ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2015Arzneimittelverordnung: Therapiehinweise können Regress begründen

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Arzneimittelverordnung: Therapiehinweise können Regress begründen

Berner, Barbara

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Religiös begründete Compliance-Probleme führen in der Regel nicht zu einem medizinisch begründbaren Einzelfall, aus dem sich krankenversicherungsrechtliche Leistungsansprüche ableiten lassen. Das hat das Sächsische Landessozialgericht entschieden. Im vorliegenden Fall ging es um die Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses. Der Kläger, ein niedergelassener Arzt, hatte einem aus Afghanistan stammenden Versicherten zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung das inhalierbare, kurzwirksame Humaninsulin Exubera verordnet, obwohl der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) das Medikament als unwirtschaftlich eingestuft hatte. Wegen des Verstoßes gegen den Therapiehinweis des G-BA hatte die Krankenkasse den Arzt in Regress genommen. Der Arzt hielt die Verordnung von Exubera dagegen für indikationsgerecht und aus ethischen Gründen notwendig. Dem Versicherten sei aus Glaubensgründen die Selbstverletzung des eigenen Körpers untersagt, und als solche habe er die intravenöse Gabe von Insulin empfunden.

Nach Auffassung des Gerichts dienen die Therapiehinweise des G-BA der Konkretisierung der sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Verpflichtung des Vertragsarztes, von medizinisch gleichwertigen Therapien die kostengünstigere zu wählen. Therapiehinweise stellten nicht nur eine Orientierungshilfe für die sachgerechte Arzneimittelauswahl dar. Sie unterschieden sich zwar durch ihren Regelungsansatz kategorial von Verordnungsausschlüssen. Von der sachlichen Wirkung her lasse sich aber keine scharfe Grenzlinie ziehen. Denn Therapiehinweise könnten, je nachdem wie konkret sie ausgestaltet seien, auf das Verordnungsverhalten von Vertragsärzten wie Verordnungsausschlüsse wirken.

Im vorliegenden Fall fehlten zudem die Voraussetzungen für einen medizinisch begründbaren Einzelfall, in dem der Arzt Exubera nach § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V ausnahmsweise hätte verordnen dürfen. Die vom Arzt vorgetragenen Ausnahmeindikationen – Angst des Patienten vor Injektionen, kulturell bedingtes ausgeprägtes Schmerzempfinden, sprachlich bedingte Compliance-Probleme – hätten nach Auffassung des Gerichts dokumentiert werden müssen, ebenso wie der bisherige Krankheits- und Behandlungsverlauf sowie Behandlungsalternativen. In den Aufzeichnungen des Arztes sei dagegen allein die Angst vor Schmerzen dokumentiert. Das reiche nicht aus und rechtfertige die Festsetzung eines Regresses.

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Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 10. Dezember 2014, Az.: L 8 KA 15/13 RAin Barbara Berner

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