Namen Michael M. Merzenich verbunden werden, wurde schon in den 90er Jahren intensiv an therapeutischen Anwendungen gearbeitet, denen Prinzipien zugrunde gelegt wurden, die aus den neuen Erkenntnissen zur Forschung der Neuroplastizität resultierten. Mit diesen Forschungsergebnissen wurden Trainingsspiele für den PC entwickelt. Paula Tallal hat zusammen mit Merzenich, Jenkins und Miller die erste Firma gegründet, in der akademische Wissenschaftler neurokognitive Interventionsverfahren entwickelten. Als ein Produkt der neurokognitiven Trainingsrevolution ist das mittlerweile weltweit verbreitete Programm „Fast ForWord®“ ein Trainingsprogramm, mit dem allgemein interessierte Personen wie auch Patienten verschiedene kognitive Fähigkeiten trainieren können.

Merzenich und andere Forscher haben gezeigt, dass jenseits einer kritischen Phase bei der Sprachentwicklung sensorineurale Karten nicht mehr dadurch geändert werden, indem man Außeneinflüssen einfach ausgesetzt ist. Die Veränderung neuronaler Karten erfordert hingegen aktive Aufmerksamkeit auf bestimmte Reize im Zusammenhang mit einer intensiv trainierten (viele Wiederholungen) Aufgabe, deren Schwierigkeitsgrad individuell angepasst wird (1). Hierzu sind ein schnelles und kontinuierliches Feedback sowie die Verstärkung von richtigen Antworten notwendig. Diese Form wird Training auf neuroplastischer Grundlage genannt. So kann davon ausgegangen werden, dass durch spezielles, zielgerichtetes und intensives Training eine Verbesserung jeder menschlichen Funktion grundsätzlich möglich ist.

Nahum, Lee & Merzenich (2) bemerken, dass bei der „normalen“ Alterung neurologische Funktionsverluste auftreten und haben mit den Prinzipien der Neuroplastizität-basierten Therapie das Programm „BrainHQ“ entwickelt, das darauf abzielt, altersbedingte Beeinträchtigungen zu verringern. Daneben soll die Resilienz vergrößert werden, um den Ausbruch der senilen Demenz zu verzögern. Die Neurobiologie ist recht komplex. Bei der Alzheimerschen Demenz (AD) sind nach den Autoren die frühesten Krankheitszeichen im Subkortex zu finden und zwar im limbischen System, welches Prozesse der neuronalen Plastizität im Vorderhirn moduliert. Die funktionale Integrität der subkortikalen Strukturen hängt von Vorderhirnstrukturen ab.

Bei Prozessen des normalen Alterns sind die Vorderhirnstrukturen zuerst beeinträchtigt. So gehen Prozesse des normalen Alterns mit Verlusten von kognitiven und handlungsbezogenen Fähigkeiten einher und werden mit dem Auftreten von pathologischen Zeichen der Alzheimerschen Demenz in Verbindung gebracht. In diesem Zusammenhang gehen die Autoren auf die bedeutende Rolle des Neurotransmitter Noradrenalin ein, von dem bekannt ist, dass er bei den meisten älteren Personen in deutlich geringerem Ausmaß produziert wird.

Stärkung des gesamten Gehirnsystems

Weil die Beeinträchtigungen letztendlich alle Hirnsysteme betreffen, werden in einer pädagogisch-therapeutischen Perspektive Veränderungen in vielen Bereichen angestrebt: bei der Aufmerksamkeit, visuelle Wahrnehmung, exekutive Kontrolle, Gedächtnisfunktionen oder soziale Fähigkeiten. Dazu wurden Aufgaben am PC konzipiert, die wie Computerspiele aufgebaut sind und auf unterschiedlichen Verarbeitungsebenen in den Gehirnsystemen wirken. Nach Einschätzung der Autoren tragen wiedererstarkte Fähigkeiten dazu bei, dass das gesamte Gehirnsystem gestärkt ist beziehungsweise die höheren Hirnfunktionen unterstützt werden, um resilient gegen einen AD-Ausbruch zu sein. In Evaluationsstudien stellte das Autorenteam viele positive Veränderungen fest. Ob diese Form von Trainingsprogramm den Ausbruch der Alzheimerschen Demenz verzögert oder verhindert oder das Fortschreiten der neuropathologischen Prozesse umkehrt, muss in weiteren Studien erforscht werden.

Ein Autorenteam der Universität Ulm hebt in seinem Beitrag zur Prophylaxe von Demenz darauf ab, dass Trainingsprogramme besonders dann erfolgreich sind, wenn sie schwierige und neue Aufgaben verwenden (3). Es werden vier Grundprinzipien für therapeutische Interventionen vorgeschlagen. Um zu erreichen, dass Lerneffekte generalisieren, sollten in einem bestimmten Zielbereich Aufgaben mit einer großen Variabilität angeboten werden. Von den Trainingsaufgaben profitieren die Teilnehmer besonders dann, wenn sowohl geistige wie auch körperliche Anforderungen gestellt werden. Nach der Erfahrung der Autoren ist das Gehirn besonders während oder nach körperlichen Übungen plastisch. Der vierte Punkt besagt, dass das Individuum die Trainingsaufgaben sinnvoll findet, sie seine Bedürfnisse treffen und diese Aktivitäten in einen stabilisierenden sozialen Kontext eingebunden sind.

Spannend ist die Frage, ob und wann ein spezielles kognitives Training nötig ist, um gesund zu bleiben und demenziellen Erkrankungen vorzubeugen. Eine Aktivität wie beispielsweise Tanzen kann die wichtigen geistigen, körperlichen, sozialen und emotionalen Aspekte einer gesundheitsförderlichen Tätigkeit vereinen.

Alzheimersche und Parkinson-Demenz (AD)

In einer Überblicksarbeit zu nicht-medikamentösen Therapien bei der Alzheimerschen Demenz wurden über 1 000 Studien gesichtet und schließlich 179 verwendet (4). Kognitives Training und kognitive Stimulation sind zwei von insgesamt 26 Interventionskategorien, die untersucht wurden. Es wurde ein Mangel an systematischen Studien festgestellt. In nur wenigen Studien wurden kognitives Training und kognitive Stimulation behandelt. Beim kognitiven Training zeigten sich Verbesserungen bei den Fähigkeiten, die trainiert wurden. Nach Gruppensitzungen mit kognitiver Stimulation wurden deutliche Verbesserungen bei Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Orientierung und Sprache gefunden.

Obwohl Pharmakotherapien wohl teilweise die Symptomprogression verlangsamen, sind diese Wirkungen begrenzt und lassen die Suche nach anderen Möglichkeiten weiter als wichtig erscheinen.

In der S3-Leitlinie „Demenz“ (Langversion www.alzheimer-bayern.de/pdf_antraege/S3LeitlinieDe menz.pdf) wird die Studienlage für kognitive Verfahren als heterogen zusammengefasst und geschlussfolgert, das keine eindeutige Bewertung der Wirkung möglich ist. Dieser Schluss liegt nicht primär in der Ineffektivität der Ansätze begründet. Notwendig sind qualitativ hochwertige Studien mit standardisierten Verfahren und Zielgrößen. Die Leitlinie bescheinigt derzeit die Evidenz für geringe Effekte von kognitivem Training/kognitiver Stimulation auf die kognitive Leistung bei Personen mit leichter bis moderater Demenz.

Rund 30 Prozent der Parkinsonpatienten leiden unter einer Demenz. In einer Übersichtsarbeit kamen Hindle et al. (5) zu dem Ergebnis, dass es kaum aussagekräftige Forschung zu nicht-pharmakologischen Therapien bei kognitiven Dysfunktionen bei der Parkinsonerkrankung gibt, diese aber dringend notwendig ist. Interventionen mit kognitiven und körperlichen Trainings zeigten vielversprechende Ansätze zur Prävention beziehungsweise Behandlung kognitiver Störungen bei Personen mit Parkinson. Parkinsonpatienten leiden öfter unter eingeschränkten Gedächtnisleistungen sowie exekutiven Funktionen, in diesen Bereichen wurde von Verbesserungen berichtet. Petrelli et al. (6) konnten mit ihrer Studie zeigen, dass kognitives Training bei Personen mit einer Parkinsonerkrankung nach einem Jahr weiter positive Effekte erzielt und damit das Risiko einer kognitiven Störung reduziert werden kann. Mit diesem Ergebnis kann eine präventive Wirkung von kognitivem Training angenommen werden. Zwei Gruppen bekamen Training mit verschiedenen Inhalten: Eine Gruppe bekam zufällig ausgewählte „Hirntraining“-Aufgaben, die andere Gruppe mit dem NEUROvitalis-Programm ein strukturiertes Training. Es wurde festgestellt, dass strukturiertes Training besser auf das Arbeits- und Kurzzeitgedächtnis wirkte als unstrukturiertes Training.

Neuropsychologisches Gruppentraining

Das bei diesen Arbeiten eingesetzte NEUROvitalis-Programm (7) ist ein wissenschaftlich fundiertes neuropsychologisches Gruppentraining, das mit Modifikationen auch in der Einzeltherapie sinnvoll anwendbar ist. An den Therapiegruppen können bis zu acht Personen teilnehmen. Das Programm ist für zwölf Sitzungen mit je 90 Minuten Dauer durchkonzipiert.

Es gibt zwei Zielgruppen: Ältere Personen, bei denen das Programm zur Vorbeugung des Abbaus geistiger Fähigkeiten durchgeführt wird und solche, die an Vergesslichkeit und Konzentrationsschwäche leiden. Folgende Bereiche werden in den Trainings angesprochen: Sprachliche Fähigkeiten, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, Lern- und Merkfähigkeit sowie Denken und Planen. Das Training kann in zwei Schwierigkeitsstufen je nach der kognitiven Leistungsfähigkeit der Teilnehmer durchgeführt werden. Neben dem intensiven Üben werden den Teilnehmern auch theoretische Inhalte sowie Gedächtnisstrategien vermittelt. Im Programm enthalten sind sind zudem Aktivierungsspiele.

Demenzielle Abbauprozesse werden durch viele Faktoren beeinflusst. Neben einigen anderen nicht-medikamentösen Ansätzen sind kog-nitives Training und kognitive Stimulation wichtige Möglichkeiten, um demenzielle Abbauprozesse zu verzögern, zu verlangsamen oder zu verhindern. Leider gibt es derzeit noch wenig qualitativ hochwertige Forschung, obwohl es vielversprechende Ansätze gibt. Hier sind noch große Anstrengungen zu unternehmen.

Joachim Koch

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0915

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1.
Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM (Eds.): Changing Brains. Applying Brain Plasticity to Advance and Recover Human Ability. Progress in Brain Research, Volume 207. Elsevier 2013.
2.
Nahum M, Lee H, Merzenich MM: Principles of Neuroplasticity-Based Rehabilitation. In: Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM. 2013: 141–71 CrossRef
3.
Fissler P, Küster O, Schlee W, Kolassa I-T: Novelty Interventions to Enhance Broad Cognitive Abilities and Prevent Dementia: Synergistic Approaches for the Facilitation of Positive Plastic Change. In: Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM. 2013: 403–34.
4.
Olazaran J, Reisberg B, Clare L et al.: Nonpharmacological therapies in Alzheimers disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord 2010, 30: 161–78 CrossRef MEDLINE
5.
Hindle J, Petrelli A, Clare L, Kalbe E: Non-pharmacological enhancement of cognitive function in Parkinson’s disease: a systemativ review. Movement Disorders 2013, 28: 1034–49 CrossRef MEDLINE
6.
Petrelli A, Kaesberg S, Barbe MT et al.: Cognitive training in Parkinson’s disease reduces cognitive decline in the long term. European Journal of Neurology 2014. Online-Publikation. Doi:10.1111/ene.12621 CrossRef
7.
Baller G, Kalbe E, Kaesberg S, Kessler J: NEUROvitalis. Neuropsychologisches Gruppentraining. Prolog Verlag 2010. PubMed Central
1.Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM (Eds.): Changing Brains. Applying Brain Plasticity to Advance and Recover Human Ability. Progress in Brain Research, Volume 207. Elsevier 2013.
2.Nahum M, Lee H, Merzenich MM: Principles of Neuroplasticity-Based Rehabilitation. In: Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM. 2013: 141–71 CrossRef
3.Fissler P, Küster O, Schlee W, Kolassa I-T: Novelty Interventions to Enhance Broad Cognitive Abilities and Prevent Dementia: Synergistic Approaches for the Facilitation of Positive Plastic Change. In: Merzenich MM, Nahum M, Van Vleet TM. 2013: 403–34.
4.Olazaran J, Reisberg B, Clare L et al.: Nonpharmacological therapies in Alzheimers disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord 2010, 30: 161–78 CrossRef MEDLINE
5.Hindle J, Petrelli A, Clare L, Kalbe E: Non-pharmacological enhancement of cognitive function in Parkinson’s disease: a systemativ review. Movement Disorders 2013, 28: 1034–49 CrossRef MEDLINE
6.Petrelli A, Kaesberg S, Barbe MT et al.: Cognitive training in Parkinson’s disease reduces cognitive decline in the long term. European Journal of Neurology 2014. Online-Publikation. Doi:10.1111/ene.12621 CrossRef
7.Baller G, Kalbe E, Kaesberg S, Kessler J: NEUROvitalis. Neuropsychologisches Gruppentraining. Prolog Verlag 2010. PubMed Central

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