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Rauchen tötet – die aktuellen Daten könnten kaum alarmierender sein: Im Jahr 2011 starben in Deutschland 44 000 Männer und Frauen an den Folgen von Lungenkrebs. Die relative Überlebensrate fünf Jahre nach der Erstdiagnose eines Bronchialkarzinoms lag für Männer bei nur 16 % und für Frauen bei lediglich 21 %. Lungenkrebs ist in Deutschland die häufigste Krebstodesursache bei Männern und die zweithäufigste bei Frauen (1).

Internationale Studienlage

Die hohe Sterblichkeit hängt unter anderem damit zusammen, dass die Erkrankung meist in einem zu späten Stadium erkannt wird. Im Jahre 2011 wurden die Resultate des US-amerikanischen, randomisierten National Lung Screening Trial (NLST) publiziert. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten erstmals, dass eine jährlich durchgeführte Low-Dose-Computertomographie als Früherkennungsmaßnahme bei sehr starken Rauchern im Vergleich zu einer konventionellen Röntgen-Thorax-Aufnahme eine Senkung der Sterblichkeit infolge Lungenkrebs bewirkte (2). Andere, kleinere Studien hatten diesen Effekt nicht in dieser Deutlichkeit erkennen lassen (3).

Weitere Studien, vor allem in Europa, laufen derzeit noch (4). Ihre Resultate sind frühestens in zwei bis drei Jahren zu erwarten.

Hochrechnung für Deutschland

Eine Diskussion ist entbrannt, ob die Daten des großen NLST mit über 55 000 Teilnehmern ausreichen, um jetzt schon ein bevölkerungsweites Screening auf Lungenkrebs zu befürworten oder gar zu fordern (5, 6). Mit ihrer in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes publizierten Hochrechnung versuchen Stang et al. (7) auf der Grundlage der verfügbaren NLST-Daten abzuschätzen, welche Effekte durch das Screening in Deutschland zu erwarten wären. Dabei ist positiv anzumerken, dass sowohl die Nutzeffekte („benefits“) als auch die in der NLST beobachteten unerwünschten Auswirkungen und Komplikationen („harms“) eingehend betrachtet und präsentiert werden. Darüber hinaus spiegeln Sensitivitätsanalysen einen Bereich von Effektivitätswerten wider, mit denen unter Vorgabe verschiedener Randbedingungen auf der Basis der Daten der US-amerikanischen Untersuchung zu rechnen ist.

Einschränkungen

Generell gehen Stang et al. (7) davon aus, dass die externe Validität des NLST es erlaubt, die Resultate auf die Situation in Deutschland zu übertragen. Dabei sollten allerdings einige wichtige Einschränkungen bedacht werden. Die Definition der „Risikopatienten“ (Auswahlkriterium: Rauch-Dosis mindestens 30 Packungsjahre und gegebenenfalls weniger als 15 Jahre Rauchstopp) ist bei Implementierung in einer bevölkerungsweiten Screeningmaßnahme nicht wirklich verifizierbar: Die Unschärfe und bewusste Aufweichung dieser Kriterien (sogenannter „eligibility creep“) kann dazu führen, dass viele Personen mit einem geringeren Risiko gescreent werden (5). Der Nutzen durch das Screening würde für diese Menschen deutlich geringer ausfallen, die Komplikationsraten könnten dagegen weitgehend unverändert bleiben und die Risiko-Nutzen-Balance verschieben.

Weiterhin müsste sichergestellt sein, dass bei der Durchführung des Screenings allgemein konsentierte Verfahren eingesetzt werden. So ist zum Beispiel die Frage ungeklärt, ob eher der Durchmesser (wie in NLST) oder besser das Volumen (wie in den europäischen Studien [4]) herangezogen werden soll, um die häufig heterogen geformten Knoten zu beurteilen.

Stang et al. weisen zu Recht auf die sehr geringe post-operative Letalität in der NLST hin. Abklärungsdiagnostik und Therapie im deutschen Versorgungssystem müssten bei einem Lungenkrebsscreening das sehr hohe Niveau der NLST flächendeckend sicherstellen, damit die Hochrechnungen realistische Erwartungswerte ergeben. Hinzu kommen andere Aspekte, die bisher noch unzureichend geklärt sind. So ist noch offen, in welchen Intervallen ein solches Screening angeboten werden sollte, um den besten Nutzen im Verhältnis zu der mit jeder Computertomographie (CT) steigenden Strahlenbelastung zu erzielen. Es ist durchaus vorstellbar, dass eine andere, mit einer geringeren kumulativen Strahlenbelastung verbundene Frequenz als die jährliche Untersuchung ausreichend ist.

Den genannten Einschränkungen gegenüber könnten die Resultate eines Screenings mit Low-Dose-Computertomographie in Deutschland aber teilweise sogar günstiger ausfallen: Die von 2002 bis 2007 durchgeführte NLST setzte noch nicht die moderne Mehrschicht-CT (MSCT) ein, bei der die Strahlenbelastung geringer und – bei gleichzeitig kleiner Zahl von Intervallkarzinomen – die Detektionsraten günstig sowie die Abklärungsraten niedrig zu sein scheinen (8).

Weitgehende Unsicherheit besteht – wie auch bei anderen Verfahren der Krebsfrüherkennung (9) – noch hinsichtlich des Anteils von überdiagnostizierten Bronchialkarzinomen („indolent cancers“). Dies sind Karzinome, die zu Lebzeiten des Screeningteilnehmers nicht zu einer klinischen Erkrankung geführt hätten, die nun aber entdeckt und behandelt werden – mit allen möglichen Komplikationen. Da eine Überdiagnose und Übertherapie nie direkt beobachtet werden können und ihre Größenordnung sich häufig erst nach der Analyse von lang dauernden randomisierten klinischen Untersuchungen oder Prospektivstudien abschätzen lässt, ist die Berücksichtigung dieses Problems bei Stang et al. zwar einerseits sehr zu loben, andererseits kann angesichts des angeführten Ausmaßes der Überdiagnose (nach den Berechnungen von Patz et al. [10]) bestenfalls von einer ersten Schätzung ausgegangen werden.

Kostenfaktor

Schließlich stellt sich bei jeder Screeningmaßnahme auch die Frage nach dem Verhältnis von Aufwand und Nutzen, das heißt nach der Kosteneffektivität. Wie die Autoren betonen, sind Berechnungen dazu aus anderen Gesundheitssystemen in der Regel nur schwer übertragbar, da die Risikopopulation und ihr Ausgangsrisiko, die Kosten im Gesundheitswesen und auch die Wirksamkeit des Screenings in Deutschland spezifisch analysiert werden müssten. Gegenwärtig verfügbare Berechnungen aus den USA und Kanada werden deshalb nur grobe Orientierungswerte liefern können.

Europäische Studien abwarten

Die NLST ist die bisher mit Abstand größte Untersuchung zur Wirksamkeit eines Lungenkrebsscreenings, die mit hoher Qualität eine Senkung des Sterberisikos in einer Hochrisikogruppe nachgewiesen hat. Dennoch haben sich die European Lung Cancer CT Screening Trial (EUCT) Investigators aufgrund der noch offenen Fragen und vieler Unklarheiten dazu entschlossen, ein flächendeckendes Screening – auch in einer Risikopopulation – aktuell nicht zu empfehlen und die Daten der laufenden Studien in Europa abzuwarten (4). Bei der Einordnung der Hochrechnungen von Stang et al. sollte all dies angemessen berücksichtigt werden.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Werner Hense
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1 Gebäude D 3
48149 Münster
hense@uni-muenster.de

Zitierweise
Hense HW: Screening for lung cancer: balancing hope with doubt about applicability. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 635–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0635

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Robert-Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten.
www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Lungenkrebs/lungenkrebs_node.html (last accessed on 2 August 2015).
2.
Aberle DR, Adams AM, Berg CD et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409 CrossRef MEDLINE
3.
Manser R, Lethaby A, Irving LB, et al.: Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD001991 CrossRef
4.
Heuvelmans MA, Vliegenthart R, Oudkerk M: Contributions of the European trials (European randomized screening group) in computed tomography lung cancer screening. J Thorac Imaging 2015; 30: 101–7 CrossRef MEDLINE
5.
Woolf SH, Harris RP, Campos-Outcalt D: Low-dose computed tomography screening for lung cancer: how strong is the evidence?
JAMA Intern Med 2014; 174: 2019–22 CrossRef MEDLINE
6.
Field JK: Perspective: The screening imperative. Nature 2014; 513: 7 CrossRef MEDLINE
7.
Stang A, Schuler M, Kowall B, Darwiche K, Kühl H, Jöckel KH: Lung cancer screening using low dose CT scanning in Germany—extrapolation from baseline data from the National Lung Screening Trial. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 637–44 VOLLTEXT
8.
Becker N, Motsch E, Gross ML, et al.: Randomized study on early detection of lung cancer with MSCT in Germany: results of the first 3 years of follow-up after randomization. J Thorac Oncol 2015; 10: 890–6 CrossRef MEDLINE
9.
Etzioni R, Gulati R, Mallinger L, Mandelblatt J: Influence of study features and methods on overdiagnosis estimates in breast and prostate cancer screening. Ann Intern Med 2013; 158: 831–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Patz EF, Jr., Pinsky P, Gatsonis C, et al.: Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014; 174: 269–74 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
Institut für
Epidemiologie und
Sozialmedizin,
Westfälische Wilhelms-Universität Münster:
Prof. Dr. med. Hense
1.Robert-Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten.
www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Lungenkrebs/lungenkrebs_node.html (last accessed on 2 August 2015).
2.Aberle DR, Adams AM, Berg CD et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409 CrossRef MEDLINE
3.Manser R, Lethaby A, Irving LB, et al.: Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD001991 CrossRef
4.Heuvelmans MA, Vliegenthart R, Oudkerk M: Contributions of the European trials (European randomized screening group) in computed tomography lung cancer screening. J Thorac Imaging 2015; 30: 101–7 CrossRef MEDLINE
5. Woolf SH, Harris RP, Campos-Outcalt D: Low-dose computed tomography screening for lung cancer: how strong is the evidence?
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6.Field JK: Perspective: The screening imperative. Nature 2014; 513: 7 CrossRef MEDLINE
7.Stang A, Schuler M, Kowall B, Darwiche K, Kühl H, Jöckel KH: Lung cancer screening using low dose CT scanning in Germany—extrapolation from baseline data from the National Lung Screening Trial. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 637–44 VOLLTEXT
8.Becker N, Motsch E, Gross ML, et al.: Randomized study on early detection of lung cancer with MSCT in Germany: results of the first 3 years of follow-up after randomization. J Thorac Oncol 2015; 10: 890–6 CrossRef MEDLINE
9.Etzioni R, Gulati R, Mallinger L, Mandelblatt J: Influence of study features and methods on overdiagnosis estimates in breast and prostate cancer screening. Ann Intern Med 2013; 158: 831–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Patz EF, Jr., Pinsky P, Gatsonis C, et al.: Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014; 174: 269–74 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central

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