ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2015Melanommortalität in Zeiten bundesweiten Hautkrebsscreenings
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Seit dem Jahr 2008 wird in Deutschland ein bundesweites Hautkrebsscreening angeboten. Von diesem Angebot hatte man sich aufgrund der Erfahrungen eines 2003/2004 in Schleswig-Holstein durchgeführten Pilotprojekts einen deutlichen Rückgang der Melanommortalität innerhalb weniger Jahre erhofft (1). Die Analyse aktueller Trends der Melanommortalität in Deutschland in der aktuellen Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts zeigt jedoch, dass ein solcher Rückgang bislang ausgeblieben ist. Im Gegenteil: Neben dem erwarteten deutlichen Anstieg der beobachteten Melanominzidenz wird sogar ein leichter Anstieg der Melanommortalität beobachtet (2). Die Autoren führen dies in erster Linie auf die geringere Intensität des aktuellen bundesweiten Screenings im Vergleich zum früheren Pilotprojekt in Schleswig-Holstein zurück. Für diese Interpretation führen die Autoren eine Reihe plausibler Argumente an.

Pilotprojekt – mehr als Screening

Bei näherer Betrachtung gibt es aber auch Anhaltspunkte dafür, dass der Effekt des Screenings in den Jahren 2003/2004 weniger ausgeprägt gewesen sein könnte als dies die zuvor berichteten Daten auf den ersten Blick vermuten ließen. So war zuvor für Schleswig-Holstein in der 10-Jahres-Spanne von 1998/1999 bis 2008/2009 ein Rückgang der altersstandardisierten Melanommortalität bei Männern um 47 % und bei Frauen um 49 % berichtet worden. Da jedoch nur 10 % der Männer und 27 % der Frauen das Screening-Angebot in 2003/2004 in Anspruch genommen hatten, erscheint es fraglich, inwieweit dieser starke Rückgang auf das Screening selbst zurückzuführen war.

Eine solch starke Wirkung des Screenings erscheint selbst dann fraglich, wenn man mögliche Selektionseffekte – wie etwa die überproportionale Teilnahme der Personen mit dem höchsten Risiko – berücksichtigt. Begleiteffekte des mit sehr viel Öffentlichkeitsarbeit und umfangreicher Schulung durchgeführten Programms könnten einen zusätzlichen Beitrag geleistet haben. Beispiele für mögliche Begleiteffekte sind eine vermehrte Sensibilisierung für die Untersuchung auf Hautkrebs bei Patienten und Ärzten sowie eine vermehrte Entdeckung von Hautkrebs auch außerhalb der Screening-Untersuchungen. Auch Schulungseffekte vor Beginn und nach Ende des Screening-Angebots könnten eine Rolle gespielt haben. Allerdings stieg die Melanominzidenz – ein Indikator der Screening-Intensität – während des Pilotprojekts nur wenig stärker als später bundesweit nach Einführung des Hautkrebsscreenings.

Mögliche Rolle des Zufalls

Der sehr starke Rückgang der Melanommortalität während des Pilotprojekts könnte teilweise auch zufallsbedingt gewesen sein. Die Zahl der jährlichen Todesfälle infolge eines malignen Melanoms in Schleswig-Holstein variierte im Zeitraum von 1998 bis 2009 zwischen 21 und 52 bei Frauen und 23 und 57 bei Männern. Dabei gab es insbesondere bei Männern sehr starke Schwankungen von Jahr zu Jahr, die in den statistisch geglätteten Darstellungen der Melanommortalität (gleitende Durchschnittswerte über drei Jahre) in der aktuellen Arbeit nicht in vollem Umfang erkennbar sind. So hatte die frühere Analyse bei Männern den Trend zwischen den Jahren maximaler (2000) und minimaler (2009) Melanommortalität geschätzt, die im statistischen Sinne als „Ausreißer“ nach oben beziehungsweise unten im längerfristigen Verlauf erscheinen. Dennoch war der geschätzte jährliche Rückgang mit 7,5 % nur grenzwertig statistisch signifikant. Bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,5 % bis 14 % wären die Ergebnisse insbesondere auch mit einem Rückgang von nur 0,5 % pro Jahr beziehungsweise circa 5 % in zehn Jahren kompatibel. Bei Frauen war der Rückgang allerdings trotz der geringen Fallzahlen statistisch eindeutig.

Anstieg der Inzidenz um 30 Prozent

Bei der im Vergleich zu Schleswig-Holstein (circa 2,8 Millionen Einwohner) um einen Faktor von fast 30 größeren Gesamtbevölkerung Deutschlands (circa 82 Millionen Einwohner), auf die sich die aktuelle Analyse bezieht, spielen Zufallsschwankungen natürlich eine sehr viel geringere Rolle. Anhand der jetzt vorliegenden Daten stellt sich die Frage, ob das aktuelle Hautkrebsscreening überhaupt einen relevanten Nutzen erzielt. Diese Frage ist nicht zuletzt vor dem Hintergrund jährlicher unmittelbar Screening-bedingter Kosten von mehr als 130 Mio. € (3) sowie der um circa 30 % höheren Melanominzidenzraten nach Einführung des Screenings vordringlich. Denn diese höheren Inzidenzraten gehen natürlich auch mit der entsprechend größeren Zahl der mit einer Melanomdiagnose konfrontierten Patienten und einer entsprechend größeren Zahl von Behandlungen einher.

Notwendigkeit wissenschaftlicher Evaluation

Leider ist diese Frage, ob das aktuelle Hautkrebsscreening überhaupt einen relevanten Nutzen erzielt, weder mit den jetzt vorliegenden Mortalitätsdaten noch mit deren Fortschreibung in den nächsten Jahren zuverlässig zu beantworten. Neben der noch begrenzten Laufzeit des Programms und den Unsicherheiten bezüglich der zeitlichen Latenz der zu erwartenden Effekte ist dafür in erster Linie das Fehlen der Voraussetzungen für eine systematische, unabhängige wissenschaftliche Begleitevaluation zu nennen. Dieser Missstand wird von den Autoren (2) zu Recht angemahnt.

Die Schaffung der organisatorischen, rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen für eine unabhängige wissenschaftliche Begleitevaluation wird im Nationalen Krebsplan (4) sowie von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften, wie zum Beispiel der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie und der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (5), seit langem zu Recht einhellig gefordert. Sie ist mehr als überfällig. Entsprechend dem Vorbild anderer Länder sollten einschlägige Voraussetzungen für eine unabhängige wissenschaftliche Evaluation endlich auch in Deutschland genereller Standard bei der Einführung neuer Screening-Programme werden. 

Programm ist kritisch zu hinterfragen

Unabhängig davon ist die Fortsetzung des Hautkrebsscreenings in Deutschland in der derzeitigen Form angesichts der jetzt vorgelegten Daten zumindest kritisch zu hinterfragen. Dabei ist in der Diskussion darauf zu achten, dass es nicht zu einer Pauschalisierung des Urteils zur Effektivität verschiedener Screening-Angebote kommt. Hochwirksame Krebsvorsorgeprogramme, wie zum Beispiel für Gebärmutterhalskrebs (6) oder Darmkrebs (79) sollten hierdurch nicht infrage gestellt werden.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hermann Brenner
Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 581
69120 Heidelberg
h.brenner@dkfz.de

Zitierweise
Brenner H: Mortality from malignant melanoma in an era of nationwide skin cancer screening. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 627–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0627

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Katalinic A, Waldmann A, Weinstock MA, et al.: Does skin cancer screening save lives? An observational study comparing trends in melanoma mortality in regions with and without screening. Cancer 2012; 118: 5395–402 CrossRef MEDLINE
2.
Katalinic A, Eisemann N, Waldmann A: Skin cancer screening in Germany—documenting melanoma incidence and mortality from 2008 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 629–3. VOLLTEXT
3.
Veit C, Lüken F, Melsheimer O: Evaluation der Screeninguntersuchungen auf Hautkrebs gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des gemeinsamen Bundes­aus­schusses – Abschlussbericht 2009–2010. BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit GmbH 2015.
4.
Bundesministerium für Gesundheit: Nationaler Krebsplan. Handlungsfeld 1. Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung. Ziel 3: Evaluation Krebsfrüherkennung. www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/N/Nationaler_Krebsplan/Ziel_3_Evaluation_der_Krebsfrueherkennung.pdf (last accessed on 12 July 2015).
5.
Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie und Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie: Einführung Hautkrebsscreening. Brief an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt vom 20.4.2008. http://dgepi.de/fileadmin/pdf/stellungnahmen/Hautkrebs-Screening_Schreiben_der_gmds_DGEpi_20–04–2008.pdf (last accessed on 12 July 2015).
6.
Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R: Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2013; 2: 35 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L, Knebel P, Stock C, Hoffmeister M: Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening surveillance or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology 2014; 146: 709–17 CrossRef MEDLINE
8.
Brenner H, Stock C, Hoffmeister M: Effect of screening
sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2014; 348: g2467 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M: Prevention, early detection, and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717–23 CrossRef MEDLINE
Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung und Abteilung Präventive Onkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg: Prof. Dr. med. Brenner
1.Katalinic A, Waldmann A, Weinstock MA, et al.: Does skin cancer screening save lives? An observational study comparing trends in melanoma mortality in regions with and without screening. Cancer 2012; 118: 5395–402 CrossRef MEDLINE
2.Katalinic A, Eisemann N, Waldmann A: Skin cancer screening in Germany—documenting melanoma incidence and mortality from 2008 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 629–3. VOLLTEXT
3.Veit C, Lüken F, Melsheimer O: Evaluation der Screeninguntersuchungen auf Hautkrebs gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des gemeinsamen Bundes­aus­schusses – Abschlussbericht 2009–2010. BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit GmbH 2015.
4.Bundesministerium für Gesundheit: Nationaler Krebsplan. Handlungsfeld 1. Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung. Ziel 3: Evaluation Krebsfrüherkennung. www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/N/Nationaler_Krebsplan/Ziel_3_Evaluation_der_Krebsfrueherkennung.pdf (last accessed on 12 July 2015).
5.Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie und Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie: Einführung Hautkrebsscreening. Brief an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt vom 20.4.2008. http://dgepi.de/fileadmin/pdf/stellungnahmen/Hautkrebs-Screening_Schreiben_der_gmds_DGEpi_20–04–2008.pdf (last accessed on 12 July 2015).
6.Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R: Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2013; 2: 35 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L, Knebel P, Stock C, Hoffmeister M: Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening surveillance or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology 2014; 146: 709–17 CrossRef MEDLINE
8.Brenner H, Stock C, Hoffmeister M: Effect of screening
sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2014; 348: g2467 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M: Prevention, early detection, and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717–23 CrossRef MEDLINE

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Avatar #539999
klausenwächter
am Dienstag, 13. Oktober 2015, 21:45

Treffer

Versenkt!
Avatar #539999
klausenwächter
am Dienstag, 13. Oktober 2015, 21:43

Fehlendes Controlling

Für die Abschätzung der Effektivität eines diagnostischen Verfahrens benötigt man nicht die retrospektive Untersuchung der Population eines Bundeslandes.

P. Stathopoulos berichtet in Oral Maxillofac Surg. 2015 Jun 7. [Epub ahead of print]: "Of the 147 lesions provisionally diagnosed as basal cell carcinomas, 133 lesions were histologically confirmed to be basal cell carcinomas (BCC) (PPV 90.4 %). Of the 63 lesions provisionally thought to be squamous cell carcinomas, 47 lesions were histologically confirmed as squamous cell carcinomas (SCC) (PPV 74.6 %). The difference between the PPVs for the two types of malignancy in our study was not significant (p = 0.39). Statistics between our results for BCC and SCC and those reported from two other cancer institutes revealed no significant difference (p = 0.58 and 0.07)."

Mit Stichproben und dem Vergleich von Clustern läßt sich ein Vorsorgevorhaben überwachen und steuern. - Ist ja wohl übel: Da werden 1/3 mehr Tumoren aufgeschrieben und die Sterberate bleibt gleich. Mehr Tumoren und gleiche Sterberate könnte man ja doch als Verbesserung auffassen. Wenn also noch mehr Tumoren aufgeschrieben werden, dann sinkt doch irgendwann die Sterberate, oder nicht? Weitermachen also, aber mehr aufschreiben.
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